尿道炎

預(yù)防方面規(guī)律的性生活，如果性伴侶有泌尿系統(tǒng)疾病，可以在性生活的過程中使用避孕套進(jìn)行隔離，做好防護(hù)措施來預(yù)防急性尿道炎。日常生活中需要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間熬夜，平時(shí)可以適當(dāng)?shù)綉敉膺M(jìn)行體育活動(dòng)，提高身體的抗病能力，能更好的預(yù)防急性尿道炎。同時(shí)，平時(shí)多注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，可以每天晚上對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行清洗，并勤更換內(nèi)衣內(nèi)褲，清洗過的內(nèi)褲定期進(jìn)行暴曬消毒或者用開水煮沸消毒，也能起到預(yù)防急性尿道炎的效果。治療方面急性尿道炎的患者應(yīng)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤更換和清洗內(nèi)褲，同時(shí)適當(dāng)增加飲水量，有助于促進(jìn)排尿，飲食方面應(yīng)以清淡飲食為主，多吃新鮮的水果和蔬菜。如果是淋菌性尿道炎的患者，在藥物治療方面主要是以抗菌藥物治療為主，患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下給予注射用頭孢曲松鈉、注射用鹽酸大觀霉素等；而非淋菌性尿道炎的患者可口服諾氟沙星片、左氧氟沙星片等藥物來治療。如果急性尿道炎患者繼發(fā)尿道狹窄，通常要定期擴(kuò)張尿道，必要時(shí)行尿道口狹窄切開手術(shù)來治療。對(duì)于廣泛性尿道狹窄的患者，可通過尿道膀胱鏡做尿道狹窄內(nèi)切術(shù)來治療。

作者注：中日兩國(guó)，雖然一衣帶水，但是國(guó)情與流行病學(xué)特點(diǎn)不一定完全相同（如陰道毛滴蟲引起的男性非淋菌性尿道炎中國(guó)大陸報(bào)道少），下文僅供參考：《性感染癥の治療におけるU(xiǎn)ptodate―わが國(guó)における尿道炎に対するceftriaxone1g単回投與azithromycin2g単回投與の意義と歐米ガイドラインとの比較》（《頭孢曲松在日本治療尿道炎1g單劑量和阿奇霉素2g單劑量的意義及與西方指南的比較》）作者：安田満(岐阜大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬病院),重村克巳(神戸大學(xué)醫(yī)學(xué)部泌尿外科),等.（2019/7/23）耐藥性也是性傳播疾病領(lǐng)域的一個(gè)嚴(yán)重問題。尤其是引起尿道炎的細(xì)菌嚴(yán)重。因此，我們研究了頭孢曲松（CTRX）和阿奇霉素作為抗尿道炎細(xì)菌的抗菌藥物的定位，并比較了日本和西方的治療指南。在日本，幾乎沒有分離出對(duì)頭孢曲松鈉低敏感的細(xì)菌，即使在預(yù)測(cè)臨床療效的治療時(shí)間，單劑量頭孢曲松鈉1g也被認(rèn)為對(duì)治療淋球菌性尿道炎有效。也有報(bào)道說，相同的給藥方法在臨床實(shí)踐中是有效的。然而，雖然沒有關(guān)于抗頭孢曲松鈉菌株的報(bào)道，但到處都發(fā)現(xiàn)了MIC（最低抑制濃度）為0.5mg/L的菌株。至于阿奇霉素（AZM），抗AZM菌株的數(shù)量在增加，而有效率實(shí)際上在下降。此外，世界范圍內(nèi)已有AZM高耐藥株報(bào)道，不推薦單劑AZM緩釋制劑作為淋球菌性尿道炎的初始治療。