頸動脈狹窄

治療前突發(fā)腦梗，外院治療腦梗期間，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈極重度狹窄。目前言語活動均正常，無嚴(yán)重腦梗后遺癥。磁共振檢查見雙側(cè)梗塞后遺改變。治療中造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈極重度狹窄，接近閉塞。有左側(cè)頸內(nèi)動脈支架植入指征。支架植入后使用5mm球囊后擴(kuò)張，仍有小部分殘余狹窄，不影響頸內(nèi)動脈血流。治療后治療后即刻支架植入后使用5mm球囊后擴(kuò)張，仍有小部分殘余狹窄，不影響頸內(nèi)動脈血流。手術(shù)順利恢復(fù)良好，左側(cè)大腦血供明顯改善，言語活動均正常，予出院。

隨著大眾參加健康體檢的人越來越多，頸動脈斑塊的檢出率也越來越高，呈年輕化趨勢。今天在門診遇到一位患者，小李30多歲，平素長期吸煙、喝酒，伴有高血壓多年，最近進(jìn)行年度體檢，其中一張超聲報告顯示有頸動脈斑塊，他一看急了：“醫(yī)生，我怎么有頸動脈斑塊了??？嚴(yán)重么？會不會中風(fēng)啊？要不要服用他汀治療？今天，我們就來聊一聊有關(guān)頸動脈斑塊的那些事。事實(shí)上，我國40歲以上人群頸動脈斑塊檢出率超過40%，60歲以上人群高達(dá)80%。這個藏在脖子里的"定時炸彈"究竟該如何應(yīng)對？結(jié)合2024年《頸動脈狹窄診治指南》和2024年《中國血脂管理指南（基層版）》，我們?yōu)槟鷰砜茖W(xué)解讀。?第一：什么是頸動脈斑塊？?頸動脈就像連接心臟和大腦的"高速公路"，斑塊就是沉積在血管壁上的"銹跡"，如果斑塊破裂堵塞血管就好引發(fā)急性腦梗死。我們在日常的超聲檢查工作中，幾乎都會遇到患者問這樣的問題：“醫(yī)生，我這個斑塊是軟斑還是硬斑？”，在傳統(tǒng)認(rèn)知中，“軟斑塊”就是低回聲斑塊，（像軟豆腐一樣），風(fēng)險更大，更容易破裂，“硬斑塊”就是強(qiáng)回聲"斑塊（像蛋殼一樣硬）相對穩(wěn)定。其實(shí)，斑塊的風(fēng)險評估比較復(fù)雜，不能簡單的用一個“軟”或“硬”這種觸覺來決定是否服用他汀。第二：頸動脈斑塊形成有哪些高危因素？頸動脈斑塊的形成，就跟人的頭發(fā)一樣，隨著年齡增大，變白有自然衰老的原因，當(dāng)然如果合并高血壓、高血脂、糖尿病，腹型肥胖、吸煙，以及心腦血管疾病，頸動脈斑塊形成過程會極大加速，但總有70歲看起來像50歲的人，上演著不老神話，這里面有一定的遺傳原因，但更多的還是，他們更加愛惜自己的身體。第三：頸動脈斑塊風(fēng)險評估，要不要吃他汀？據(jù)統(tǒng)計，動脈粥樣硬化性心血管疾病是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。而頸動脈比較表淺，檢查方便又容易，所以是全身動脈的一個觀察窗口。頸動脈斑塊不僅提示頸動脈局部有動脈粥樣硬化，還說明全身其他部位的動脈也可能存在著不同程度的粥樣硬化。目前大眾對服用他汀的看法比較極端，“流言”太多了，一部分人認(rèn)為服用他汀藥物副作用非常大，會導(dǎo)致肌肉痛、肝腎損傷、引發(fā)糖尿病、導(dǎo)致記憶力衰退等，談“他汀”色變；另一部分人認(rèn)為他汀是疏通血管的好藥，是有病治病、無病強(qiáng)身的萬能藥、萬用藥。