子宮破裂

好不容易懷孕了結(jié)果醫(yī)生說是瘢痕妊娠，這能要么？先給你個答案：不能要！再來了解一下吧。最近碰到一個開始彩超提示孕囊邊緣在剖宮產(chǎn)瘢痕，建議流產(chǎn)，患者十分想要，堅持要再看看，結(jié)果隨著月份增大胎盤都長出來了，完全位于宮頸口，還有血竇！這樣處理起來更棘手了。流產(chǎn)風險大，繼續(xù)下去風險更大，真的是牽扯大人孩子兩條命了！想起典故《寡人無疾》醫(yī)生肯定是見的多，預知疾病走向去建議終止妊娠，不聽醫(yī)囑伴有僥幸心理最終是害了自己。?附：文章是這樣寫的：“扁鵲見蔡桓公，立有間。扁鵲曰：“君有疾在腠理，不治將恐深?！被负钤唬骸肮讶藷o疾?！北怡o出，桓侯曰：“醫(yī)之好治不病以為功?！本邮?，扁鵲復見，曰：“君之病在肌膚，不治將益深。”桓侯不應(yīng)。扁鵲出，桓侯又不悅。居十日，扁鵲復見，曰：“君之病在腸胃，不治將益深。”桓侯又不應(yīng)。扁鵲出，桓侯又不悅。居十日，扁鵲望桓侯而還走?；负罟适谷藛栔?，扁鵲曰：“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈何也。今在骨髓，臣是以無請也?！本游迦眨负铙w痛，使人索扁鵲，已逃秦矣?；负钏焖??！?/p>

目前已報道很多使用危險因素組合來預測子宮破裂的預測模型，但無一經(jīng)證實可靠或在臨床上有用。也就是說，子宮破裂是不能準確預測的。一、利用近足月時子宮下段厚度來進行預測：1、臨近足月時超聲所示子宮下段厚度與分娩時子宮瘢痕裂開或破裂的風險呈負相關(guān)。盡管存在局限性，但許多作者認為子宮下段全層厚度小于2.0mm能夠預測子宮破裂或裂開的風險增高。2、近足月時，子宮下段厚度的第10、第25和第50百分位數(shù)分別約為2.0mm、2.3mm和3.2mm。二、瘢痕的產(chǎn)前超聲評估 ：1、完整較厚的瘢痕是修復完整的標志，令人放心，而瘢痕較薄或缺損是瘢痕區(qū)域可能破裂的不良因素；然而，尚不明確與瘢痕厚度相關(guān)的子宮破裂具體定量風險，已有報道稱子宮下段厚度正常的女性在臨產(chǎn)時發(fā)生子宮破裂。2、2013年一項系統(tǒng)評價納入了21項使用超聲測量子宮下段厚度以預測試產(chǎn)期間子宮瘢痕缺損風險的研究，但未能確定理想的臨界值。研究作者得出結(jié)論認為，子宮下段全層厚度(膀胱壁到羊膜之間的距離)的臨界值為3.1-5.1mm是令人放心的，這樣在試產(chǎn)期間瘢痕可保持完整；這些臨界值預測子宮缺損(裂開和破裂)的敏感性為96%，特異性為63%。若子宮下段全層厚度(膀胱壁到羊膜之間的距離)的臨界值取2.0-3.0mm時，其預測的敏感性為61%，特異性為91%。3、至少1項病例報告已描述一名子宮下段厚度的超聲測量值超過3.5mm的女性發(fā)生了災難性子宮破裂，其胎兒和胎盤完全脫出并伴新生兒酸中毒。因此，妊娠晚期的子宮下段厚度的超聲測量值還遠不能預測和避免災難性子宮破裂。三、瘢痕的產(chǎn)后超聲評估1、分娩后數(shù)月實施影像學檢查已發(fā)現(xiàn)U形或V形的楔形低回聲子宮缺損(也稱為憩室)。缺損的超聲表現(xiàn)為，子宮肌層變薄區(qū)域出現(xiàn)低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。缺損表面通常覆蓋一層較薄的子宮肌層和/或腹膜。宮腔鏡檢查可以確診。存在這些缺損的非妊娠女性可能無癥狀，也可表現(xiàn)為下腹痛、痛經(jīng)或子宮異常出血(通常為經(jīng)期后點滴出血)。2、一項研究，在超聲檢查后的首次后續(xù)妊娠中，大多數(shù)(10/13)深子宮瘢痕缺損的女性在分娩時未出現(xiàn)瘢痕問題：4例女性進行了單純陰道分娩，2例女性進行了陰道器械助產(chǎn)，還有4例女性進行了剖宮產(chǎn)且無子宮裂開或破裂的征象。3、另一項研究，在26例再次剖宮產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)4例子宮破裂/裂開：在19例瘢痕完整或瘢痕缺損較淺的女性中發(fā)生1例，7例瘢痕缺損較深的女性中發(fā)生3例。

