動脈粥樣硬化

人體血管如同水管，用久了難免積存雜質。動脈斑塊就是血管中的“銹垢”，它的形成是一個漫長而復雜的過程。動脈斑塊，醫(yī)學上稱為動脈粥樣硬化斑塊，是動脈血管內壁沉積的類似粥樣的脂質斑塊。它不僅是血管老化的標志，更是心腦血管疾病的重要隱患。這些斑塊凸起于血管內皮，會縮窄管腔，阻遏氣血運行，造成組織缺氧缺血，從而可能引發(fā)心絞痛、心肌梗死、卒中、肢痛等嚴重病癥。01現代醫(yī)學視角：斑塊形成的危險因素動脈斑塊的形成始于血管內皮損傷。這種損傷可能來自高血壓的血流沖擊、糖尿病引起的糖基化終末產物，或是吸煙引入的毒素。隨著年齡增長，動脈受損和狹窄的風險自然增加。男性患冠狀動脈疾病的總體風險更高，但女性絕經后風險也會顯著上升。家族遺傳也是不可忽視的因素。直系親屬中如有心臟病史，會顯著增加患病風險。不健康生活方式是現代人斑塊形成的重要推手。攝入過量高飽和脂肪、反式脂肪、鹽和糖的食物會直接促進斑塊發(fā)展。02中醫(yī)視角：斑塊形成的病機在中醫(yī)理論中，動脈斑塊屬于?“痰濁”、“血瘀”、“脈痹”?等范疇，其本質是氣血運行失常與痰瘀互結的病理過程。脾虛生痰是核心病機。現代人飲食肥甘厚味，易損傷脾胃，導致運化失司，水谷精微化為痰濕。這些痰濕隨氣血運行至動脈，沉積為斑塊物質基礎。氣滯血瘀也是關鍵因素。情志不暢致肝氣郁結，氣機阻滯則血行不暢，形成瘀血。瘀血與痰濕膠結，阻塞脈道，加速斑塊形成1。肝腎虧虛是內在基礎。年老體衰或久病傷腎，腎陽不足則水液代謝失常，痰濕內生；腎陰虧虛則血脈失養(yǎng)，血行遲緩，進一步加重瘀血。03斑塊的穩(wěn)定性與危險性斑塊分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊兩種類型。易損斑塊的特點是脂質池大、纖維帽薄，有大量炎性細胞聚集，容易破裂引發(fā)血栓。中醫(yī)將這種不穩(wěn)定狀態(tài)稱為?“瘀毒內蘊”?。痰瘀日久化毒，損傷脈絡，致頸動脈斑塊發(fā)生7。這與現代醫(yī)學認為的炎癥反應促進斑塊不穩(wěn)定的觀點相通。04預防與調理：中西醫(yī)結合預防動脈斑塊，首先要控制現代醫(yī)學發(fā)現的危險因素：監(jiān)測血壓、血糖和血脂水平，低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入不超過5克，適度進行有氧運動如快走、游泳，戒煙限酒。中醫(yī)則強調調理臟腑功能：健脾祛濕化痰常用半夏、陳皮，活血化瘀常用丹參、川芎，輔以黃芪、白術健脾益氣。但需強調，中醫(yī)診治需結合西醫(yī)評估斑塊穩(wěn)定性與狹窄程度。情志調理也很重要。保持情緒平穩(wěn)有助于氣血調暢，避免肝氣郁結導致氣滯血瘀。據統(tǒng)計，40歲以上人群中近三分之一存在頸動脈斑塊。隨著生活節(jié)奏加快，年輕人中也越來越常見。斑塊的形成需要數年甚至數十年，而預防措施從現在開始就會生效。健康的生活方式和定期的體檢是最好的防護墻。今天對血管健康的每一分關注，都會在未來十年得到回報。

動脈粥樣硬化的生活方式控制是預防和管理該疾病的核心措施，需從飲食、運動、體重管理等多方面綜合干預。以下為具體建議：一、飲食控制低脂低鹽飲食減少飽和脂肪和反式脂肪：避免動物油（如豬油）、油炸食品、糕點、加工肉類（如香腸、培根）。增加不飽和脂肪酸：選擇橄欖油、亞麻籽油、深海魚（三文魚、沙丁魚）等富含Omega-3的食物?？佧}：每日鹽攝入量＜5克，警惕醬油、腌制品、零食中的隱形鹽。高纖維飲食每日攝入25-30克膳食纖維，如全谷物（燕麥、糙米）、豆類、蔬菜（菠菜、西蘭花）、水果（蘋果、藍莓）?？刂颇懝檀枷拗苿游飪扰K、蛋黃（每日≤1個），選擇低脂乳制品。其他注意避免含糖飲料及精制糖，減少酒精（男性≤25克/天，女性≤15克/天）。二、規(guī)律運動有氧運動每周≥150分鐘中等強度運動（如快走、游泳、騎自行車），或75分鐘高強度運動（如跑步）?？刹鸱譃槊咳?0分鐘，堅持“循序漸進”原則。力量訓練每周2次抗阻訓練（如啞鈴、彈力帶），增強肌肉代謝能力。注意事項避免久坐，每小時活動5分鐘；心血管疾病患者需在醫(yī)生指導下運動。