上述兩種觀點(diǎn)都是錯誤的。A．?????頸動脈狹窄程度是關(guān)鍵。依靠頸動脈超聲，根據(jù)頸動脈血流速度將頸動脈狹窄程度分為四級：一級是小于50%，收縮期血流速度大于125cm/s。二級是指狹窄大于50%、小于70%，收縮期血流速度是大于125cm/s、小于230cm/s。三級是指狹窄大于70%、小于99%，收縮期血流速度大于230cm/s。四級是管腔狹窄達(dá)到99%，幾乎沒有血流信號，接近于閉塞。若頸動脈斑塊導(dǎo)致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診動脈粥樣硬化性心血管疾病（冠心病、腦梗死）相同，低脂飲食同時，應(yīng)該立即接受他汀治療，將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。若無禁忌證，還應(yīng)接受阿司匹林抗血小板治療。這兩類藥物均需長期服用。B．????是否合并心血管疾病或者危險因素是參考。如果頸動脈超聲顯示頸動脈狹窄小于50%，或者未報狹窄程度，應(yīng)結(jié)合患者是否合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、年齡及基礎(chǔ)肝腎功能，來評估患者能否從服用他汀中獲益。1.鑒于糖尿病是冠心病等危癥，年齡≥40歲的糖尿病患者，且低密度脂蛋白膽固醇＞2.6mmol/L，即使無頸動脈狹窄，也需要接受他汀治療；2.患有糖尿病并伴高血壓，即使無頸動脈狹窄，也應(yīng)服用他汀治療，將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/以下。3.慢性腎?。I功能衰竭及尿毒癥期）且低密度脂蛋白膽固醇＞2.6mmol/L，需要接受他汀治療；4..已確診冠心病或腦梗死，無論頸動脈有無明顯狹窄均應(yīng)立即接受他汀治療，將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下；C．????低密度脂蛋白水平是基礎(chǔ)。1.對于合并高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥、早發(fā)心血管病家族史、年齡（男≥45歲/女≥55歲）且低密度脂蛋白膽固醇水平＞3.4mmol/L，建議應(yīng)用他汀治療，將LDL-C降至＜3.4mmol/L。2.沒有其他危險因素，但低密度脂蛋白膽固醇水平升高（≥4.9mmol/L），他汀治療也是必需的，因?yàn)楦吣懝檀际前邏K形成的主要原因之一。確實(shí)，他汀在預(yù)防和治療心腦血管疾病方面的作用是毋庸置疑的，確定用藥之前必須權(quán)衡獲益/風(fēng)險比，只有好處明顯多于壞處的時候才考慮用藥，需要長期服用他汀的人，不必過于擔(dān)心藥物的副作用，按時服藥，定期檢查，如果在服藥他汀類藥物時出現(xiàn)一些相關(guān)的用藥疑問，及時與醫(yī)生溝通，醫(yī)生可能會根據(jù)你的具體情況調(diào)整藥物或者采取其他措施。?健康就是一場詩意的修行，需在審慎與從容間尋得平衡，過猶不及是錯，恰到好處方為妙。?