一、增加子宮破裂風險的危險因素1、既往宮底切口或子宮縱切口：有既往子宮縱切口的女性，特別是接受過宮底切開術(shù)的女性，其子宮破裂的發(fā)生率較高。包括倒T型或J型切口或?qū)⒆訉m下段橫切口延長至子宮上段。在既往經(jīng)典的剖腹子宮切開術(shù)(宮底切開術(shù))后，報道的子宮破裂風險范圍是1%-12%。美國NIH母胎醫(yī)學分會的網(wǎng)絡(luò)研究納入了近46,000例接受TOLAC的單胎妊娠女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)既往子宮下段縱切口的女性子宮破裂率為2.0%，而既往子宮下段橫切口的女性子宮破裂率為0.7%。近幾十年來普遍采取的都是子宮下段橫切口。2、引產(chǎn)：有剖宮產(chǎn)既往史的引產(chǎn)女性子宮破裂發(fā)生率高于有剖宮產(chǎn)既往史但自然臨產(chǎn)的女性(1.5% vs 0.8%)。因為使用前列腺素類藥物時子宮破裂風險太高(2.45%），所以美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會已經(jīng)建議對有剖宮產(chǎn)既往史的女性不要使用米索前列醇進行引產(chǎn)。 單用縮宮素進行引產(chǎn)似乎也會輕微增加子宮破裂風險(破裂風險為1.1%)，但此舉并非禁忌。對這類該人群使用機械方法促進宮頸成熟的相關(guān)數(shù)據(jù)僅限于小樣本和回顧性分析，且結(jié)果通常令人放心，但子宮破裂仍有發(fā)生。3、臨產(chǎn)：剖宮產(chǎn)再孕經(jīng)陰道分娩（TOLAC）女性的子宮破裂發(fā)生率高于擇期再次剖宮產(chǎn)(ERCD)女性。2010年NIH國家科學大會聲明顯示，足月時，TOLAC女性的子宮破裂發(fā)生率為0.78%，ERCD女性為0.022%。進入分娩室時Bishop評分較低以及難產(chǎn)，特別是宮口已顯著擴張時(>7cm)，這些因素均會增加臨產(chǎn)女性的子宮破裂風險。第一產(chǎn)程時宮口擴張較慢和第二產(chǎn)程較長似乎也會增加子宮破裂風險。二、可能增加子宮破裂風險的危險因素1、母親年齡增加，2、孕齡大于40周，3、胎兒出生體重大于4000g，4、分娩間隔小于18-24個月，5、單層縫合子宮切口，6、采用鎖邊縫合子宮，7、多次既往剖宮產(chǎn)。這些危險因素都不能充分可靠地在臨床上幫助預測子宮破裂。三、降低子宮破裂風險的因素如果在既往剖宮產(chǎn)之前或之后有一次既往陰道分娩，則子宮破裂的風險顯著降低。

天空灰蒙蒙的。 早上七點半我來到科室，看到過道上塞滿加床，再看看珂珂和巧云都是標準的夜班臉（雙眼無神、臉色蠟黃），心里便知道：“哎，估計她們昨晚又是一夜沒睡?！?“江哥，你都不知道，昨晚有多慘！我心臟病都快犯了!!”珂珂這個小喇叭一看到我立馬投來哀怨的目光，想必是要吐槽一番。 “咋啦？昨晚又收了多少孕婦？” “一夜總共收了12個孕婦，開了4臺剖宮產(chǎn)”“那是有點多，都快破了我的記錄嘞?！薄敖?，你是不知道，這4個剖宮產(chǎn)里，居然有一個是子宮破裂的孕婦，我的天！當時我都快嚇尿了。這不，周主任、莉姐還有崔哥現(xiàn)在都還在手術(shù)臺上呢，估計一時半會結(jié)束不了。”“子宮破裂？不會吧，這種情況半年都遇不到一個，竟讓你們給碰到了？！我記得前幾天，產(chǎn)一交班的時候也遇到一個子宮破裂，這段時間是怎么了？子宮破裂都扎堆兒來?。　薄鞍?。我馬上交班，先不說了，等崔哥下臺后再跟你說說當時的情況吧，她比我知道得更詳細?！薄按薷纭保瑳]錯，她是我們科的一名女醫(yī)生，比我有勁兒，“女漢子”都不足以形容，故人送此綽號?，F(xiàn)在崔哥已經(jīng)是有五個月身孕的準媽媽，但還在產(chǎn)科一線堅持著，大家有時候會心疼她，喊她崔媽，讓她多注意休息。“老許，別提了，就這個子宮破裂的孕婦，真是快把我給整趴下了！”看著崔媽這憔悴的模樣，我也只能同情地點點頭，聽她繼續(xù)說完?！