三、體重管理目標BMI18.5-23.9kg/m2，男性腰圍＜90cm，女性＜85cm。減重速度建議每周0.5-1公斤，通過飲食結合運動實現。四、戒煙限酒徹底戒煙：吸煙直接損傷血管內皮，增加斑塊破裂風險，可尋求戒煙門診幫助。限制酒精：避免酗酒，紅酒攝入量建議≤100毫升/天（非必需）。五、壓力與睡眠管理緩解壓力通過正念冥想、瑜伽、深呼吸或興趣愛好減輕壓力，避免長期精神緊張。保證睡眠每日7-8小時高質量睡眠，避免熬夜。打鼾者需排查睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）。六、定期監(jiān)測與疾病管理體檢指標：每年監(jiān)測血脂（LDL-C＜2.6mmol/L）、血糖（空腹＜6.1mmol/L）、血壓（＜140/90mmHg）。控制慢?。焊哐獕?、糖尿病需嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行停藥。七、特殊人群注意事項老年人：運動需避免跌倒，飲食注意蛋白質補充。糖尿病者：需同時控制碳水化合物攝入（選擇低GI食物）。家族史人群：建議更早開始篩查（如頸動脈超聲）。關鍵提示生活方式干預需長期堅持，單次劇烈改變易反彈。建議制定可執(zhí)行的小目標（如每周3次快走、減少外賣次數），逐步形成習慣。若存在動脈狹窄或斑塊不穩(wěn)定，需結合藥物治療（如他汀、抗血小板藥）并定期復查。

動脈硬化是動脈的一種非炎癥性的病變，可以使動脈管壁增厚、變硬、失去彈性，從而導致血管腔狹窄。動脈硬化是一種隨著年齡增長而出現的血管疾病，它其實通常在青少年時期發(fā)生就已經發(fā)生了，早期患者多無明顯癥狀，容易長期存在并發(fā)展，至中老年時期才加重而發(fā)病。動脈硬化可導致心絞痛、心肌梗死、心律失常、腦梗塞、腦出血等心腦血管疾病。動脈硬化分為三種：粥樣硬化主要發(fā)生于全身的大中動脈，包括主動脈、腦動脈、冠狀動脈、腎動脈和四肢的動脈等，是導致冠心病、心梗、腦梗最常見的原因；小動脈硬化如腎小球動脈硬化，與高血壓有密切關系；動脈中層鈣化多發(fā)生在主動脈，隨年齡增長而多見，但不會引起動脈狹窄。動脈粥樣硬化是心腦血管疾病致殘和致死的主要原因，近年來在我國發(fā)病率逐漸升高，多見于40歲以上的男性和絕經期后的女性。40歲到60歲的人中，有77%的人有不同程度的動脈硬化，60到70歲的老年人中比例增至87%，70歲以上的老年人中，動脈硬化的發(fā)病率甚至達到了100%。動脈硬化的發(fā)生與哪些因素有關？1、高血壓：高血壓患者動脈硬化發(fā)病率明顯增高。高血壓可以導致血管損傷引發(fā)動脈，動脈硬化也可導致血管僵硬狹窄引發(fā)頑固性高血壓。硬化高血壓和動脈硬化互為因果，常同時存在。2、高血脂：高膽固醇血癥是動脈硬化的致病性因素。3、吸煙：吸煙可以使動脈硬化的發(fā)病率明顯增高，且與每日吸煙數量成正比。4、糖尿?。禾悄虿』颊邉用}硬化的發(fā)病率較無糖尿病者高。5、肥胖：中心性肥胖者、體重在短時間內迅速增加者，更易患動脈硬化。6、遺傳因素：家族中有年輕動脈硬化患者，近親發(fā)病率明顯增高。7、其他：年齡、性別、C反應蛋白增高、從事腦力勞動、進食高熱量食物等均與動脈硬化的發(fā)生相關。有以上危險因素的就需要警惕動脈硬化的發(fā)生。?如何發(fā)現動脈硬化？動脈硬化早期可能沒有顯著癥狀，所以建議30歲以上的成年人都要進行檢查。血壓：若脈壓差>50mmHg，提示動脈硬化。血糖和血脂：高血糖和高血脂都有可能導致動脈硬化。顱內多普勒掃描、頸動脈和椎動脈超聲、核磁共振檢查：可以發(fā)現早期的血管斑塊和硬化。動脈硬化怎么治療？動脈硬化一旦發(fā)生，現有的醫(yī)學技術是無法根治的，只能改善癥狀，減緩動脈硬化的進展。合理飲食，飲食總熱量不應過高，防止超重。減少飽和脂肪和糖類的攝入，增加可溶性纖維的攝入。堅持適量的體力活動。合理安排工作及生活，不吸煙，少飲酒?？刂莆ｋU因素。如控制血糖、血壓、血脂等。藥物治療：降血脂藥物，他汀類、貝特類等；抗血小板藥物，阿司匹林等；擴張血管藥物，硝酸甘油和消心痛、硝普鈉、酚妥拉明等；溶血栓和抗凝血藥物，尿激酶和鏈激酶、肝素等。手術治療：對狹窄或閉塞動脈進行再通、重建或旁路移植等外科手術，也可行血管腔內放置支架等介入治療。怎樣預防動脈硬化的發(fā)生？積極控制血壓、血糖和血脂。合理飲食，控制體重?？茖W運動，改善脂質代謝。定期復查：老年人，以及有動脈硬化危險因素的人要定期復查。

