營養(yǎng)不良

過度依賴蛋白粉，忽視營養(yǎng)均衡。蛋白質(zhì)雖對細(xì)胞與組織康復(fù)意義重大，然而人體維持健康狀態(tài)需要依賴多種營養(yǎng)素。如碳水化合物是人體基礎(chǔ)代謝與日?；顒拥闹饕芰縼碓?，一旦攝入不足會使機體挪用蛋白質(zhì)供能，導(dǎo)致蛋白質(zhì)修復(fù)作用受限；另外脂肪助力脂溶性維生素吸收與維持機體穩(wěn)態(tài)，維生素與礦物質(zhì)廣泛參與機體各種生理調(diào)節(jié)，如維生素C調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)創(chuàng)口愈合，鈣保障骨骼健康。如果僅依賴蛋白粉而忽視營養(yǎng)均衡，康復(fù)之路必然坎坷。天然食物營養(yǎng)多元，蔬菜、水果、全谷物中富含的膳食纖維可預(yù)防便秘等腸道問題，各種植物化學(xué)物質(zhì)可在一定程度上抗氧化與調(diào)節(jié)機體生理功能。食物多樣性帶來的全面均衡營養(yǎng)，是單一蛋白粉遠(yuǎn)不能及的。

人們常說，“千金難買老來瘦”。殊不知，“瘦”和“健康”之間并不能劃等號，過度的消瘦也可能是因為存在健康問題，如肌少癥就是引起過度消瘦的一種原因。什么是肌少癥？肌少癥，也叫肌肉減少癥，是一種隨年齡增長而發(fā)生的骨骼肌質(zhì)量下降，伴有肌肉力量減少和/或肌肉功能下降的綜合征。肌少癥沒有特異的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為虛弱、易跌倒、行走困難、步態(tài)緩慢、四肢纖細(xì)和無力等。2016年，肌少癥被正式納入國際疾病分類（ICD-10）疾病編碼中，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)界已將其視為獨立的疾病。值得注意的是，過去肌少癥被認(rèn)為是年長者才會出現(xiàn)的癥狀，但在近年來卻有著年輕化的趨勢。長時間久坐、缺少運動、不當(dāng)減肥和營養(yǎng)不均衡都是肌少癥年輕化的誘因。另外，肌少癥也可繼發(fā)于全身性疾病，特別是可能引發(fā)炎癥過程的疾病，如惡性腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)分泌代謝疾病等。肌少癥的危害有人認(rèn)為，肌少癥對健康的影響不就是肌肉減少、人沒有力氣嗎？沒什么大礙的，但事實絕非如此。肌少癥所引起的肌肉力量減弱可以降低患者行走、坐起、爬樓等日?；顒拥哪芰?，使得跌倒風(fēng)險增加；還可以導(dǎo)致和加劇骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等疾病的發(fā)生和發(fā)展，成為高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病的重要誘因；另外，肌少癥還可以增加臨床不良事件，如住院時間的延長、再住院率及死亡率的升高；同時，肌少癥還是老年人群致殘致死的重要原因之一。自測肌少癥的兩個小方法方法一：指環(huán)試驗用自己雙手的食指和拇指環(huán)繞圍住非優(yōu)勢的小腿最粗的部位，如果測量到的小腿剛好合適或小于“指環(huán)”，患肌少癥的風(fēng)險就會增加。方法二：SARC-F量表關(guān)于運動能力的五個小問題?？偡帧?分時，表示具有肌少癥的風(fēng)險，建議到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。肌少癥的診斷，還是要醫(yī)生來進(jìn)行！在臨床上，為了盡早發(fā)現(xiàn)和積極防治肌少癥，經(jīng)常采用發(fā)現(xiàn)-評估-確認(rèn)-嚴(yán)重程度（F-A-C-S）的流程，綜合肌力、肌量以及軀體功能三方面進(jìn)行評估。肌力評估常用握力；肌量的評估工具包括雙能X線（DXA）、生物電阻抗（BIA）、CT；軀體功能的評估通常采用6米步速、5次起坐時間或者簡易體能測量表（SPBB）。確診肌少癥，不要輕視！如果被醫(yī)生確診為肌少癥，為減緩肌肉流失，需要積極治療與肌少癥發(fā)生密切相關(guān)的慢性基礎(chǔ)疾病，保證每天攝入足夠的熱量和營養(yǎng)素，同時堅持運動。具體應(yīng)對措施有以下六條：應(yīng)對1：在均衡膳食的基礎(chǔ)上，給予充足的蛋白質(zhì)供給。對于腎功能正常的非肌少癥老年人，蛋白質(zhì)的推薦攝入量應(yīng)維持在1.0～1.2g/（kg·d）。而對于明確診斷的肌少癥患者，建議每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.2～1.5g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好能達(dá)到50%，并均衡分配到一日三餐中。奶類、蛋類、瘦肉、禽類、魚蝦及大豆制品都屬于優(yōu)質(zhì)蛋白。應(yīng)對2：增加富含n-3多不飽和脂肪酸的深海魚油、海產(chǎn)品等食物的攝入，但注意同時控制總脂肪的攝入量。應(yīng)對3：適當(dāng)補充富含維生素D的食物，如魚肝油、肝臟、蛋黃等。多曬太陽也可以提高體內(nèi)維生素D的水平。應(yīng)對4：增加深色含有較豐富的抗氧化營養(yǎng)素蔬菜、水果的攝入，如菠菜、番茄、藍(lán)莓等。應(yīng)對5：存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的肌少癥老年人還需要在自由進(jìn)食的同時，在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行口服營養(yǎng)補充(ONS)。應(yīng)對6：運動是獲得和保持肌肉量和肌力最有效的方法之一。缺乏運動、久坐不動的生活方式是肌肉的天然殺手。因此要增加抗阻力運動為基礎(chǔ)的運動，如太極拳、啞鈴、坐位抬腿、靜力靠墻蹲、拉彈力帶等。如果在運動的同時補充必需氨基酸或優(yōu)質(zhì)蛋白，效果會更好。需要注意的是，老年人往往合并多種慢性疾病，因此需要在基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定后才能進(jìn)行運動。即使由于疾病而不能達(dá)到每周的運動量，那也沒關(guān)系，盡己所能在身體條件允許的范圍內(nèi)適量運動即可。總之，肌少癥的治療可以概況為一句話：營養(yǎng)干預(yù)是基礎(chǔ)，積極運動是關(guān)鍵！

老年人營養(yǎng)不良的評估和管理診斷：美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會曾在共識指出營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)診斷：具備以下6個特征中的2個或以上：1能量攝入不足，2體重減輕，3肌肉量減少，4皮下脂肪減少，5可能掩蓋體重減輕的局部或全身積液，6握力測量顯示功能狀態(tài)下降。體重減輕原因：對于老年人，比起無體重減輕或?qū)MI維持在25-30，體重減輕會使BMI低于30的老年人死亡風(fēng)險增加。然而，肥胖(BMI≥30)依舊會對老年人群的并發(fā)癥和死亡產(chǎn)生負(fù)面影響。對于有骨關(guān)節(jié)炎、活動耐力受損、糖尿病或冠心病的肥胖老年人.符合以下參數(shù)的體重減輕被視為有臨床意義：1個月減輕≥2%的基線體重;3個月體重減輕≥5%，或者6個月體重減輕≥10%.非自愿體重減輕可能由多種因素導(dǎo)致，包括：攝食不足;食欲降低(厭食);肌肉廢用或萎縮(肌少癥);疾病的炎癥反應(yīng)(惡病質(zhì)),或上述因素的組合。其他重要軀體性病因包括：內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)、新發(fā)糖尿病)；終末器官疾病(充血性心力衰竭、終末期腎病、慢性阻塞性肺疾病、肝衰竭)；胃腸道疾病(乳糜瀉、缺血性腸病、炎癥性腸病、胰腺功能不全、消化性潰瘍病、胃食管反流病)；感染(結(jié)核病)；風(fēng)濕性疾病(風(fēng)濕性多肌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病(帕金森病、慢性疼痛)；阿爾茨海默病(尤其是對于伴有行為和心理癥狀者)；酒精或其他物質(zhì)依賴；藥物副作用；另外，老年人的軀體疾病或牙科疾病可能影響進(jìn)食的能力。