拔乙灰箾]合眼，就盼著太陽早點出來，剛準備瞇一會呢，五點多來一個孕婦，說是疤痕子宮，肚子疼，一問病史已經(jīng)孕36+5周了，第一胎因為胎位異常在外院剖的，已經(jīng)擱家疼三天了，今天實在是疼得受不了了才來醫(yī)院。我跟她溝通的時候，總感覺不對勁——怎么疼三天都不來醫(yī)院，這么能忍嗎？雖然聽胎心是正常的，但我還是不放心，趕忙讓她去做B超。不一會，B超室的值班醫(yī)生給我打電話，說羊水幾乎沒有了，腹腔還有積液，子宮破裂不能排除。當時我就懵了，趕緊讓珂珂給莉姐還有二線周主任打電話、呼救、開放綠色通道，我自己立馬跑到一樓，直接把孕婦推到五樓的手術(shù)室。莉姐和周主任上臺，我負責接生，新生兒因為是早產(chǎn)又轉(zhuǎn)到新生兒科。這一連串的操作下來我是大氣都不敢喘，這不都快把我的宮縮整出來了。”“辛苦崔媽了。那術(shù)中情況如何？按理說，子宮不容易破的呀，怎么偏偏就她破了呢？”（自己在臨床待久了，慢慢就有點淡定了，所謂有因必有果，由果推及因。）崔媽喝了口水潤潤嗓子，繼續(xù)訴說著這個噩夢般的經(jīng)歷：“一打開腹壁，就看到子宮體部有一個8cm的縱行破口，孩子的頭都已經(jīng)從破口跑到腹腔里了。唉，這個孩子還真是命大！”我聽完輕舒了一口氣。后來，張主任在交班時分析道：“孕婦第一胎因為胎位異常，具體說應(yīng)該是橫位，在外院行剖宮產(chǎn)的，而從此次術(shù)中探查，子宮體部有一縱行破口，由此可以推斷上一次剖宮產(chǎn)做的應(yīng)該是古典式剖宮產(chǎn)，即倒T形的切口。這個孕婦錯在兩點：一是對于第一次手術(shù)的情況不夠了解，或者沒有重視，導致產(chǎn)檢不嚴密。二是因為怕孩子早產(chǎn)（37周之前分娩的胎兒為早產(chǎn)兒），已經(jīng)肚子疼了還在家硬扛三天，愣是扛成了一個子宮破裂，差點讓自己和孩子小命不保。好在大家搶救及時，而前幾天產(chǎn)一收的那個子宮破裂的孕婦，運氣就沒她這么好了?？梢哉f這兩個人犯的錯誤都是相似的?！甭爮堉魅沃v完，我心里有點好奇，便翻看電子病歷，找到了產(chǎn)一收治的這個孕婦，看名字很熟悉，再翻看歷史病歷，原來她之前在產(chǎn)二住過院。產(chǎn)婦四天前因為孕35+3周，疤痕子宮，腹痛4小時來醫(yī)院就診，當時值班的醫(yī)生第一時間安排其手術(shù)。因為大家都知道疤痕子宮宮縮發(fā)動并且超過34周時已經(jīng)不需要保胎，對她來說第一時間手術(shù)是最關(guān)鍵的，也是避免子宮破裂最直接的方法。但是這個產(chǎn)婦也許怕孩子早產(chǎn)，不肯面對有宮縮的這個事實，堅決拒絕手術(shù)，要求繼續(xù)觀察。我們反復溝通無效后只能簽字，拒絕手術(shù)。就這樣，產(chǎn)婦住院觀察了四天，認為自己雖然有點肚子疼，但感覺還好，于是又要求出院，我們再次反復勸說，無效，她執(zhí)意簽字出院。就在出院后的當天晚上八點，產(chǎn)婦肚子又疼了，她還是沒有太在意。凌晨零點，產(chǎn)婦疼醒并且疼痛持續(xù)不能緩解，實在是疼得受不了了，這才趕緊來醫(yī)院。兩點到醫(yī)院，接診的芳姐一查產(chǎn)婦，整個肚皮壓痛明顯，為典型的板狀腹，一聽胎心，只有90-105次（正常胎心范圍110-160次/分），診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，子宮破裂！產(chǎn)婦直接被急診推到手術(shù)室，全麻手術(shù)?！案贡谝淮蜷_，腹腔里的血都一個勁兒往外涌，吸干血，快速娩出胎兒，交給接生醫(yī)生和新生兒科的醫(yī)生進行搶救。胎盤娩出后，一看，胎盤重度早剝！探查子宮底部可見一橫行破口，長10cm，寬4cm。新生兒因為重度窒息，復蘇后隨即轉(zhuǎn)到新生兒科繼續(xù)治療。孕婦目前生命體征已平穩(wěn)?！狈冀悻F(xiàn)在說起，都是一身冷汗?！皩m底部的子宮破裂？看來又是一個有故事的子宮啊。”“別提了，這個孕婦太氣人了，居然跟醫(yī)生隱瞞病史！她說這是第二胎，之前只生過一個，開過一次剖宮產(chǎn)。術(shù)后再一問，原來她是再婚，不想讓別人知道，所以撒謊說只剖過一次。