2025年2月13日更新，增加了CLEAR研究結果。炎癥在動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用。CANTOS研究采用單克隆抗體canakinumab注射抑制白介素-1beta降低15%的心血管風險（但致命性感染的發(fā)生率也稍增加）。而CIRT研究顯示甲氨蝶呤沒有改變心血管預后（也沒有改變血漿炎癥標志物）。秋水仙堿是一種強效抗炎藥物，最初從秋水仙中提取出來，在古希臘和古埃及時期就開始應用。其作用機制是抑制微管蛋白多聚化和微管形成，還可能作用于細胞黏附分子、炎癥趨化因子和炎癥小體。秋水仙堿的經典用途是治療痛風、家族性地中海熱和心包炎。早在1992年，就有研究者應用秋水仙堿預防冠脈成形術后的再狹窄。197例擇期冠脈成形術患者按照2:1隨機應用秋水仙堿0.6mg，每日兩次，或安慰劑，持續(xù)6個月。治療從術前12小時至術后24小時之間開始。每位患者平均擴張了2.7個病變。秋水仙堿治療組因副作用導致6.9%的脫落率。74%的患者（393個擴張病變）完成定量造影隨訪。術前兩組定量平均管腔直徑狹窄均為67%，術后即刻兩組都降至24%。6個月隨訪時，安慰劑組管腔直徑狹窄47%，秋水仙堿組46%。結論：秋水仙堿對于預防冠脈成型術后再狹窄無效。秋水仙堿6個月治療沒有顯示效果，那么如果長期應用呢？2013年，LoDoCo（Low-DoseColchicine）研究觀察了小劑量秋水仙堿對于心血管疾病二級預防的作用。532例穩(wěn)定性冠心病患者應用阿司匹林和/或氯吡格雷和他汀基礎上隨機應用或者不用秋水仙堿0.5mg/天（對照組沒有應用安慰劑），中位隨訪3年。主要終點是急性冠脈綜合征、院外心臟驟?；蚍切脑葱匀毖宰渲械膹秃辖K點。秋水仙堿組282例患者中15例（5.3%）和無秋水仙堿組250例中40例（16.0%）發(fā)生主要終點事件。結論：穩(wěn)定性冠心病患者在他汀和其他標準二級預防治療基礎上加用秋水仙堿0.5mg/天對于預防心血管事件有效。秋水仙堿小劑量長期應用對于穩(wěn)定性冠心病有效，那么對于風險更高、炎癥更重的急性冠脈綜合征呢？2019年COLCOT研究評估了近期心肌梗死患者長期應用秋水仙堿的安全性和效果。研究納入心肌梗死30天內的患者，隨機應用秋水仙堿0.5mg/天或安慰劑。主要效果終點是心血管死亡、心臟驟停復蘇、心肌梗死、卒中或心絞痛緊急入院行冠脈血運重建。入組4745例患者，秋水仙堿組2366例，安慰劑組2379例。中位隨訪22.6個月。秋水仙堿組主要終點發(fā)生率5.5%，安慰劑組7.1%（P=0.02）。秋水仙堿組腹瀉發(fā)生率9.7%，安慰劑組8.9%（P=0.35）。秋水仙堿組肺炎發(fā)生率0.9%，安慰劑組0.4%（P=0.03）。結論：對于近期心肌梗死的患者，秋水仙堿0.5mg/天顯著降低了缺血性心血管事件風險。由于LoDoCo研究的對照組沒有應用安慰劑，且入選患者較少，故研究者2020年又進行了LoDoCo2研究。研究納入慢性冠心病患者，應用秋水仙堿0.5mg/天或安慰劑。主要終點是心血管死亡、自發(fā)（非操作相關）心肌梗死、缺血性卒中、或缺血驅動的冠脈血運重建。共納入5522例患者，秋水仙堿組2762例，安慰劑組2760例。中位隨訪28.6個月。秋水仙堿組發(fā)生主要終點事件187例（6.8%），安慰劑組264例（9.6%）（P＜0.001）。結論：慢性冠心病患者，秋水仙堿0.5mg/天顯著降低心血管事件?；贑OLCOT和LoDoCo2研究，FDA批準秋水仙堿用于減低心肌梗死、卒中、冠脈血運重建和心血管死亡風險。2024年，CLEAR研究選擇了心肌梗死患者，隨機應用秋水仙堿或安慰劑，螺內酯或安慰劑，是2x2設計。主要終點事件是心血管死亡、心肌梗死復發(fā)、卒中、或非計劃缺血驅動的冠脈血運重建。