北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

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疾?。? 胰腺癌
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胰腺癌肝轉(zhuǎn)移優(yōu)化治療策略胰腺癌肝轉(zhuǎn)移（PCLM）這種病很嚴(yán)重，治療效果不好。治療時需要考慮腫瘤大小、肝功能、身體狀況和多個科室的合作。治療方法主要是“局部控制加全身治療”，先看手術(shù)能不能做，然后再結(jié)合其他治療手段，具體如下：????一、治療前要評估：看看患者能不能從治療中受益????在治療前，要從多個方面評估患者，確定他們的分層，為制定治療方案提供依據(jù)。關(guān)鍵評估包括：????1.腫瘤評估：只有10%-20%的患者適合手術(shù)，需要肝功能正常、體能好（ECOG0-1分）、肝轉(zhuǎn)移灶局限、原發(fā)灶能根治切除；腫瘤的大小、數(shù)量、血供等也要考慮；腫瘤標(biāo)志物有CA19-9、乳酸脫氫酶。????2.患者基礎(chǔ)狀態(tài)評估：包括肝功能（Child-PughA/B級可耐受局部治療，C級需要先改善）、體能狀態(tài)（ECOG評分0-2分可耐受積極治療，3-4分以姑息治療為主）、合并癥（糖尿病、慢性胰腺炎需同步管理）。????二、分層治療策略：從根治性到姑息性的選擇????1.潛在根治性治療：只適用于少數(shù)高度選擇的患者????1、手術(shù)切除：這是唯一可能實(shí)現(xiàn)長期生存的手段。適用于局限肝轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶能根治切除、肝功能Child-PughA級、體能好（ECOG0-1分）的患者。手術(shù)模式有同期手術(shù)（原發(fā)灶加肝轉(zhuǎn)移灶切除，新輔助化療有效者生存期更長）和異時性手術(shù)（原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)孤立性肝轉(zhuǎn)移且轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)距原發(fā)灶手術(shù)≥6個月，術(shù)后生存期優(yōu)于單純化療）。新輔助治療對初始交界可切除患者，術(shù)前化療可使30%-50%的患者獲手術(shù)機(jī)會，術(shù)后生存期最長達(dá)51個月。????2、局部消融聯(lián)合化療：手術(shù)的替代方案。適用于肝轉(zhuǎn)移灶≤3個、最大徑≤3-5cm或鄰近大血管/膽胰管，無法或拒絕手術(shù)的患者。治療方案為射頻或微波消融聯(lián)合全身化療，腫瘤完全消融率達(dá)94.5%，聯(lián)合化療后生存期顯著優(yōu)于單純化療。特殊技術(shù)IRE（納米刀）不產(chǎn)熱，適用于肝門區(qū)等轉(zhuǎn)移灶，聯(lián)合化療可使病灶消失，生存期達(dá)12個月。2.局部控制治療：以介入治療為核心改善肝內(nèi)病灶負(fù)荷，適用于不能手術(shù)切除、以肝轉(zhuǎn)移為主的患者，分血管性和非血管性介入，需結(jié)合病灶血供及肝功能選擇。-血管性介入：優(yōu)先控制富血供/多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。-肝動脈化療栓塞（TACE）：適用于肝轉(zhuǎn)移灶富血供、多發(fā)（＞3個）、直徑＞5cm，或手術(shù)/消融后復(fù)發(fā)者。采用吉西他濱+順鉑+碘化油栓塞，中位生存期12-19個月，疾病控制率（DCR）71.87%-78.26%，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目不影響療效。關(guān)鍵技術(shù)為超選擇性插管、精細(xì)化栓塞，每4-8周重復(fù)治療至病灶穩(wěn)定。-肝動脈灌注化療（HAIC）：適用于肝轉(zhuǎn)移灶乏血供、肝功能儲備差，或TACE療效不佳者，也可用于胰腺癌術(shù)后預(yù)防肝轉(zhuǎn)移。FUDR聯(lián)合全身化療，肝內(nèi)客觀緩解率（ORR）66.1%，中位生存期14個月；術(shù)后預(yù)防性HAIC可提升5年無肝轉(zhuǎn)移生存率。優(yōu)勢是持續(xù)灌注提高腫瘤局部藥物濃度，降低全身毒副反應(yīng)。