其實她這是第三胎，第一胎剖宮產(chǎn)，6年后第二胎也是剖宮產(chǎn)，同時還做了輸卵管結(jié)扎。再婚后，又做了一次經(jīng)腹子宮肌瘤剝除+輸卵管復通術(shù)，這次是和現(xiàn)任丈夫的孩子。之所以第一次住院拒絕手術(shù)，就是怕寶寶早產(chǎn)，一直在逃避，不肯面對現(xiàn)實，最后變成現(xiàn)在這樣。唉，跟醫(yī)生撒謊，真是害人害己啊。”原因終于找到，這次的子宮破裂口應(yīng)該就是2016年剝子宮肌瘤的地方。難怪張主任以前總是跟我們說，不要完全聽信病人所說的，要學會從病人的眼神中讀取隱藏的信息?，F(xiàn)在這兩名孕婦都已經(jīng)康復出院，我也詢問過新生兒科的同事，她們的寶寶目前生命體征平穩(wěn)，在新生兒科觀察治療一段時間后也可以出院。當我們再回過頭來看這兩個相似的病例時會發(fā)現(xiàn)，她們在整個過程中都有很多次機會來避免出現(xiàn)子宮破裂：如果她們知道自己的病情，知道自己這次懷孕需要嚴密產(chǎn)檢，有情況隨時去醫(yī)院就診；如果她們把時間留給醫(yī)生，就診時直截了當?shù)匕炎约旱乃星闆r全都告知醫(yī)生；如果她們再勇敢一些，敢于面對現(xiàn)實……我想，她們都可以挽回這個局面。最后，我在這里還是科普一下，什么是子宮破裂？為什么子宮破裂是產(chǎn)科醫(yī)生的噩夢？子宮破裂是妊娠晚期或者分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴重并發(fā)癥。一旦發(fā)生，病情發(fā)展特別快、特別重，根本不留給醫(yī)生絲毫準備的時間。打個比方，裝著胎兒的子宮就像一個氣球，在頻繁宮縮時，氣球就像被不斷地擠壓，而正常的氣球絕大多數(shù)是可以承受住擠壓的，而有疤痕的子宮，就像某一處壁很薄的氣球，在擠壓的時候就破了。子宮破裂后，破口處的血管開放，血液直接流進腹腔，會引起產(chǎn)婦休克甚至死亡，引起胎兒出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，這一系列后果無疑可以摧毀一個家庭。隨著二胎開放，我相信，你我身邊疤痕子宮的準媽媽們一定不少，每一位母親都是世界上最偉大最無私的人，她們可以為了寶寶犧牲許多，有的甚至因一時糊涂而掩蓋病情，但是當你踏進醫(yī)院大門的時候，你就該明白醫(yī)生是無論發(fā)生什么始終為你好的人，你大可以全部托付，積極配合治療，定期產(chǎn)檢，絕不可再因私心隱瞞病史。有時候，意外源自長久的疏忽與逃避，人的生命脆弱又渺小，子宮破裂就像隱藏在某些準媽媽體內(nèi)的隱形炸彈，只希望她們看到這篇文章，可以有所提醒與幫助，愿每一位準媽媽都能最終擁有穩(wěn)穩(wěn)的幸福。溫馨小提示：也許你的問題，在文章中沒有給出答案，又或者你還有其他有關(guān)婦產(chǎn)科的問題想咨詢我，沒關(guān)系，你可以通過以下方式與我取得聯(lián)系:1.百度“好大夫在線”，在好大夫在線中搜索“許有江”，進入我的個人網(wǎng)站，即可選擇電話咨詢或者網(wǎng)上咨詢。2.手機微信掃一掃下方的二維碼，向我報道，成為我的患者，即可進行網(wǎng)上咨詢。

子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)與術(shù)后再妊娠期間子宮破裂子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%，近年有呈現(xiàn)年輕化的趨勢。雖然子宮肌瘤是良性腫瘤，但卻嚴重影響育齡婦女的身體健康和生活質(zhì)量，也可導致不孕、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)及難產(chǎn)。對有癥狀、體積較大或生長迅速的子宮肌瘤，傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)為主。