研究納入7062例患者，主要終點事件秋水仙堿組為322例（9.1%），安慰劑組為327例（9.3%），差異無顯著性。主要終點事件的各項發(fā)生率兩組近似。秋水仙堿組腹瀉發(fā)生率高于對照組，分別為10.2%和6.6%。嚴重感染兩組無明顯差異。研究顯示，對于心肌梗死后近期開始應用秋水仙堿持續(xù)中位時間3年，沒有降低聯合主要終點的發(fā)生率。秋水仙堿與心力衰竭炎癥和心力衰竭是交聯的。心力衰竭時趨化因子、細胞因子和促炎通路激活，這也可能與其發(fā)病機理相關。炎癥還會影響心力衰竭的預后。2014年，有研究者比較了秋水仙堿0.5mg，每日兩次或安慰劑（共6個月）治療慢性心力衰竭的作用。主要終點是患者NYHA分級至少改善1級的患者比例。最終可分析主要終點的患者有267例，對照組11%，秋水仙堿組14%,P=0.365。秋水仙堿組CRP和白介素-6水平顯著降低。結論：對于穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者，秋水仙堿降低了炎癥標志物水平，但沒有影響患者的功能狀態(tài)，也沒有降低死亡或住院的可能性。秋水仙堿對于慢性心力衰竭無效，那么對于炎癥更為嚴重的急性心力衰竭呢？2024年12月《歐洲心臟雜志》發(fā)表了COLICA研究。研究納入急性心力衰竭、需要應用至少40mg靜脈呋塞米的患者，無論LVEF高低以及住院或者門診。發(fā)病24小時內隨機應用秋水仙堿（負荷量2mg，之后每12小時0.5mg，共8周）或安慰劑。共納入278例患者（中位年齡75歲，LVEF40%，基線NT-proBNP4262pg/mL），秋水仙堿組141例，安慰劑組137例。8周后兩組NT-proBNP下降無明顯差異，秋水仙堿組炎癥標志物降低顯著。新發(fā)心力衰竭惡化發(fā)作無差異，然后秋水仙堿組靜脈利尿劑需求低于安慰劑組。秋水仙堿組腹瀉稍多見，但是退出率無差別。結論：秋水仙堿對于急性心力衰竭患者是安全的，有效降低炎癥，但是，秋水仙堿組和安慰劑組對于降低NT-proBNP和預防心力衰竭惡化事件發(fā)生無差別?？紤]到COLICA的研究結果，以及射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）的炎癥可能更顯著，進一步研究HFpEF患者應用秋水仙堿0.5mg，每日一次的作用可能很有意義。秋水仙堿與冠心病合并心力衰竭目前正在進行COLT-HF研究。該研究入選缺血性心力衰竭，LVEF≤45%的患者。該研究允許納入嚴重腎功能不全，eGFR低至15mL/min/1.73m^2的患者，因此沒有采用秋水仙堿0.5mg，每日一次的標準劑量。參考文獻：Colchicineinacutemyocardialinfarction.NEJM2024;392:633-642.Colchicineinpatientswithchroniccoronarydisease.NEJM2020;383:1838-1847.Efficacyandsafetyoflow0dosecolchicineaftermyocardialinfarction.NEJM2019;381:2497-2505.Low-dosecolchicineforsecondarypreventionofcardiovasculardisease.JACC2013;61:404-410.Ineffectivenessofcolchicineforthepreventionofrestenosisaftercoronaryangioplasty.JACC1992;19:1597-1600.Colchicineinacutelydecompensatedheartfailure:theCOLICAtrial.EHJ2024;45:4826-4836.Anti-inflammatorytreatmentwithcolchicineinstablechronicheartfailure:aprospective,randomizedstudy.JACC:heartfailure2014;2:131-137.