-選擇性內(nèi)放射治療（SIRT）：適用于肝轉(zhuǎn)移灶局限、對化療耐藥，或需誘導(dǎo)肝組織代償性增生以爭取手術(shù)機(jī)會者。Y-90微球聯(lián)合吉西他濱，肝內(nèi)DCR45%-93%，中位生存期7-12.5個月，3年生存率達(dá)26%，可使部分患者肝轉(zhuǎn)移灶縮小轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除。需嚴(yán)格控制放射劑量，術(shù)中避免異位栓塞。-非血管性介入：補(bǔ)充控制寡轉(zhuǎn)移/小病灶。-125I粒子植入：適用于胰腺原發(fā)灶合并肝轉(zhuǎn)移、伴癌痛患者，聯(lián)合吉西他濱化療后，1年生存率68.6%，多數(shù)患者癌痛緩解。-氬氦冷凍消融：暫未直接用于PCLM，但在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中聯(lián)合FOLFOX方案有效率72.7%，推測對胰源性肝轉(zhuǎn)移灶（直徑＞5cm）有潛力，需進(jìn)一步研究驗證。3.全身治療：貫穿全程，控制肝外轉(zhuǎn)移及微病灶。所有分期患者均需聯(lián)合全身治療，以化療為基礎(chǔ)，靶向/免疫為補(bǔ)充，依基因狀態(tài)及體能調(diào)整方案。-一線化療方案：FOLFIRINOX方案適用于體能良好（ECOG0-1分）、無明顯肝損傷者，中位生存期8-11個月，ORR31%-38%，毒副反應(yīng)高，需劑量調(diào)整；吉西他濱為基礎(chǔ)方案適用于體能中等（ECOG1-2分）、肝功能不全者，包括單藥及聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案，毒副反應(yīng)輕。-靶向/免疫治療：僅適用于特定分子亞型。靶向治療中，BRCA1/2突變患者用奧拉帕利維持治療，PFS7.4個月；NTRK融合患者可選拉羅替尼。免疫治療僅MSI-H/dMMR患者有效，PD-1單抗可使DCR30%-40%，但適用人群有限。4.姑息治療：改善癥狀，提高生活質(zhì)量。適用于晚期患者，以緩解黃疸、疼痛、消化道梗阻為核心。膽道梗阻優(yōu)先ERCP，無法內(nèi)鏡治療行PTCD；癌痛控制以阿片類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢消融；營養(yǎng)支持補(bǔ)充胰酶制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良。三、多學(xué)科協(xié)作（MDT）：PCLM治療需MDT團(tuán)隊共同制定方案。初始評估由影像科明確轉(zhuǎn)移灶范圍，病理科確認(rèn)亞型；方案選擇上，可切除患者由外科主導(dǎo)，不可切除患者由介入科和腫瘤科主導(dǎo)；療效監(jiān)測每2-3個月復(fù)查CA199+增強(qiáng)MRI，及時調(diào)整方案。四、總結(jié)：分層推薦最佳治療路徑。潛在根治路徑：局限肝轉(zhuǎn)移→新輔助化療→手術(shù)切除→術(shù)后輔助化療；或無法手術(shù)者→消融+化療，中位生存期目標(biāo)12-51個月。局部控制路徑：多發(fā)/乏血供轉(zhuǎn)移→HAIC；多發(fā)/富血供轉(zhuǎn)移→TACE；化療耐藥→SIRT，中位生存期目標(biāo)10-19個月。姑息路徑：肝外轉(zhuǎn)移廣泛→一線化療+姑息介入，目標(biāo)延長生存期至6-8個月，改善生活質(zhì)量。未來方向：探索TACE/HAIC聯(lián)合靶向或免疫治療，需大規(guī)模隨機(jī)對照試驗驗證新技術(shù)長期安全性。
大劑量維生素C沖擊療法：抗擊胰腺癌的新希望（文獻(xiàn)解讀）大劑量維生素C沖擊療法：抗擊胰腺癌的新希望維生素C是我們?nèi)粘Ｉ钪谐Ｒ姷臓I養(yǎng)素，但您可能不知道，當(dāng)它以超高劑量通過靜脈注射時，可能會成為對抗癌癥的有力武器。最近一項發(fā)表在《RedoxBiology》期刊上的臨床試驗顯示，大劑量維生素C聯(lián)合化療顯著延長了晚期胰腺癌患者的生存期。讓我們一起來了解這項突破性研究。胰腺癌：難治的"癌中之王"胰腺癌被稱為"癌中之王"，是美國癌癥相關(guān)死亡的第三大原因，且發(fā)病率每年增長0.5%。約80-85%的患者在初次就診時就已經(jīng)無法手術(shù)，即使接受手術(shù)的患者中，約75%也會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。