45歲的張先生查出頸動脈斑塊后，堅持每天暴走2萬步“消斑塊”，結(jié)果半年后斑塊體積反而增大！我國40歲以上人群頸動脈斑塊檢出率超40%，但很多人像張先生一樣陷入運(yùn)動誤區(qū)——要么“不敢動”，要么“拼命鍛煉”。究竟哪些運(yùn)動會“引爆”斑塊？怎么動才科學(xué)？今天我們一起梳理清楚。1：斑塊是“定時炸彈”還是“啞彈”？穩(wěn)定斑塊（表面光滑、鈣化）：運(yùn)動風(fēng)險低；易損斑塊（表面潰瘍、脂質(zhì)核心大）：劇烈運(yùn)動可能增加破裂風(fēng)險。2、血管狹窄程度：狹窄＜50%：可安全運(yùn)動（合理適量，指定個體化方案）；狹窄≥50%：需醫(yī)生評估后制定方案（尤其合并頭暈、黑曚癥狀時）。研究證實(shí)：?規(guī)律的有氧運(yùn)動可通過以下機(jī)制改善斑塊狀態(tài)：減少炎癥：運(yùn)動降低血液中的炎性因子；改善血脂：升高“好膽固醇”（HDL-C），促進(jìn)血脂代謝；穩(wěn)定血壓：減少血流對血管壁的沖擊，降低斑塊破裂風(fēng)險。權(quán)威建議：頸動脈斑塊患者每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動。1、快走/慢跑：強(qiáng)度：心率控制在（170-年齡）次/分，微喘但能說話；注意：避免突然加速或沖刺。2、游泳/騎自行車：優(yōu)勢：對關(guān)節(jié)壓力小，適合超重或合并關(guān)節(jié)炎者；警告：泳池水溫不宜過低（避免冷刺激誘發(fā)血管痙攣）。3、抗阻訓(xùn)練（啞鈴、彈力帶）：頻次：每周2次，每次8-10個動作（重點(diǎn)練下肢和核心肌群）；禁忌：不做屏氣發(fā)力動作（如硬拉、深蹲大重量），防止血壓驟升。4、太極拳/八段錦：作用：調(diào)節(jié)自主神經(jīng)；注意：防止運(yùn)動損傷競技類運(yùn)動：足球、籃球等對抗性項(xiàng)目（易碰撞頸部或劇烈晃動頭部）；高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT）：心率波動大，可能誘發(fā)斑塊破裂；倒立：頭部低于心臟的動作，增加腦血管壓力；冬泳/冷水?。旱蜏卮碳ひ讓?dǎo)致血管收縮痙攣。1、先評估，再開練：完成頸動脈超聲、心電圖、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，排除高風(fēng)險因素。2、警惕這些信號：運(yùn)動中出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、單側(cè)肢體麻木，立即停止并就醫(yī)。3、藥物不能停：他汀類藥物和抗血小板藥（如阿司匹林）需規(guī)律服用，運(yùn)動不能替代藥物治療。?“每天暴走2萬步，斑塊就能消失”：過度運(yùn)動反而損傷血管內(nèi)皮，加速斑塊進(jìn)展?！鞍邏K小就不用動”：早期干預(yù)效果最好，等斑塊長大再動就晚了！真相：運(yùn)動雖不能完全消除斑塊，但可延緩生長、降低腦梗風(fēng)險。動or不動？關(guān)鍵在科學(xué)！?頸動脈斑塊患者不僅要運(yùn)動，還要“會運(yùn)動”。建議：找?？漆t(yī)生定制個性化方案；優(yōu)先選擇持續(xù)、溫和的有氧運(yùn)動；每3-6個月復(fù)查頸動脈超聲，動態(tài)調(diào)整計劃。血管健康需要“科學(xué)維護(hù)”，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理運(yùn)動、規(guī)范用藥，讓斑塊可變得“相對安全”。?本文僅為醫(yī)學(xué)科普，不替代專業(yè)診療，個體治療方案請以臨床醫(yī)生指導(dǎo)為準(zhǔn)。如有不適及時就醫(yī)。

頸動脈狹窄支架血管成形術(shù)后可能會出現(xiàn)血壓波動，血壓下降等情況。術(shù)后住院期間需要監(jiān)護(hù)血壓24-48小時控制血壓目標(biāo)收縮壓90-120毫米汞柱出院后仍需要測量血壓，一月內(nèi)早中晚各一次，一月后一天一次，目標(biāo)收縮壓90-120毫米汞柱。