在非淋菌性尿道炎中，衣原體不是問題，因?yàn)闆]有出現(xiàn)抗AZM細(xì)菌(指沙眼衣原體)，但已指出對(duì)生殖支原體的有效率降低。還有報(bào)道稱，日本70%的菌株存在與大環(huán)內(nèi)酯類耐藥相關(guān)的23SrRNA基因突變。因此AZM首選藥物的位置仍然值得懷疑。比較日本和西方的指南，關(guān)于非淋菌性尿道炎幾乎沒有區(qū)別。然而，對(duì)于淋球菌性尿道炎，日本采用單劑量大劑量CTRX，而歐洲和美國(guó)采用低劑量CTRX+AZM的雙重治療。低劑量的CTRX可能在藥代動(dòng)力學(xué)上無效，并且可能選擇耐藥菌。另外，CTRX+AZM雙聯(lián)療法沒有協(xié)同作用，單用有效是必不可少的，但現(xiàn)在AZM耐藥菌已經(jīng)越來越多，值得懷疑。相反，如果像日本一樣單獨(dú)使用高劑量CTRX，則可能不需要同時(shí)使用。從這個(gè)意義上說，日本的CTRX治療淋球菌性尿道炎的劑量是世界上最高的。Keywords:尿道炎、頭孢曲松、阿奇霉素、抗菌素耐藥性、指南。當(dāng)今傳染病領(lǐng)域最大的問題是是AMR(抗菌素耐藥性)?？咕啬退幮砸彩切詡鞑ゼ膊☆I(lǐng)域的一個(gè)嚴(yán)重問題。這對(duì)于引起尿道炎的細(xì)菌尤其嚴(yán)重，我們已經(jīng)失去了有效的抗菌劑。因此，我們研究了CRTX和AZM作為抗尿道炎細(xì)菌的抗菌劑的地位，并將日本的治療指南與歐洲和美國(guó)的治療指南進(jìn)行了比較。一、引起尿道炎的細(xì)菌的AMR（細(xì)菌耐藥性，AMR）尿道炎大致分為淋菌引起的淋菌性尿道炎和其他原因菌引起的非淋菌性尿道炎。在非淋菌性尿道炎中，沙眼衣原體引起的尿道炎被認(rèn)為是衣原體性尿道炎，其他的被認(rèn)為是非衣原體性非淋菌性尿道炎。非衣原體性非淋菌性尿道炎的病菌尚未全部確定，但生殖支原體（Mycoplasmagenitalium,MG）和陰道毛滴蟲(TV)已被確立為尿道炎的病菌。尿道炎病菌的頻率大致為全尿道炎的1/3為淋菌性尿道炎，1/3為衣原體性尿道炎，1/10為生殖支原體性尿道炎。在日本，與其他國(guó)家相比，滴蟲性尿道炎的發(fā)病率極低。在這些引起尿道炎的菌中，AMR特別成為問題的是淋菌和生殖支原體(作者注，生殖支原體的耐藥性更應(yīng)該值得關(guān)注，更容易發(fā)生)。淋菌對(duì)至今為止使用的各種抗菌藥都獲得了耐性。因此，（表面上認(rèn)為是）淋?。ㄐ阅虻姥?，而實(shí)際上）是由眾所周知的耐多藥細(xì)菌引起的，例如MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）的細(xì)菌、MDRA（耐多藥鮑曼不動(dòng)桿菌）和MDRP（多重耐藥銅綠假單胞菌）。（因而錯(cuò)誤地認(rèn)為表面上看起來是淋病的復(fù)合性尿路感染）它也被定位為無法治療的感染。此外，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)將（多重耐藥）淋病奈瑟菌與艱難梭菌和耐碳青霉烯腸桿菌科(CRE)一起列為AMR中最緊迫的威脅。（作者注：在這里，淋病，指復(fù)合性感染，或者說難以治愈的曾經(jīng)診斷為難治性淋病的問題實(shí)際上難治性多重耐藥菌的復(fù)合性感染）MG在尿道炎中也不太常見，另外，這個(gè)檢查沒有太大的興趣，因?yàn)樗辉诒ｋU(xiǎn)范圍內(nèi)，但現(xiàn)狀是AMR化超過了淋菌。根據(jù)日本化療學(xué)會(huì)對(duì)特定傳染病的監(jiān)測(cè)，約80%的菌株至少有一種與氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥相關(guān)的基因突變。