腦卒中引起的癱瘓、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎、手震顫和癡呆可能導(dǎo)致患者需要別人輔助日常進(jìn)食。治療：確定體重減輕的基礎(chǔ)病因后，如抑郁、軀體疾病或不能咀嚼食物，治療相應(yīng)疾病顯然很重要。熱量和蛋白質(zhì)需求?：老年人的熱量需求[估計能量需求可用下面的公式計算：●女性：354.1–[6.91×年齡(y)]+PAC×[9.36×體重(kg)+726×身高(m)]●男性：661.8–[9.53×年齡(y)]+PAC×[15.91×體重(kg)539.6×身高(m)]身體活動系數(shù)按如下方式確定：●久坐PAC=1.0●低水平活動PAC=1.12●活動PAC=1.27●大量活動PAC=1.45蛋白攝入量＞0.8g/(kg·d)有保存四肢骨骼肌量和握力的作用，且能降低功能性殘疾的風(fēng)險。食物攝入量不足?：如果患者的食物攝入量不足：●應(yīng)盡可能解除飲食限制。對于年齡較大且營養(yǎng)風(fēng)險高的糖尿病患者，定期監(jiān)測血糖和調(diào)整用藥優(yōu)于飲食控制甚至是“無糖”飲食處方?！裨谶m當(dāng)情況下，要確保患者可得到用餐或購物的協(xié)助?！翊_保膳食符合個人口味。建議提供符合患者種族或地區(qū)偏好的食品。●考慮補充患者飲食的方法。提高食物的營養(yǎng)密度。例如，通過添加奶粉、乳清蛋白(可在許多保健食品店里買到)、蛋清或豆腐來增加蛋白質(zhì)含量。在制備醬汁、新鮮或煮熟的蔬菜和谷物/面食時，通過添加橄欖油(或其他“優(yōu)質(zhì)脂肪”)來增加脂肪含量。如果體重沒有增加，可在兩餐之間提供日間零食?！衩咳战o予復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補充劑，直到明確攝入不足的原因?！窨紤]使用液體膳食補充劑。食欲刺激藥：可考慮使用食欲刺激劑(開胃藥)，但需結(jié)合患者器官功能及疾病狀態(tài)謹(jǐn)慎使用。多潘立酮、莫沙必利等需要參見藥品說明書選擇使用，醋酸甲地孕酮是一種孕激素類藥物，已證明該藥能使厭食或惡病質(zhì)的患者體重增加。已證實醋酸甲地孕酮能增加癌癥惡病質(zhì)患者的體重并改善其食欲。米氮平是一種抗抑郁藥，與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI)類抗抑郁藥相比，米氮平可使患者的體重增加更多，常用于治療老年人抑郁和體重減輕。食欲刺激素類似物(生長激素促分泌素)?—?食欲刺激素是一種內(nèi)源性生長激素促分泌素，已證實可刺激食欲和增加去脂體重。一項關(guān)于卡普瑞林的試驗也發(fā)現(xiàn)受試者的功能性能力增強，如踵趾步態(tài)行走距離和爬樓梯能力。食欲刺激素類似物的不良反應(yīng)包括高血糖、頭暈和惡心。老年人的微量營養(yǎng)素缺乏癥維生素B12缺乏癥?：老年人維生素B12缺乏癥的患病率為10%-20%，維生素B12缺乏癥患者通?？煽诜S生素B12治療，增加食物中維生素B12的攝入也可使其獲益。因為老年人中常見維生素B12吸收不良，且維生素B12缺乏對神經(jīng)系統(tǒng)可能有顯著影響，所以推薦51歲以上的人群服用含有維生素B12的補充劑，或食用維生素B12強化食品。提倡每日攝入10-15μg維生素B12維生素D缺乏癥?：由于缺乏日照、皮膚合成維生素D原的能力受損，以及隨著年齡增長腎臟的羥基化作用下降，許多老年人處于維生素D缺乏邊緣。維生素D不足與肌無力、功能障礙、抑郁，以及跌倒和骨折的風(fēng)險增加相關(guān)。對于高風(fēng)險老年人，推薦監(jiān)測血清25-OHD水平，使其達(dá)到≥30ng/mL的目標(biāo)。