近些年來，隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，子宮肌瘤的手術(shù)治療逐漸向保留子宮、保留生育功能的宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療方向發(fā)展，且生育前的子宮肌瘤剔除術(shù)增加，因而使得術(shù)后再妊娠的女性增多。本期報道了幾例腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后妊娠時子宮破裂的病例。結(jié)合這幾例病例報道，本文對相關(guān)問題進行闡述，提請廣大臨床工作者借鑒參考。一、子宮肌瘤手術(shù)治療的指征子宮肌瘤的手術(shù)應(yīng)有嚴格指征，即子宮大于妊娠10周，月經(jīng)過多繼發(fā)貧血，有膀胱、直腸壓迫癥狀，肌瘤生長較快且保守治療無效。對于尚未生育的女性，在排除導致不孕或反復流產(chǎn)等的其他因素后，均應(yīng)手術(shù)治療。二、 子宮肌瘤的術(shù)式治療子宮肌瘤的手術(shù)主要包括：1、腹腔鏡子宮切除術(shù)；2、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）；3、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）；4、阻斷子宮肌瘤血供的手術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、位置、數(shù)目、患者的年齡、癥狀、有無生育要求和意愿等多種因素綜合考慮，宜選擇操作簡單，創(chuàng)傷小，恢復快，不易產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥的微創(chuàng)手術(shù)方法，并嚴格掌握各種治療方法的適應(yīng)證和禁忌證。手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗，醫(yī)院的設(shè)備條件和麻醉等整體水平均為成功完成手術(shù)的保證。本文主要討論與圍產(chǎn)醫(yī)學相關(guān)的后3種術(shù)式。（一）腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)1. LM的開創(chuàng)及改進：1979年Semm首次報道了漿膜下子宮肌瘤的LM手術(shù)，開創(chuàng)了LM的先河。該手術(shù)在腹腔鏡下剝出肌瘤，修復子宮創(chuàng)面，用手動或電動粉碎機粉碎肌瘤，經(jīng)腹部套管取出。此術(shù)應(yīng)用于臨床已20余年，但至今仍有爭議。LM術(shù)保留了子宮，不影響卵巢血運，并保留了生育功能。其優(yōu)點為微創(chuàng)、恢復快、術(shù)后疼痛和粘連減少。但對其適應(yīng)證、生殖預后，特別是術(shù)后子宮破裂、術(shù)后復發(fā)率等問題，觀點并不一致。LM是需要有縫合和取出組織等專門技術(shù)的高級腹腔鏡手術(shù)，盡管理論上LM是微創(chuàng)手術(shù)，但仍是高度侵入性的操作，切開包膜暴露肌瘤、修復肌壁、取出肌瘤三步均有難度，術(shù)后的高病率、高輸血率、產(chǎn)前和產(chǎn)時子宮破裂等無一不是對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的挑戰(zhàn)。所以，LM要求由有經(jīng)驗、熟練掌握內(nèi)鏡縫合技巧的術(shù)者完成。為減少LM的難度，1994年Nezhat報告了結(jié)合腹腔鏡手術(shù)和腹部小切口操作的腹腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術(shù)（LAM），該手術(shù)先在腹腔鏡下剝出肌瘤，再將套管的切口延長約4 cm，延長的腹部小切口作為取瘤的通路，粉碎并取出肌瘤，修復子宮創(chuàng)面。LAM便于取出大的肌瘤和進行多層肌壁縫合，關(guān)閉瘤床，是用輔助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作難度低于LM，子宮切口縫合較好，可防止愈合缺陷，手術(shù)時間可能縮短。