頸動脈比較表淺，它除了外面有一層皮膚外，沒有其他遮擋，所以可以直接通過頸動脈超聲檢查來檢測頸動脈有沒有動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化是全身性疾病，大腦因?yàn)閯用}粥樣硬化可形成腦卒中，心臟因?yàn)閯用}粥樣硬化可形成心肌梗死。那么，我們能不能提前知道動脈粥樣硬化呢？美國弗洛明翰的一項(xiàng)研究顯示，頸總動脈的斑塊和心血管疾病的發(fā)生率關(guān)系十分密切，頸內(nèi)動脈的斑塊和腦卒中的發(fā)生率也有關(guān)系。簡單來說，頸動脈如果查出斑塊了，心腦血管可能也有斑塊了。斑塊形成的過程和進(jìn)展如下第一步，由于高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、肥胖、家族史、年齡等因素的影響，慢慢地血管壁上有一些條紋的脂質(zhì)沉著，即脂紋。第二步是形成一些纖維的斑塊。第三步稱為粥樣斑塊，也就是里面的血脂越來越多，逐漸隆起，從內(nèi)膜突入管腔，慢慢地血管就狹窄了。第四步就是斑塊可能會破裂或出血，從而把血管堵住。從整個過程來看，剛開始的時候僅僅是血管內(nèi)膜有點(diǎn)厚，后來凸出來了才叫斑塊，所以超聲檢查首先要看內(nèi)膜厚度怎么樣。正常頸動脈的平均內(nèi)膜厚度是0.68mm，如果超過0.8mm，可能有點(diǎn)厚；超過1.0mm，那就是內(nèi)膜增厚；而超過了1.5mm，就有可能是斑塊了。有時候體檢報告上提示內(nèi)膜厚度為1.4mm，但還是打上了“斑塊”的診斷，說明突出的部分比旁邊至少高了0.5mm，或大于周圍正常值的50%以上，它非常突兀地凸出來了。研究顯示，內(nèi)膜厚度和斑塊的檢出率與年齡相關(guān)，一般50歲以下的人檢出率在6%～7%；但如果超過了50歲，可能有30%～40%的檢出率；如果是70歲以上的人，可能有70%～80%的檢出率。檢出斑塊并不代表血管馬上就會被堵塞，因?yàn)榘邏K還有穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種情況。穩(wěn)定斑塊雖然是斑塊，但它不會出現(xiàn)問題，也就是它不容易堵住血管；而不穩(wěn)定斑塊很容易出現(xiàn)上面提到的斑塊內(nèi)出血、潰瘍破裂，從而引起血管堵塞。所以在做超聲檢查的時候，要看一看斑塊是不是穩(wěn)定的。不穩(wěn)定斑塊的主要特點(diǎn)有以下兩個方面：1.回聲簡單來說，就是超聲波觸及斑塊后反彈回來的聲波，有低回聲、等回聲、高回聲，還有抑制回聲幾種情況。高回聲說明這個斑塊已經(jīng)硬了、鈣化了，所以超聲波打上去全彈回來了。高回聲的斑塊基本不會破，因?yàn)樗呀?jīng)硬得像塊石頭，只要不太大，可以不必在意，這是衰老的一種表現(xiàn)。低回聲則說明這個斑塊里有很多血脂，很軟、容易破，所以低回聲是一種相對高危的表現(xiàn)。抑制回聲就是整個斑塊有點(diǎn)“糊里糊涂的”，好像不止一種東西，可能里面已經(jīng)出血了，所以也是不穩(wěn)定的。不穩(wěn)定的是低回聲和抑制回聲，最穩(wěn)定的是高回聲。2.連續(xù)性整個纖維帽很連續(xù)的斑塊可能是穩(wěn)定的，但如果當(dāng)中有個潰瘍，那也是不穩(wěn)定的。單從超聲檢查一方面看還不能確診，可以做超聲造影、磁共振成像等檢查，來檢出不穩(wěn)定斑塊，這也是預(yù)防腦卒中非常重要的一個方面。經(jīng)常聽到醫(yī)學(xué)名詞硬斑還是軟斑，兩者怎樣區(qū)分？頸動脈斑塊中的硬斑和軟斑存在多方面區(qū)別，以下是具體分析：1.形成原因硬斑：主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，膽固醇、脂質(zhì)等物質(zhì)在血管壁內(nèi)沉積，逐漸形成纖維組織增生的硬化斑塊。