70歲及以下的成年人維生素D的RDA為600IU，71歲以后增加至800IU。鈣攝入不足?：鈣的營養(yǎng)狀況受年齡影響很大。60歲以后胃腸道對鈣的吸收效率顯著下降。70-90歲老年人對鈣的吸收比較年輕成人大約低1/3?？紤]到缺鈣對骨皮質(zhì)丟失的影響，51歲以上人群鈣的適宜參考攝入量已經(jīng)從800mg/d(1989年的RDA)上升至1200mg/d?？偨Y(jié)與推薦●非自愿體重減輕–老年人在1年中平常體重非自愿減輕超過5%-10%是一個重要的臨床體征，提示死亡風(fēng)險增加。因此應(yīng)關(guān)注體重減輕，并尋找原因?！穹亲栽阁w重減輕的原因–非自愿體重減輕通常與以下4種情況的一種或多種相關(guān)：膳食攝入不足、食欲減退(厭食)、肌肉萎縮(肌少癥)或疾病的炎癥反應(yīng)(惡病質(zhì))。?膳食攝入不足可能與社會、心理、醫(yī)療以及生理方面的問題有關(guān)。一些研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是最常見的相關(guān)疾病，而癌癥則是第二常見原因。?促炎癥細(xì)胞因子在老年人中常見，在惡病質(zhì)患者中格外升高。肌少癥常與睪酮和雌激素的減少以及胰島素抵抗的增加相關(guān)?！裨u估–體重減輕的評估內(nèi)容應(yīng)該包括連續(xù)的體重測量、膳食或食欲評估、病史、體格檢查、篩查性實驗室檢查[全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)、生化指標(biāo)、甲狀腺檢測]。應(yīng)根據(jù)初始評估結(jié)果進(jìn)一步檢查，對早飽患者可行上消化道內(nèi)鏡檢查，對不明原因持續(xù)體重減輕的患者可行胸/腹/盆腔CT?！裰委煥C治療應(yīng)該針對基礎(chǔ)病因(即治療抑郁)，并進(jìn)行飲食調(diào)整。應(yīng)解除營養(yǎng)限制；糖尿病患者可較好適應(yīng)普食和恰當(dāng)監(jiān)測。應(yīng)提供高熱量的食物。對于調(diào)整配餐及飲食后仍不能恢復(fù)體重的患者，我們建議提供口服營養(yǎng)補充劑。●營養(yǎng)過剩-對于70歲以上的老年人，BMI較高(25.0-29.9)對死亡風(fēng)險并沒有顯著影響。對于超重的老年人，減重建議應(yīng)因人而異，要評估體重過多對其生存質(zhì)量的影響，并且應(yīng)該考慮是否需要規(guī)律鍛煉?！裎⒘繝I養(yǎng)素缺乏?維生素B12缺乏–美國60歲以上的老年人中約有15%存在維生素B12缺乏，大多與食物-蛋白質(zhì)-維生素B12復(fù)合物吸收不良有關(guān)。每日口服維生素B12補充劑1000μg，通常能夠糾正老年人的維生素B12缺乏癥。推薦50歲以上人群通過營養(yǎng)補充劑或強化食品每日攝入10-15μg維生素B12。?維生素D和鈣缺乏–維生素D缺乏在老年人中也很常見。應(yīng)該使用維生素D補充劑或強化食品為老年人提供600-800IU/d的維生素D。此外，每日應(yīng)提供1200mg/d元素鈣。?

甲營養(yǎng)不良分為先天性和獲得性兩種，前者為常染色體顯性遺傳，獲得性病因不明，可能與多種因素造成的甲損害有關(guān)。扁平苔蘚、銀屑病、斑禿、真菌感染等可引起本病。臨床表現(xiàn)為甲板渾濁、變黃，失去光澤；甲板變薄，出現(xiàn)縱嵴，表面粗糙；甲變脆，易碎裂，甲游離緣易發(fā)生甲分離?！凹谞I養(yǎng)不良”治療效果不錯的，但確實需要時間。醫(yī)生既要學(xué)治病，也要學(xué)習(xí)如何安慰患者及家屬????

門診時遇到患者指甲顏色變暗，失去光澤指甲蓋上出現(xiàn)坑坑洼洼的溝壑，特別容易破裂，像是得了灰指甲，真菌檢查無異常。這屬于甲營養(yǎng)不良，甲床營養(yǎng)不良患者飲食上要注意葷素搭配，營養(yǎng)均衡，不可過分偏愛某種食物。除了及時對癥治療外，還可以適當(dāng)?shù)难a充維生素a和維生素b，在氣候寒冷的季節(jié)及空氣濕度低的情況下，會使脆甲床癥狀加重，可以擦油膏來保護(hù)指甲。