但不是微創(chuàng)手術(shù)，切口很難限于4 cm。近年來，有學者嘗試使用無氣腹腔鏡(isobaric/gas-less laporoscopy)完成直徑較大的肌瘤剔除術(shù),并取得了良好的療效。無氣腹腔鏡與注氣腹腔鏡比較，其優(yōu)點在于：（1）無二氧化碳灌注的相關(guān)并發(fā)癥；（2）手術(shù)主要使用開腹手術(shù)的器械，操作方便、縫合確切；（3）手術(shù)時間縮短、費用降低；（4）可以剔除直徑≥8 cm的肌瘤。缺點在于缺少了氣腹對小血管的壓迫止血作用。有文獻報道無氣腹腔鏡下可順利剔除10~20 cm的肌瘤，初步證實了其臨床的安全性和可行性，可能成為治療巨大肌瘤的一種微創(chuàng)手術(shù)方式。機器人腹腔鏡問世后，Ascher-Walsh等比較了75例機器人腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（RLM）與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)（TARM）的結(jié)果，兩組的肌瘤數(shù)目均≤3個。RLM的手術(shù)時間較TARM明顯延長，但RLM組的出血量、術(shù)后1 d的血球壓積水平、恢復正常飲食的時間及術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生情況等明顯少于TARM組，術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。RLM與LM相比，平均手術(shù)時間、出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等均無統(tǒng)計學差異。尚未見有關(guān)RLM術(shù)后妊娠子宮破裂的報道。最近Einarsson報道了單切口LM的可行性，甚至可剔除肌壁間肌瘤，手術(shù)應(yīng)用雙向倒鉤縫合（bidirectional barbed sutures），此法不需打結(jié)，并且子宮切口的對合張力良好。又為LM術(shù)提供了新的選擇。2. LM的適應(yīng)證與禁忌證：意大利著名腹腔鏡專家Malzoni等[11]提出的LM的適應(yīng)證如下：(1)術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧; (2)壁間或漿膜下肌瘤最小直徑≥4 cm,最大直徑≤10 cm,以帶蒂肌瘤為宜; (3)肌瘤數(shù)目≤10個; (4)排除肌瘤惡變的可能。禁忌證：(1)子宮有惡性腫瘤的征兆; (2)妊娠子宮; (3)直徑<3>10個; (5)瘤體過大，影響術(shù)野，一般瘤體超過12 cm不宜施術(shù); (6)腫瘤生長部位特殊，手術(shù)困難，如宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處等。其中(5)和(6)為相對禁忌證。子宮體積過大者，術(shù)前可用GnRH-a治療3個月或術(shù)中先阻斷子宮動脈（uterine artery occlusion, UAO（此內(nèi)容如保留，請補充英文全稱））。有研究證明UAO不影響卵巢功能。3.LM切口與術(shù)中出血：Sizzi等前瞻研究了2050例LM。37%用血管收縮劑，縱切口，0~1號poglactin縫合1~2層。并發(fā)癥發(fā)生率11.0%（225/2050），其中最為嚴重的并發(fā)癥是出血（14例，6.8%）。有學者指出子宮內(nèi)血管為水平方向分布，子宮的切口不宜縱切，橫行切口出血少，而且便于體內(nèi)縫合。4.LM術(shù)后妊娠子宮破裂：無手術(shù)創(chuàng)傷的子宮在孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后發(fā)生破裂和穿孔的發(fā)生率為1/2500～1/1200。