低密度脂蛋白（LDL）是一種在血液中攜帶膽固醇的脂蛋白，當其在血液中的濃度過高時，容易在血管壁上沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊，進而增加心腦血管疾病的風險。因此，控制低密度脂蛋白的水平對于預防和治療心腦血管疾病具有重要意義。那么，低密度脂蛋白需要控制在多少才能穩(wěn)定斑塊呢？根據2023年《中國血脂管理指南》，低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，才能有效減少血管斑塊的形成。不過穩(wěn)定斑塊是需要時間的，通常服用降脂藥物3～6月后，軟斑會逐漸轉變成硬斑，在這個過程中還需不斷糾正治療方案。美國臨床內分泌學會（AACE）發(fā)布了《2025版成人血脂異常藥物治療臨床實踐指南》，對于有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD風險增加的血脂異常成年人，建議將LDL-C水平降至＜70mg/dl（＜1.8mmol/L）作為治療目標。建議將高危個體的LDL-C治療目標設定為＜55mg/dl（1.4mmol/L），但隨后的多項試驗和多種類型藥物的薈萃分析顯示＜55mg/dl的治療目標并未帶來明顯的額外臨床獲益。用“他汀”藥降膽固醇的研究發(fā)現，低密度脂蛋白膽固醇的降低和心血管風險的降低是一致的。“低密度”每降低1mmo1/L，主要心血管事件的相對風險就會減少20%~23%，全因死亡率降低10%。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇，就成為降血脂、預防動脈粥樣硬化性心血管病的首要靶點。那要降到多少，就得根據個人得心血管病、可能發(fā)生心梗腦梗、甚至心血管死亡的風險大小、危險程度來確定。風險不一樣，目標值就不一樣?？偨Y一下，記住這5個數：⑴第1個數，3.4：低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L以下。這是我們一般人，身體健康，沒有慢性病，也年輕，不吸煙，家人也沒有早發(fā)心血管病家族史等危險因素的人的標準了。這也是血脂化驗單上正常值的上限標準。雖說低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L也不是理想水平，屬于邊緣升高了，可對于我們健康人、沒有高血壓、糖尿病這些慢性病的人來說，心血管病風險還不算大，所以，控制在這個水平里就算達標了。當然，要是能保持在2.6mmol/L以下就更理想。⑵第2個數，2.6：低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L以下。這個2.6mmol/L以下，對我們健康人來說，是理想水平。對于有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病或者有吸煙、年紀大以及其他七七八八危險因素，屬于心血管病中高危的人來說，就是要求達到的目標值。這一類人，就不是化驗單上正常就行了，而是要降到目標值才行。⑶第3個數，1.8：低密度脂蛋白膽固醇1.8mmol/L以下。要是已經得了冠心病、缺血性腦血管病，或者下肢動脈、頸動脈已經有了明顯的粥樣硬化狹窄，就屬于“極高?！绷?。低密度脂蛋白膽固醇就要降得更低才好。。為什么要降到1.8mmol/L以下？一是有很多臨床研究都證實，低密度的膽固醇降到這樣的水平，發(fā)生心梗腦梗這些心血管事件的風險、死亡的風險就會明顯降低。二是研究動脈粥樣硬化發(fā)現，低密度脂蛋白膽固醇降到2.0mmol/L以下，斑塊才會停止增長；降到1.8mmol/L以下，斑塊才可能逆轉。⑷第4個數，1.4：低密度脂蛋白膽固醇1.4mmol/L以下。這是對那些近期、1年之內發(fā)生了急性冠脈綜合征、心肌梗死，缺血性腦卒中或者外周動脈阻塞甚至做過手術的人，這些人還有冠脈放過支架、搭過橋，或者有高血壓、糖尿病、或者吸煙、早發(fā)家族史、腎功能不好、或者是低密度脂蛋白膽固醇已經降到1.8mmol/L以下還發(fā)病等危險因素，這樣的患者屬于“超高?！?，低密度的“膽固醇”就要降得更低。研究證實，這樣的患者，低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，能夠顯著減少心血管事件、減少心血管死亡的。需要強調的是，低密度脂蛋白膽固醇并不是越低越好，臨床建議盡量不要低于0.7mmol/L。這前4個數，就是我們降膽固醇要達到的最主要的標準。⑸第5個數，50%：低密度脂蛋白膽固醇的降幅50%以上，強化降脂的目標。這是對第3、4個數的附加目標。就是對于心血管病的極高危、超高?；颊撸兔芏戎鞍啄懝檀疾粌H要降到具體的數值1.8、1.4mmol/L以下，還要比治療之前降低50%以上，就是降幅＞50%。這也是研究結果，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，如果降幅＞50%，還可以進一步降低心血管病風險。