二、尿道炎的抗生素治療由于尿道炎通過性行為直接感染伴侶，因此必須在就診時(shí)立即開始治療。另外，考慮到復(fù)診率低，希望給藥方法盡量單次，而且有效率也需要95%以上（作者注：這也是中國(guó)大陸患者所希望的，作者觀點(diǎn)：一開始發(fā)病除了“把根留住”必要手段以外，醫(yī)生下重藥、猛藥、綜合用藥非常重要，四環(huán)素類抗生素、第四代喹諾酮類抗生素、CTRX、RIFAMPICIN可能是重要選擇）。因此，在日本，最初推薦單次靜脈注射CTRX1g和單次肌肉注射壯觀霉素(SPCM)2g治療淋球菌性尿道炎4)。然而，SPCM不推薦用于治療淋球菌咽部感染，因?yàn)樗y以遷移到咽部。由于約30%的淋球菌性尿道炎患者發(fā)生淋球菌性咽部感染，考慮到淋球菌性咽部感染，CTRX是治療淋菌性尿道炎的首選（作者注：咽部淋球菌感染源于口交，同性戀性交，因?yàn)樗幬锊灰走w移到病變部位，非常容易耐藥）。對(duì)于MG性尿道炎，四環(huán)素類抗菌藥和老一代氟喹諾酮類抗菌藥的有效率較低。因此，對(duì)于非衣原體性非淋菌性尿道炎，即MG性尿道炎，推薦單次給予AZM1g，單次給予AZM緩釋制劑2g，以及單次給予sitafloxacin（STFX,西他沙星）100mg，每天2次，共7天。（作者注：最新流行病學(xué)表明，AZM已經(jīng)出現(xiàn)大量耐藥株，請(qǐng)謹(jǐn)慎參考）。三、淋菌性尿道炎的CTRX1g單次給藥1、日本奈瑟氏淋球菌對(duì)抗生素藥物的敏感性在日本，尚未對(duì)淋病奈瑟菌實(shí)施公共藥物敏感性監(jiān)測(cè)。學(xué)會(huì)層面，日本化療學(xué)會(huì)、日本傳染病學(xué)會(huì)、日本臨床微生物學(xué)會(huì)由物理學(xué)會(huì)作為三個(gè)學(xué)會(huì)的聯(lián)合抗菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)進(jìn)行（Fig.1）。初級(jí)監(jiān)測(cè)中淋病奈瑟菌的CTRXMIC范圍≤0.06-0.125mg/L，MIC90≤0.06mg/L。第二次試驗(yàn)，范圍≤0.06～0.125mg/L，MIC90為0.125mg/L，表明MIC90有所增加。第二次調(diào)查范圍≤0.06～0.125mg/L，MIC90為0.125mg/L，雖然MIC90有所增加，但所有菌株MIC≤0.25mg/L，在CLSI（臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)）的折點(diǎn)處易感。另外，以岐阜大學(xué)為中心實(shí)施的淋菌藥劑敏感性調(diào)查中，2000～2015年收集到的淋菌臨床分離株中，對(duì)CTRX不敏感的株極少(Fig.2)。其中2010～2015年國(guó)內(nèi)3個(gè)地區(qū)（東海北陸地區(qū)、埼玉縣、宮城縣）的1248株來自男子尿道炎的淋菌的MIC范圍≤0.001～0.5mg/L，MIC90為0.25mg/L，MIC為0.5的菌株為6株（0.5%）（11年4株，14年1株，15年1株）（未公開數(shù)據(jù)）。評(píng)估抗生素對(duì)淋病奈瑟菌有效性的方法之一是治療時(shí)間。對(duì)于淋球菌性尿道炎，如果治療時(shí)間為10小時(shí)或更長(zhǎng)，則預(yù)期有效率95%或更高。根據(jù)日本目前淋病奈瑟菌的MIC分布（MIC90=0.25mg/L），1gCTRX的治療時(shí)間約為50小時(shí)，可望達(dá)到足夠的臨床效果。