晚期胰腺癌患者的5年生存率僅為3%，治療選擇非常有限。?維生素C的"雙重身份"維生素C(抗壞血酸)自1933年被發(fā)現(xiàn)以來，一直被認(rèn)為是一種重要的抗氧化劑和酶輔助因子。有趣的是，它還具有抗癌潛力：??口服維生素C??：血漿濃度被嚴(yán)格控制在<100μM，主要發(fā)揮營養(yǎng)作用??靜脈注射維生素C??：可以達(dá)到驚人的30mM濃度(比口服高500倍！)，產(chǎn)生抗癌效果這種超高劑量的靜脈維生素C被稱為"藥理學(xué)劑量抗壞血酸"(P-AscH)，它能在體內(nèi)產(chǎn)生過氧化氫，選擇性地殺死癌細(xì)胞而不傷害正常細(xì)胞。臨床試驗的驚人結(jié)果這項由美國愛荷華大學(xué)領(lǐng)導(dǎo)的多中心隨機(jī)對照試驗，比較了兩種治療方案：??標(biāo)準(zhǔn)治療組(SOC)??：吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療??實(shí)驗組(ASC)??：上述化療+靜脈注射75克維生素C(每周3次)研究結(jié)果令人振奮：??生存期翻倍??：ASC組中位生存期16個月，SOC組僅8.3個月??疾病控制更好??：ASC組無進(jìn)展生存期6.2個月，SOC組3.9個月??副作用更少??：維生素C反而減少了化療的血液學(xué)毒性為什么維生素C能抗癌？超高濃度的維生素C主要通過以下機(jī)制發(fā)揮作用：??產(chǎn)生過氧化氫??：在細(xì)胞外形成"氧化風(fēng)暴"，癌細(xì)胞因抗氧化能力弱而被選擇性殺死??增強(qiáng)化療效果??：與吉西他濱和白蛋白結(jié)合型紫杉醇產(chǎn)生協(xié)同作用??保護(hù)正常細(xì)胞??：減少化療對骨髓、消化系統(tǒng)等的損傷特別值得一提的是，維生素C還改善了患者的生活質(zhì)量，延遲了失眠、便秘等癥狀的出現(xiàn)時間。治療方案的細(xì)節(jié)??適用人群??：初治的轉(zhuǎn)移性胰腺導(dǎo)管腺癌患者??治療方案??：化療：每周1次，連續(xù)3周，休息1周維生素C：每次75克，靜脈滴注，每周3次??療程??：直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受毒性雖然每次輸液需要約2小時，但患者耐受性良好，沒有增加額外毒性。未來展望這項研究為晚期胰腺癌患者帶來了新希望，但也存在一些局限性：樣本量較小(僅34例)患者群體多樣性不足需要頻繁去醫(yī)院接受治療研究人員正在計劃更大規(guī)模的III期臨床試驗，以驗證這一療法的普適性。同時，科學(xué)家們也在探索維生素C與其他癌癥治療方案組合的可能性。重要提示雖然這項研究結(jié)果令人鼓舞，但必須注意：這種療法必須在專業(yè)醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行家庭自行大劑量服用維生素C達(dá)不到治療效果目前仍屬于實(shí)驗性治療，不是標(biāo)準(zhǔn)方案維生素C沖擊療法展現(xiàn)了癌癥治療的新思路——通過調(diào)節(jié)細(xì)胞氧化還原狀態(tài)來選擇性殺傷癌細(xì)胞。隨著更多研究的開展，這種價格相對低廉、副作用小的療法有望造福更多患者。文獻(xiàn)來源：Bodeker,K.L.,Smith,B.J.,Berg,D.J.,Chandrasekharan,Sharif,S.,Fei,N.,Vollstedt,S.,Brown,H.,Chandler,M.,Lorack,A.,McMichael,S.,Wulfekuhle,J.,Wagner,B.A.,Buettner,G.R.,Allen,B.G.,Caster,J.M.,Dion,B.,Kamgar,M.,Buatti,J.M.,&Cullen,J.J.(2024).Arandomizedtrialofpharmacologicalascorbate(P-AscH-)combinedwithgemcitabineandnab-paclitaxelformetastaticpancreaticcancer.?RedoxBiology,?77,103375.?https://doi.org/10.1016/j.redox.2024.103375?
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