降脂藥物首選他汀類藥物，也可以采取小劑量他汀聯合依折麥布（膽固醇吸收抑制劑），難治性高脂血癥患者可以注射PCSK9（前蛋白轉化酶枯草溶菌素9）抑制劑（如：依洛尤單抗）。目前，抑制PCSK9活性的藥物有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗等；抑制PCSK9合成的藥物有英克司蘭，它們都能顯著降低LDL水平。想要斑塊長期穩(wěn)定，還需做好以下幾件事。如果說服用降脂藥物是治標，那么做好以下幾件事情便是治本，具體如何做呢？⑴堅持體育鍛煉建議患者每周進行5次以上、中等強度、時間超過30分鐘的有氧運動，心率保持在（220-年齡）乘以60%~80%之間。青壯年可采取打羽毛球、打乒乓球、游泳、有氧體操，中老年人可采取快走、散步、打太極拳等運動類型。臨床發(fā)現，長期堅持體育鍛煉，可有效提升高密度脂蛋白膽固醇，降低低密度脂蛋白膽固醇，從而穩(wěn)定斑塊。⑵健康飲食俗話說“病從口入”，很多慢性疾病都跟吃的食物有關，高血脂也不例外。建議患者減少攝入富含飽和脂肪酸、反式脂肪酸、簡單碳水化合物的食物，也就是要少吃白米飯、豬羊肉、動物內臟、奶茶等。日常飲食適當增加富含膳食纖維、維生素、植物甾醇類的食物，比如燕麥片、堅果、蔬菜、水果等。⑶減肥控重研究證實，體型肥胖的人群，低密度脂蛋白膽固醇水平更高?？芍^是一胖毀所有。尤其腹型肥胖患者，無論是高血壓、糖尿病，還是腦梗死、心肌梗死等心腦血管疾病，患病幾率都要比普通人高出好幾倍。所以，腹型肥胖的患者，一定要減掉小肚腩控制體重。只需減重5~10斤左右，就可以有效降低LDL-C，減少斑塊的形成。⑷管控高危因素臨床上將肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等一系列病癥統(tǒng)稱為代謝綜合征，這些疾病會相互影響如血壓升高也會導致血脂異常。⑸戒掉不良的生活嗜好如戒煙戒酒，避免熬夜等，也可有效促進斑塊變得穩(wěn)定?！靖健浚撼Ｓ玫慕抵幬锛奥撚梅桨福?1、常用的降脂藥物⑴他汀類代表藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀表：他汀類藥物降膽固醇強度注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。a阿托伐他汀80mg國人使用經驗不足，請謹慎使用作用機制：主要降低低密度脂蛋白（LDL）水平。通過抑制膽固醇合成限速酶3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調細胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，他汀還可降低血清極低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TG）水平和輕度升高高密度脂蛋白HDL水平。不良反應：絕大多數人對他汀的耐受性良好，大劑量他汀治療者偶見肝酶升高、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解以及胃腸道不適等表現。⑵貝特類代表藥物：非諾貝特、苯扎貝特作用機制：主要降低TG水平。通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和脂蛋白脂酶（LPL）來降低血清TG水平和升高HDL水平。不良反應：常見不良反應與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。⑶膽固醇吸收抑制劑代表藥物：依折麥布、海博麥布作用機制：通過選擇性抑制小腸膽固醇轉運蛋白，有效減少腸道內膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量。不良反應：多為一過性且較輕微，主要表現為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯用也可發(fā)生轉氨酶增高和肌痛等副作用。⑷抗氧化劑代表藥物：普羅布考作用機制：通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。不良反應：常見不良反應為胃腸道反應；也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等；嚴重不良反應QT間期延長極為少。⑸膽汁酸螯合劑代表藥物：考來烯胺、考來替泊等作用機制：主要用于治療高膽固醇血癥。在腸道內與膽酸呈不可逆結合，阻止腸道對膽酸及膽固醇的吸收，并促進膽固醇降解。不良反應：常見有胃腸道不適、便秘和影響某些藥物的吸收。⑹PCSK9（前蛋白轉化酶枯草溶菌素9）抑制劑代表藥物：阿利西尤單抗、依洛尤單抗作用機制：PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結合并使其降解，從而減少LDL受體對血清LDL的清除；通過抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進LDL的清除。不良反應：PCSK9抑制劑的安全性和耐受性較好，目前的研究顯示不會引起肌肉毒性和肝酶升高。常見注射部位不良反應，還有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染等。⑺煙酸及其衍生物類代表藥物：阿昔莫司、煙酸肌醇酯，煙酸等作用機制：通過減少肝合成和分泌極低密度脂蛋白，從而使血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白水平降低，還可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝膽固醇合成，抑制脂肪組織中的脂肪細胞分解。不良反應：常見皮膚潮紅或瘙癢，可引起糖耐量下降及誘發(fā)痛風。⑻ω-3脂肪酸代表藥物：魚油（屬于膳食補充劑）、ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）。作用機制：ω-3脂肪酸通過減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、和增強TG從VLDL顆粒中清除來降低血清TG濃度。不良反應：具有良好的耐受性和安全性，暫未發(fā)現嚴重不良反應。常見的不良反應為胃腸道癥狀，包括腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良、胃腸脹氣、噯氣、惡心或嘔吐。ω-3脂肪酸可能與心房顫動風險增加有關。⑼小干擾RNA（SiRNA）藥物代表藥物：英克司蘭鈉作用機制：英克司蘭鈉是一種雙鏈小干擾核糖核酸（siRNA），可引起肝臟中前蛋白轉化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）mRNA的降解，阻斷PCSK9蛋白的合成。這增加了LDL-C受體的再循環(huán)和在肝細胞表面的表達，增加了肝臟對LDL-C的攝取，降低了循環(huán)中的LDL-C。本品作用機制還包括其從血漿中清除后可在肝細胞中長期存在，使本品降低LDL-C的效應持續(xù)時間較長。不良反應：基于臨床試驗數據，少數人群可能會出現注射部位不適、疼痛、紅斑及注射部位皮疹。這些藥物不良反應多為輕度或中度，呈一過性，可消退，無后遺癥狀。?2、聯用方案⑴他汀+膽固醇吸收抑制劑適用情況：對于單獨應用他汀類藥物膽固醇水平不能達標或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，可以選擇依折麥布和中低劑量他汀的聯合治療。降脂強度LDL-C50%~60%。依折麥布通常只作為他汀類藥物的搭檔，一般不單獨用藥。二者在降膽固醇機制方面存在協(xié)同作用，聯合應用時可顯著增強降膽固醇作用，并且聯合用藥的安全性和耐受性與他汀單藥治療相當。⑵他汀+PCSK9抑制劑、他汀類藥物+PCSK9單抗+膽固醇吸收抑制劑適用情況：①雙聯方案用于單藥LDL-C不達標。他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯合應用可用于治療嚴重血脂異常，可更大程度降低LDL-C水平，提高達標率,降脂強度LDL-C≈75%。②三聯方案適用于雙聯藥物治療LDL-C不達標。三聯方案降脂強度LDL-C≈85%。PCSK9抑制劑通過減少LDLR（LDL受體）降解、增加LDLR數量而增加血漿LDL清除，在降脂機制上與他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑互補協(xié)同。FOURIER研究和ODYSSEYOutcomes研究結果顯示，在他汀類藥物（+/-依折麥布）基礎上聯用依洛尤單抗可進一步降低LDL-C達59%、聯用阿利西尤單抗可進一步降低LDL-C達55%，均可顯著降低主要不良心血管事件（MACE）相對風險15%。該聯合策略可實現LDL-C快速達標、總體安全及耐受性良好，且心血管獲益證據充分。⑶他汀+貝特適用情況：LDL-C達標、但TG2.3~5.7mmol/L。他汀類藥物可有效降低膽固醇及低密度脂蛋白水平，而貝特類藥物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，對于混合型高脂血癥，聯用降脂效果比較好。需要注意的是他汀和貝特均可致肌病發(fā)生，聯用可能導致該不良反應疊加，故需謹慎聯用。目前，以非諾貝特研究最多，證據最充分，多和他汀類藥物聯用。吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險性相對較多，不建議吉非貝齊與他汀類聯用。因此，開始合用時宜都用小劑量，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度的顯著升高。密切監(jiān)測ALT、AST和CK，如無不良反應，可逐步增加劑量。治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測ALT、AST和CK。⑷他汀類+ω-3脂肪酸（高純度IPE）適用情況：對于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達標但TG輕中度升高的患者。EDUCE-IT研究結果顯示，對于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達標但TG輕中度升高的ASCVD患者或合并至少1項ASCVD危險因素的糖尿病患者，聯合高純度IPE4g/d可進一步顯著降低MACE相對風險達25%因此，該聯合可用于他汀類藥物治療后LDL-C＜2.6mmol/L但存在TG輕中度升高的患者以進一步降低ASCVD風險，其方案總體上不增加各自的不良反應。然而，目前，他汀類藥物高純度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA）的心血管獲益存在爭議。選擇該方案時應予以個體化權衡考慮。⑸貝特類+ω-3脂肪酸、貝特類+煙酸類、ω-3脂肪酸+煙酸類適用情況：嚴重高甘油三酯血癥的降脂藥物聯合應用。TG嚴重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及單一降脂藥物不能良好控制TG水平時，可采用貝特類藥物、大劑量（2~4g/d）高純度ω-3脂肪酸、煙酸類藥物之間的兩兩或以上聯合。聯合高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物基本不進一步增加貝特類藥物單用的肝腎安全性風險，常見不良反應有胃腸道反應、出血、房顫（與ω-3脂肪酸應用劑量正相關）以及顏面潮紅（與煙酸類藥物相關）等。⑹貝特+依折麥布迄今尚無關于聯合應用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機化臨床終點研究。在《中國血脂管理指南（2023年）》未推薦該方案。《選擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應用中國專家共識（2015）》推薦：對于不能耐受他汀治療的患者，或以TG升高為主要表現的混合型血脂異?；颊?，可以考慮聯合應用非諾貝特與依折麥布治療。表：表總結降脂藥的聯用方案注：a聯合策略中的他汀類藥物均指中等強度他汀類藥物，ω-3脂肪酸均指醫(yī)用處方級，劑量4g/d。PCSK9為前蛋白轉化酶枯草溶菌素9，IPE為二十碳五烯酸乙酯，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TG為甘油三酯，MACE為主要不良心血管事件?【往期鏈接】：1、脂蛋白（a）升高怎么辦？可使用藥物治療嗎？2、阿托伐他汀+依折麥布，重復用藥還是合理聯用？3、為什么醫(yī)生建議把“阿托伐他汀”換成“瑞舒伐他汀”？

動脈粥樣硬化(AS)引發(fā)疾病的表現與其累及的動脈和動脈阻塞的程度、形成的速度有關，并受動脈側枝循環(huán)功能能力的影響。一、受累動脈不同表現各異不同的動脈有不同的供血區(qū)域，動脈阻塞產生與供血區(qū)域相對應的癥狀，表現當然各異。AS最容易侵犯的動脈是大、中型動脈，特別是腦血脈、冠狀動脈、主動脈。腦AS引發(fā)的疾病有腦供血不足、腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血，主要表現為語言障礙、運動、感覺障礙。冠狀AS引發(fā)疾病有心絞痛、心肌梗死、心功能不全，主要表現為胸痛、胸悶、休克、心律失常、心力衰竭。主動脈AS最常見的疾病是夾層動脈瘤，表現為突發(fā)胸痛、腹痛、休克。二、受累動脈病變形式不同表現各異：AS病變的性質有兩種形式：一種是阻塞，另一種是破裂。動脈阻塞造成動脈供血區(qū)的功能障礙，多數情況下發(fā)病緩慢，癥狀較溫和；動脈破裂多突然發(fā)生，發(fā)病急驟，病情危急。三、癥狀與血管阻塞的嚴重程度有關：輕度阻塞，癥狀輕微；中度阻塞，發(fā)生肢體麻木無力；重度阻塞則可完全癱瘓。四、癥狀與血管阻塞的速度有關：同等程度的動脈阻塞，阻塞的速度越快，癥狀越重。如腦血栓形成發(fā)病緩慢，癱瘓的程度較輕，原因與動脈阻塞速度較慢有關，這樣動脈側枝循環(huán)就有時間發(fā)揮代償作用；腦栓塞發(fā)病急驟源于動脈瞬間阻塞，癱瘓嚴重，原因與動脈側枝循環(huán)沒有時間發(fā)揮代償有關。動物試驗發(fā)現：用絲線結扎兔子的一側頸動脈，兔子即刻死亡；如果在3天內分多次逐步結扎兔子的一側頸動脈，兔子不會死亡，但會發(fā)生偏側肢體癱瘓；如果在4周內分多次逐步結扎一側頸動脈，兔子四肢活動正常，不發(fā)生癱瘓。這說明動脈阻塞的速度對癥狀的影響是巨大的，其機理與動脈側枝循環(huán)能否代償有關。但腦動脈側枝循環(huán)的建立需要一定時間，良好的側枝循環(huán)可完全代償血流供應，不產生任何癥狀。這也是要求對急性血管病爭分奪秒進行溶栓、取栓、介入治療的原因。對沒有癥狀的腦動脈狹窄不需要做支架介入治療。