因此，藥敏數(shù)據(jù)提示CTRX治療淋球菌性尿道炎有效。2、CTRX1g單次給藥的臨床療效單劑量CTRX1g治療淋球菌性尿道炎臨床結(jié)果報(bào)道很少M(fèi)uratani等人報(bào)道，在給藥后3至14天的培養(yǎng)療效評(píng)估中，20名患者中有20名（100%）的有效率（Table.1）Ito等人根據(jù)實(shí)施尿路生殖器官感染相關(guān)臨床試驗(yàn)的指南，使用給藥5~9天后的APTIMACombo2(作者注APTIMACombo2：淋病快速診斷檢測(cè))進(jìn)行細(xì)菌學(xué)效果判定，111例中有111例(100%)有效，在給藥2～41天后的同樣判定中，194例中191例（98.5%）有效（Table.2）。無論哪一個(gè)報(bào)告都是因?yàn)閺膶?duì)象病例中分離出的淋菌株都是CTRX敏感株，但目前在日本的淋菌性尿道炎的治療中，CTRX1g單次給藥的有效性大致保持。3、第三代頭孢菌素耐藥淋球菌Mic≥0.5的CTRX非敏感淋球菌株由Tanaka等在世界上首次報(bào)道(MIC=0.5)，隨后有Ohnishi等的H041株(MIC=2)、法國(guó)和西班牙的F89株(MIC:1~1.5mg/L)報(bào)道此外，隨后澳大利亞(2株)、中國(guó)(1株)、日本也報(bào)告了愛知(1株)、岐阜(4株)、宮城(1株)、大阪(1株)的MIC為0.5的株。到目前為止，檢測(cè)到這些非易感淋菌的病例也在CTRX和其他抗菌藥物的治療中被大致除菌，但今后CTRX非易感淋菌可能爆發(fā)，或者敏感性進(jìn)一步降低，因此需要注意。4、AMR以外的問題據(jù)說尿道炎患者的20~30%中會(huì)有咽部淋球菌感染重復(fù)，上述CTRX非敏感性淋球菌從咽部分離的株也很多。據(jù)報(bào)道，咽部被認(rèn)為是淋球菌獲得AMR的溫床，而且與性器官相比，抗菌治療難以奏效。Muratani等人報(bào)告，針對(duì)咽淋球菌感染，單次給予CTRX1g，在與上述尿道炎同樣的培養(yǎng)下進(jìn)行效果判定，25例中有25例(100%)的有效率(Table.1)。近年來，在淋菌的診斷和治愈判定中，與培養(yǎng)相比，高靈敏度的核酸擴(kuò)增檢查被廣泛使用，特別是在咽部樣品中，報(bào)告了與口腔常在的奈瑟氏菌的交叉反應(yīng)引起的假陽(yáng)性，在診斷和治愈判定中存在嚴(yán)重的問題。此外，有20-30%的淋球菌性尿道炎患者同時(shí)感染了CT，但如果包括MG和UU，則35.4%的淋球菌性尿道炎患者感染了這三種微生物，而CTRX不能預(yù)期是有效的。是與一種或多種的復(fù)合性性感染?？紤]到淋菌性尿道炎患者的復(fù)診率低，最好從初期治療開始對(duì)多重感染微生物進(jìn)行治療，但目前治療開始時(shí)難以診斷復(fù)合感染，因此難以采取適當(dāng)?shù)奶幚?。五、淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎中AZM2g單次給藥AZM是15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，但與其他大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物不同，其半衰期明顯較長(zhǎng)。因此，也可以短期給藥和單次給藥，是適合性傳染病等喜歡單次治療的疾病的藥劑。1.淋菌性尿道炎中AZM緩釋制劑2g單次給藥獲得對(duì)淋菌性尿道炎的適應(yīng)。然而，該藥物原本是適應(yīng)呼吸道感染的藥物，沒有淋菌性尿道炎治療的證據(jù)，日本感染學(xué)會(huì)日本化學(xué)療法學(xué)會(huì)和日本性感染學(xué)會(huì)的指南中不推薦將其作為淋球菌感染的治療藥物?，F(xiàn)就幾個(gè)小組探討AZM緩釋制劑對(duì)淋菌性尿道炎的療效。在Yasuda等人的研究(2009~2013年)中，針對(duì)淋菌性尿道炎單次給藥2gazm緩釋制劑的有效率為122/130病例，為93.8%。在幾乎同一時(shí)期進(jìn)行的Takahashi等人的研究中，針對(duì)淋菌性尿道炎單次給藥2gAZM緩釋制劑的有效率為30/33病例，為90.9%，結(jié)果大致相同。此外，在療效與MIC的關(guān)系研究中，MIC0.5mg/L時(shí)出現(xiàn)治療失敗病例，1mg/L時(shí)半數(shù)，超過1mg/L時(shí)全部治療失敗.因此推測(cè)至少M(fèi)IC1mg/L是抗AZM的臨床BreakPoint。因此，在Yasuda等人進(jìn)行的淋球菌藥敏監(jiān)測(cè)體系中，針對(duì)2015年淋球菌臨床分離株研究了AZM的MIC分布，發(fā)現(xiàn)MIC1mg/L以上的AZM耐藥株約存在20%.此外，在仙臺(tái)，2014年至2015年AZM耐藥菌株數(shù)量顯著增加，治療有效率從94%下降至73%。此外，世界范圍內(nèi)報(bào)道了AZM的高度耐藥菌株，這些結(jié)果表明單劑量的AZM緩釋制劑不推薦作為淋球菌性尿道炎的初始治療。2、非淋菌性尿道炎中AZM2g單次給藥（1）衣原體性尿道炎：對(duì)于非淋菌性尿道炎中頻率最高的衣原體性尿道炎，AZM1g和AZM緩釋制劑2g取得了適應(yīng)性。在三學(xué)會(huì)聯(lián)合抗菌藥物敏感監(jiān)測(cè)體系中，AZM對(duì)CT具有良好的抗菌力（Table4）。另外，Takahashi等人報(bào)告了AZM緩釋制劑對(duì)衣原體性尿道炎患者的有效率為43/47病例，為91.5%。從世界范圍來看，AZM對(duì)衣原體性尿道炎的臨床效果也被認(rèn)為是很好的。但是，近年來也隨處可見AZM對(duì)衣原體性尿道炎的臨床效果下降的報(bào)告。實(shí)際上，此前報(bào)道的大環(huán)內(nèi)酯抗性CT。具有與其他細(xì)菌同樣顯示出大環(huán)內(nèi)酯抗性23SrRNA基因的變異。但是，眾所周知，具有這種變異的植株通過傳代后敏感性會(huì)恢復(fù)，目前沒有蔓延的報(bào)告。熟讀AZM臨床效果下降的報(bào)告后，Manhart等人的報(bào)告顯示療效判定為2~5周，使用核酸擴(kuò)增法2周的判定中可能包含假陽(yáng)性的病例，Kissinger等人的報(bào)告也顯示有再次感染的可能性。因此，目前幾乎沒有發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌，臨床效果也很好，因此認(rèn)為AZM緩釋制劑2g對(duì)衣原體性尿道炎有效。（2）生殖支原體性尿道炎MG也和淋球菌一樣，AMR化顯著，現(xiàn)在我國(guó)的方案中推薦的只有AZM和西他沙星。AZM對(duì)MG性尿道炎的效果以前良好，但近年來其有效率逐漸下降,Takahashi等人報(bào)告病例數(shù)少，但有效率為5/7病例(71.4%).這是世界性的趨勢(shì)，Lau等人在2009年前后總結(jié)了AZM對(duì)MG性尿道炎的有效性報(bào)告，到2009年為止為85.3%，2009年以后下降到67.0%。顯示了M.genitalium的大環(huán)內(nèi)酯耐藥性也和其他細(xì)菌一樣是23SrRNA基因的變異。Deguchi等人報(bào)告說，在日本，與大環(huán)內(nèi)酯耐藥性有關(guān)的具有23SrRNA基因變異的菌株占70%。因此，對(duì)于MG性尿道炎幾乎沒有其他有效的藥劑，因此在指導(dǎo)方針中AZM被認(rèn)為是初期治療藥的推薦藥，但第一選擇藥的定位仍存在疑問。（3）非淋菌性尿道炎在實(shí)際臨床中，在初期治療階段可以診斷為非淋菌性尿道炎，但不能鑒別是由衣原體性、MG性或其他原因菌引起的尿道炎。因此，作為原因菌不明，開始治療非淋菌性尿道炎。據(jù)Ito等人介紹，非淋菌性尿道炎中衣原體性尿道炎為48%，MG性尿道炎僅為14%。因此，假設(shè)治療為非淋菌性尿道炎的是Ct，在初期治療中，應(yīng)該選擇對(duì)Ct有效的藥物。在這一點(diǎn)上，與其他藥劑不同，能夠單次給藥治療的AZM具有相當(dāng)大的魅力。另一方面，STFX對(duì)衣原體性和MG性目前也顯示出高的有效率，對(duì)于MG性尿道炎是一種王牌抗菌藥。然而，導(dǎo)致喹諾酮耐藥性的基因突變株已經(jīng)出現(xiàn)，西他沙星的頻繁使用導(dǎo)致失去有效的治療藥物。因此，在非淋菌性尿道炎中，在治療效果和AMR化的基礎(chǔ)上，如何選擇AZM和西他沙星成為課題。五、日本和歐洲治療尿道炎指南的比較：有關(guān)性傳染病的指導(dǎo)方案中有代表性的是美國(guó)CDC和歐洲EAU（EuropeanAssociationofUrology）。本項(xiàng)將對(duì)這兩個(gè)指導(dǎo)方針與我國(guó)的指導(dǎo)方針進(jìn)行比較研究。1.各國(guó)之準(zhǔn)則作為我國(guó)指南的JAID/JSC感染癥治療指南2018，作為歐美指南的CDC指南以及EAU指南中的淋菌性尿道炎（Table,5）,衣原體性尿道炎(Tbble,6)及非衣原體性非淋菌性尿道炎(Tbble,7)的推薦抗菌藥物。對(duì)于淋菌性尿道炎，無論哪個(gè)指南都將CTRX列為推薦藥。盡管CTRX的劑量與日本相同，但EAU與CDC一樣建議同時(shí)使用AZM1.0-1.5g。另一方面，對(duì)于衣原體性尿道炎，三個(gè)指南之間沒有明顯的區(qū)別，基本上推薦對(duì)沙眼衣原體具有抗菌活性的大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類和四環(huán)素類。毋庸置疑，單劑量即可治療的AZM已成為首選藥物?？梢哉f，沙眼衣原體不具有AMR這一事實(shí)的另一面是，各國(guó)指南沒有差異.非衣原體非淋菌性尿道炎在CDC中沒有明確描述，在日本和EAU指南中將其與衣原體性尿道炎分開分類。特別是，EAU列出了針對(duì)每種生物體的推薦藥物，例如生殖支原體和解脲支原體。然而，UU尚未確定為尿道炎的病原體。在比較生殖器支原體尿道炎時(shí)，這兩個(gè)指南共享相同的推薦抗生素系統(tǒng)，盡管藥物因保險(xiǎn)范圍而有所不同。因此，我們想考慮將CTRX和AZM的劑量組合，這兩種藥物是推薦用于淋球菌性尿道炎的抗菌藥物，這在日本和其他兩個(gè)指南（雙重治療）之間是不同的.2、CTRX的劑量為什么CDC仍建議使用250mg的低劑量CTRX，這與日本指南相反？我想根據(jù)抗菌藥物的PK（Pharmacokinetics）和PD（Pharmacodynamics），或者說PK/PD理論來考慮250mg和1g的區(qū)別。根據(jù)包裝說明書，給予CTRX0.5g后0至24小時(shí)的平均血藥濃度如表8所示。從這些結(jié)果考慮CTRX250mgim帶來的血藥濃度，最大血藥濃度約為164μg/mL.(CTRX1giv)vs≈19μg/mL(CTRX250mgimiv)，表明差異很大。并且，在考慮AMR菌的引起或其誘因時(shí)，MSW（MutantSelectionWindow：耐藥菌選擇濃度域）的概念變得重要。低劑量給藥無法消除最高血藥濃度在MSW范圍內(nèi)的擔(dān)憂。也就是說，在該CTRX的Dose中，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到引起耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)今后也會(huì)持續(xù)下去。作為例子，我想看看臺(tái)灣的事例。臺(tái)灣對(duì)淋菌性尿道炎的推薦抗菌藥與CDC相同。其結(jié)果，目前在臺(tái)灣，CTRX中度耐藥淋菌的比例達(dá)到2.4%。另一方面，在日本2000～2015年，CTRX低敏感株僅為0.24%，另外也有2015年為0%的報(bào)告。但是，目前GRASP也為0.5%（86/17650），在美國(guó)2008年為0.1%，2011年為0.4%，2013年和2014年為0.1%，頻率較低?？吹竭@種上升趨勢(shì)的耐藥、非敏感率，我們還是不得不想起過去在全球范圍內(nèi)發(fā)生的淋球菌對(duì)喹諾酮的耐藥。雖然是美國(guó)的數(shù)據(jù)，但在喹諾酮耐藥率的年度推移中，我們與現(xiàn)在不同，是指南還不能說確立、普及充分的時(shí)代，但這尤其是從2000年左右開始的可以說是所謂“鰻魚上升”的耐藥率的上升沒能得到抑制。與喹諾酮耐藥率的這一上升相比，日本Yasuda等人的CTRX低敏感率的年度推移圖基本不同，可以看到以4~5年為周期，之后低敏感株中的比例上升一下子下降。雖然這件事的主要原因尚不明確，但在日本的指南中1g這一較高劑量從一開始就被遵守的情況下，抗藥性化也被解釋為受到了抑制，可以認(rèn)為是從指南的光(優(yōu)點(diǎn))的一面來看的。3、關(guān)于azm的聯(lián)合使用CTRX和AZM的并用，也就是說，作為DualTherapy的主要目的，可以考慮是衣原體的混合感染對(duì)策，或者是第三代頭孢菌素類抗菌藥耐藥菌對(duì)策，減輕耐藥助長(zhǎng)。以前使用雙端治療，以單次治療，而無需檢查淋菌性尿道炎2-3成重疊感染的CT，最近反而以后者為主。也就是說，第三代頭孢菌素類菌藥低敏感菌增加，尤其是淋球菌--咽部感染，也有報(bào)告顯示治療失敗，因此，為了確保初次治療，推薦并用不同的系統(tǒng)抗菌藥物。但是，這兩種抗菌藥物沒有協(xié)同效果，為了實(shí)現(xiàn)當(dāng)初的目的，也就是說如果某一種藥物有效的話，最終就能治愈，其條件是各個(gè)藥物單獨(dú)有效。根據(jù)Yasuda等人近年來對(duì)AZM的淋菌敏感性數(shù)據(jù)的研究，與2014年相比，MIC有0.25,1,2mg/L的菌株增加趨勢(shì)，現(xiàn)在大約在40～50%左右。另一方面，最近來自歐洲的數(shù)據(jù)顯示，耐AZM的淋病奈瑟菌（MIC＞0.5μg/mL）：約10%（2015年），其中大多數(shù)（91%）的MIC=1μg/mL。因此，隨著AZM耐藥細(xì)菌的增加，同時(shí)使用AZM可能沒有多大意義。相反，如果像日本那樣單獨(dú)使用高劑量的CTRX，則沒有必要聯(lián)合使用。（提示淋病治療中應(yīng)用AZM的風(fēng)險(xiǎn)）。（作者注：CTRX+AZM實(shí)際上是一種先入為主的治療方案,,正如本文開篇所述的那樣，任何以分泌物為主出現(xiàn)的、或不存在尿道分泌物癥狀的下尿路急性感染都必須認(rèn)為是復(fù)合性下尿路感染，且，由于抗生素的大量廣泛應(yīng)用，特別是第三代頭孢類抗生素的泌尿系統(tǒng)常規(guī)應(yīng)用，多重耐藥菌株、產(chǎn)ESBL、甚至產(chǎn)金屬酶的腸桿菌等耐藥菌株日益廣泛流行，所以處理急性膿性分泌物癥狀為主的下尿路感染，一定要謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎，重癥狀的同時(shí)、重病史、重應(yīng)激實(shí)驗(yàn)室檢查，否則導(dǎo)致患者陷入泥潭）。目前不推薦在日本進(jìn)行聯(lián)合療法，但如果同時(shí)使用（1）可以應(yīng)對(duì)淋菌、衣原體的混合感染（2）即使是專業(yè)性不高的醫(yī)生進(jìn)行治療，也可以確保治愈率。在這種情況下，為了避免濫用，也需要充分注意藥物使用頻率、其給藥量的監(jiān)測(cè)。另外，關(guān)于今后淋菌性尿道炎治療指南中記述的方向性，認(rèn)為貫徹以CTRX1g單次靜脈注射療法為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)避免輕易使用AZM是很重要的。（作者點(diǎn)評(píng)：急性淋病治療今天早就用CTRX聯(lián)合莫西沙星替代，或CTRX加美滿霉素加利福平，急性化膿性尿道炎盡量避免AZM）。4.日本與歐美的方案比較關(guān)于AMR淋球菌，從以前開始就進(jìn)行了很多研究，雖然有變遷，但2009年CTRX耐藥淋球菌出現(xiàn)以后，由于擔(dān)心效應(yīng)藥枯竭，其討論高漲。這個(gè)流程需要從臨床觀點(diǎn)、微生物學(xué)觀點(diǎn)、藥劑觀點(diǎn)、甚至流行病學(xué)的觀點(diǎn)進(jìn)行多方面的探討，因此需要從醫(yī)生、藥劑師、臨床檢查技師等各種角度、視點(diǎn)進(jìn)行研究，并且一直以來都在進(jìn)行。我們認(rèn)為，今后應(yīng)重點(diǎn)開發(fā)CTRX替代藥和快速核酸擴(kuò)增法等診斷技術(shù)。從細(xì)菌學(xué)的觀點(diǎn)來看，在與之相關(guān)的耐藥性機(jī)制的研究中，作為青霉素類，頭孢菌素類抗菌藥的作用點(diǎn)之一的青霉素結(jié)合蛋白的Code基因之一，penA的馬賽克變異與耐藥性有關(guān)。但是，目前，CTRX1g單次靜脈內(nèi)給藥是最可靠的治療方法，這種給藥方法和劑量在國(guó)際上也應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在這種意義上，以前與歐美指導(dǎo)方針相比，我國(guó)的指導(dǎo)方針是低劑量且推薦分批給藥，但是在淋菌性尿道炎中，我國(guó)的CTRX的用量是世界上最高的，從這一意義上來說，可以說是光，不如說歐美的指導(dǎo)方針更低劑量，是陰影。

晚上排尿次數(shù)多于兩次，要注意以下疾?。?、前列腺增生。該疾病早期癥狀就是夜尿多，此外還會(huì)伴有尿急、排尿頻繁，嚴(yán)重還會(huì)有尿失禁。2、尿道炎。尿道炎患者會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿道刺痛、分泌物增多等癥狀，晚上排尿次數(shù)也會(huì)增加。3、膀胱炎。膀胱炎由細(xì)菌感染所致，患者會(huì)尿頻尿痛，尿道有灼燒感，嚴(yán)重了還會(huì)出現(xiàn)急迫性尿失禁、尿液中有白細(xì)胞、尿液渾濁等現(xiàn)象。4、其他。糖尿病、膀胱過度活動(dòng)癥。5、如果排除這些病理因素，還有可能是睡前大量飲水、精神緊張、失眠等因素。6、夜尿多在中醫(yī)多屬于腎虛，腎元不固?？梢耘浜涎a(bǔ)腎的藥物，如六味地黃丸，杞菊地黃丸，金匱腎氣丸等。