LM術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率約0.5%～1.5%，遠高于非LM者，也高于TARM。在2004年以前，文獻中曾有15例LM術(shù)后妊娠子宮破裂的報道。2004年意大利Malbert等報道了第16例LM術(shù)后子宮破裂。此后自2005年到2009年，從Medline中又檢索到7例LM術(shù)后孕20~35周妊娠子宮破裂的報道。這一現(xiàn)象已引起學界高度關(guān)注。對于LM術(shù)后妊娠婦女孕期及圍產(chǎn)期的監(jiān)測，本期已有相關(guān)文章闡述?，F(xiàn)僅提出幾點在婦科手術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意的事項，以預防術(shù)后妊娠時子宮破裂的發(fā)生：（1）單極電凝止血或電切開阻斷了供應(yīng)血管區(qū)的血流，也可能導致肌瘤剔除部位愈合的不滿意，子宮薄弱導致切口裂開。故建議少用電切，而以銳切替代，宜鏡下縫合或開腹小切口。（2）認為肌瘤剔除掉創(chuàng)面較小且淺表，而不進行縫合。2007年P(guān)arker等報道1例7年前腹腔鏡下以單極電刀剔除漿膜下肌瘤剔除11cm有蒂漿膜下肌瘤，未縫合，34W妊娠子宮破裂?？梢姼骨荤R縫合問題很重要，不只因為是一種止血方法，也因為縫合決定了以后妊娠時子宮壁的強度。縫合時重點在于確保漿膜層邊緣接近無張力，并且在子宮肌層中不形成血腫。由于腹腔鏡縫合很難按層次對合，致使子宮肌層局部出現(xiàn)薄弱點，如張力加大（如妊娠）可引起子宮破裂。（3）術(shù)后關(guān)注瘢痕愈合情況：Chang等用三維超聲評估LM術(shù)后子宮灌注和愈合情況，比較了術(shù)前、術(shù)后1和3周非手術(shù)區(qū)和肌層愈合子宮組織的PI、RI、子宮動脈收縮期血流速峰值、血管化指數(shù)、血流指數(shù)和血管化血流指數(shù)。術(shù)后1周LM愈合區(qū)周圍出現(xiàn)高回聲區(qū)伴有豐富血流，子宮動脈RI、PI降低，非手術(shù)區(qū)血流明顯多于愈合區(qū)。2例有血腫，呈低回聲，幾乎無血流。到術(shù)后3個月，血流和子宮體積明顯減少，但有1例術(shù)前7 cm的肌瘤患者，術(shù)后還有11cm的低回聲區(qū)和組織灌注減少。5. 建議LM術(shù)后的避孕時間：術(shù)后近期妊娠，瘢痕組織愈合時間短，局部組織彈性差、炎細胞浸潤。多數(shù)學者認為術(shù)后應(yīng)避孕半年到1年。（二）宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）1. TCRM的術(shù)前預處理和適應(yīng)證：黏膜下子宮肌瘤的發(fā)生率約占子宮肌瘤的30%。宮腔鏡除可切除黏膜下肌瘤外，還可切除壁間內(nèi)凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宮內(nèi)膜炎，惡性變（平滑肌肉瘤）的危險性較大，或有出血傾向。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行宮腔鏡檢查，除外惡性病變，必要時需宮腔鏡B超聯(lián)合檢查確定。為預防宮腔鏡手術(shù)所特有的并發(fā)癥——體液超負荷和低鈉血癥性腦病，手術(shù)時間應(yīng)嚴格限制在1 h以內(nèi)。所以，TCRM手術(shù)的子宮肌瘤不可過大，一般直徑≤5 cm為宜。對＞5 cm直徑的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a類藥物進行預處理，使子宮肌瘤體積縮小，宮腔空間增大，血管再生減少，以減少TCRM術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度。2. TCRM術(shù)后妊娠子宮破裂：TCRM術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，如無術(shù)時子宮穿孔，術(shù)后2個月即可妊娠。因手術(shù)在宮腔內(nèi)進行，即使是切除接近黏膜的壁間肌瘤或Ⅱ型黏膜下肌瘤，首先切開被覆于肌瘤表面的內(nèi)膜和肌肉組織，后者屬淺肌層或黏膜下層，肌纖維大多縱行，間有少量環(huán)行和斜行肌纖維。而肥厚的以環(huán)行肌纖維為主，間有少量斜行纖維和較多的血管穿行其間的血管層與縱、橫肌纖維交錯排列的血管下層均完好無損。血管網(wǎng)也未遭到破壞。故鮮有術(shù)后妊娠子宮破裂者。Sentilhes等從1980～2006年MEDLINE和EMBASE中檢索到18例宮腔鏡手術(shù)后妊娠子宮破裂，其中16例（89%）為宮腔鏡子宮中隔或?qū)m腔粘連整形術(shù)后，子宮破裂發(fā)生在妊娠19～41周，導致4例胎兒和1例產(chǎn)婦死亡。其中1例為TCRM術(shù)后，該例為40歲以色列婦女，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤時子宮底穿孔，開腹縫合穿孔處，數(shù)月后妊娠，于妊娠33周突發(fā)腹痛，剖腹探查見子宮破裂，部分胎盤排除，子宮下段剖宮產(chǎn)娩出一健康活嬰。（三）阻斷子宮肌瘤血供的手術(shù)此類手術(shù)指阻斷給子宮肌瘤供血的子宮動脈，必要時同時阻斷卵巢動脈吻合支，使肌瘤因缺血而萎縮、變性、發(fā)育停滯、癥狀緩解，達到治療目的。手術(shù)方法主要有以下兩種。1. 雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolism, UAE請補充英文全稱答;已補）：具有臨床療效好、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、復發(fā)率低的特點。UAE治療后3個月可見肌瘤縮小，6個月明顯縮小，術(shù)后5年平均肌瘤縮小率40%~89%，復發(fā)率10%~20%。有生育要求者自然受孕率27%~52.27%。但孕產(chǎn)期并發(fā)癥（請詳述）較高，Usadi等報道UAE術(shù)后妊娠自然流產(chǎn)率為16.3%，胎盤附著異常12.5%。Goldberg等報道UAE術(shù)后妊娠的早產(chǎn)率，先露異常和產(chǎn)后出血的發(fā)生率均高于LM。UAE對有生育要求者的安全性有待進一步研究。2. 腹腔鏡子宮動脈結(jié)扎術(shù)（UAO）：用于治療有癥狀的子宮肌瘤，可使肌瘤體積縮小，有效改善月經(jīng)過多和痛經(jīng)癥狀。其治療效果與UAE相同，但患者不會出現(xiàn)UAE時的腹部劇痛[32]。2005年Holub等對比研究了LM術(shù)時先阻斷子宮動脈與未阻斷子宮動脈的術(shù)中出血量，分別為70.1 ml和33.9 ml（P<0.05），顯示出lm術(shù)時阻斷子宮動脈的又一優(yōu)越性。2002年臺灣Chen等[34]報道雙側(cè)子宮動脈雙極電凝治療有癥狀子宮肌瘤后的第1例成功妊娠。UAO術(shù)后妊娠的流產(chǎn)率為10.5%，明顯低于UAE術(shù)后妊娠著（56%）。Lin等對合并子宮肌瘤的孕婦，于剖宮產(chǎn)同時行UAO+肌瘤剔除（UAO+M）36例，對照組36例僅作剖宮產(chǎn)。以后再次手術(shù)的幾率UAO組（2.8%）明顯低于UAE組（41.7%）。Lin等[37]對合并子宮肌瘤的孕婦，于剖宮產(chǎn)同時行UAO+肌瘤剔除（UAO+M）36例，對照組36例僅作剖宮產(chǎn)，以后再次手術(shù)的幾率UAO組（2.8%）明顯低于UAE組（41.7%）。近20年來隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有癥狀子宮肌瘤的剔除有了開腹，腹腔鏡，宮腔鏡，UAO，UAE等多種選擇。子宮是生育器官，術(shù)式的選擇和實施必須考慮其對生育功能和生殖預后的影響。肌瘤剔除是簡單的手術(shù)，剔除肌瘤有利于生育，但手術(shù)措施不安全，可導致術(shù)后粘連和疼痛，甚至不孕；術(shù)后子宮破裂，可導致失去子宮，甚至失去病人。術(shù)者必須審慎行事。