軟斑：多由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，血小板聚集形成的血栓，以及局部脂質(zhì)沉積、炎癥細(xì)胞浸潤等形成的較松散的斑塊。2.成分構(gòu)成硬斑：成分主要包括膽固醇結(jié)晶、鈣鹽沉積、纖維組織等，使得斑塊質(zhì)地較硬。軟斑：成分則以血小板、脂質(zhì)、炎癥細(xì)胞等為主，使得斑塊質(zhì)地較軟。3.穩(wěn)定性硬斑：相對穩(wěn)定，不易破裂，但可能導(dǎo)致血管狹窄，影響腦部供血。軟斑：穩(wěn)定性較差，容易破裂，導(dǎo)致血栓形成，引發(fā)腦梗死等嚴(yán)重后果。4.形態(tài)學(xué)特征硬斑：通常呈不規(guī)則形狀，表面較光滑，邊緣清晰。軟斑：多呈圓形或橢圓形，表面粗糙，邊緣模糊5.形成時間硬斑：形成時間較長。軟斑：形成時間較短。那么，怎么預(yù)防和治療頸動脈斑塊呢？以下是預(yù)防和治療頸動脈斑塊的方法：1.預(yù)防健康飲食：多食低鹽低脂、高纖維的食物，減少高熱量、高膽固醇、高鹽、高糖的食物，減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，多吃水果、蔬菜和全谷物等。規(guī)律運(yùn)動、控制體重：堅持日常身體活動，每周至少進(jìn)行5天中等強(qiáng)度身體活動，累計150分鐘以上；每天活動最好不低于6000步。鼓勵適當(dāng)進(jìn)行高強(qiáng)度有氧運(yùn)動，每周2-3天，減少久坐時間，每小時都要起來活動。戒煙：吸煙會損害動脈內(nèi)壁，促使斑塊形成?？刂坡约膊。汗芾砗酶哐獕?、糖尿病和高血脂等慢性疾病。2.藥物治療他汀類藥物治療：他汀類藥物可以降低低密度脂蛋白，抑制斑塊生長，并且讓斑塊變得更穩(wěn)定。無癥狀性頸動脈斑塊若斑塊穩(wěn)定，僅造成血管輕度狹窄，血脂正常，則可不服用他汀；若血脂異常，則建議服用他汀。若頸動脈無狹窄或輕度狹窄，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險因素，且低密度脂蛋白＞2.6mmol/L，建議服用他汀。若斑塊不穩(wěn)定，或血管狹窄超過50%，無論是否有缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，均需服用他汀，將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。癥狀性頸動脈斑塊建議強(qiáng)化降脂治療?？寡“逯委煟簾o癥狀性頸動脈斑塊患者，若斑塊較小，僅造成血管輕度狹窄，且不合并冠心病或下肢動脈嚴(yán)重狹窄等情況，可暫不予抗血小板治療。若合并高血壓或糖尿病或下肢動脈狹窄等情況，需醫(yī)生綜合判斷患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險，個體化考慮是否使用抗血小板藥物。若斑塊不穩(wěn)定，引起中度以上血管狹窄者，推薦抗血小板治療。癥狀性頸動脈斑塊患者，建議常規(guī)抗血小板治療。3.手術(shù)治療：當(dāng)頸動脈斑塊引起一定的血管狹窄時，除了藥物治療，還可以進(jìn)行頸動脈血管重建，包括頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動脈支架植入術(shù)。無癥狀性頸動脈斑塊引起血管輕度或中度狹窄的患者，可不需要進(jìn)行手術(shù)治療；當(dāng)血管狹窄程度≥70%時，需醫(yī)生充分評估手術(shù)獲益和風(fēng)險之后再考慮是否手術(shù)治療。4.定期檢查：建議40歲以上人群，有明顯高危因素如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、肥胖、吸煙、冠心病或其他部位動脈粥樣硬化疾病如股動脈斑塊的患者，建議每半年到一年查一次頸動脈超聲，以便及時發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊。