瘢痕子宮

本文作者接觸的患者有剖宮產(chǎn)術(shù)后5個(gè)月、6個(gè)月、7個(gè)月、8個(gè)月…..,1年，1.5年的都有，都是成功堅(jiān)持到足月分娩的，而且再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕恢復(fù)的確實(shí)很好。故愿意跟大家分享，挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后必須2年后再要孩子的觀點(diǎn)應(yīng)該是醫(yī)生的建議，但也不能僵化地去執(zhí)行。 在微博上發(fā)出此觀點(diǎn)后，得到一些同行認(rèn)可，而且他們告訴我坡國剖宮產(chǎn)術(shù)后半年可再懷孕，香港對待剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)一樣對下一胎沒有特別限制。 另外，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的監(jiān)測，一定不要迷信去超聲下看瘢痕的厚度，糾結(jié)是2mm容易破裂還是3mm容易破裂，單純根據(jù)疤痕厚度測量來判斷是否有破裂風(fēng)險(xiǎn)是不正確的，科學(xué)依據(jù)不足。超聲測量下的幾毫米誤差太容易，瘢痕子宮是否破裂要取決于子宮瘢痕的彈性而非厚度，彈性根本無法進(jìn)行產(chǎn)前評估。如果妊娠過程中沒有瘢痕切口的撕裂疼痛感和瘢痕處的壓痛幾很少有破裂的。 因此，不要強(qiáng)迫超聲科醫(yī)生去看瘢痕厚度，超聲醫(yī)生常常抱怨受此困擾。除非患者有癥狀，當(dāng)超聲檢查提示子宮瘢痕處回聲有連續(xù)性中斷時(shí)，我會很慎重對待，不排除有不全子宮破裂可能。中山大學(xué)附屬一院@超女style的微博里發(fā)了一篇微博，測的瘢痕是0mm，她評論妊娠結(jié)局為沒有發(fā)生子宮破裂，我懂她想表達(dá)的意思，沒有去問術(shù)中所見，但產(chǎn)科臨床醫(yī)生會判定為“不全子宮破裂-即瘢痕斷裂，但漿膜層完整”。這種情況下產(chǎn)科醫(yī)生會根據(jù)孕周、是否存在宮縮和是否存在切口壓痛等癥狀綜合判定再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間。 越來越多產(chǎn)科醫(yī)生對瘢痕子宮開始重新認(rèn)識，因此很多剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者如果再次懷孕后頭盆相稱，既往剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口（是指子宮，不是腹壁）且沒有其他子宮手術(shù)瘢痕，此次妊娠足月子宮切口瘢痕處無壓痛，產(chǎn)科醫(yī)生也常建議VBAC（剖宮產(chǎn)術(shù)后的陰道分娩），但分娩過程中需要醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測，要做好子宮破裂的應(yīng)急處理預(yù)案（產(chǎn)程中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)報(bào)道為0.52%），上述情況下的VBAC成功率報(bào)道為50-80%。 在臨床工作中，也常遇到子宮破裂的，多發(fā)生于古典剖宮產(chǎn)手術(shù)（子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)后）、子宮壁的縱行切口瘢痕、子宮肌瘤腹腔鏡核瘤術(shù)后（縫合不確切情況）、子宮肌瘤射頻消融術(shù)后、子宮體部肌壁間大肌瘤核除術(shù)后等情況。瘢痕子宮后妊娠和分娩方式，簡單中參雜著復(fù)雜，復(fù)雜里蘊(yùn)含著簡單，不必過于擔(dān)憂，但也不可小視，且行且謹(jǐn)慎吧。

應(yīng)讀者要求，2021年的開篇，我們聊一下內(nèi)膜疤痕的話題。在全國各地如火如荼開展宮腔鏡電能量器械手術(shù)的背景下，這個(gè)話題有點(diǎn)不切時(shí)宜，反其道而行之，所以一直在猶豫要不要寫。但隨著全國各地越來越多的內(nèi)膜疤痕的患者，感到自己有責(zé)任把臨床的經(jīng)驗(yàn)和體會分享給大家，減少疤痕的發(fā)生，挽救子宮，保護(hù)生育功能。 在我征集這個(gè)話題的材料時(shí)，是我的患者給予我最大的熱情和支持。所以該文圖片和案例均出自我的患者，在此表示感謝。 什么是內(nèi)膜疤痕？在了解這個(gè)話題之前，我們先來說說宮腔粘連。 宮腔粘連是以色列Asherman教授于1948年描述的，由于子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復(fù)障礙導(dǎo)致的宮腔部分或全部閉塞，從而引起的月經(jīng)異常、周期性腹痛、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等一系列并發(fā)癥。 宮腔粘連從性質(zhì)上來分，可分為三種： 1、膜性粘連 從粘連性質(zhì)上來說，這是最輕的一種粘連，可以鈍性、銳性分離，是預(yù)后最好的一種粘連方式。 2、纖維性粘連 有纖維結(jié)締組織增生，組織比較疏松，易于分離。 3、肌性粘連 豐富致密的纖維結(jié)締組織增生，質(zhì)地偏硬，創(chuàng)面大。 目前中國宮腔粘連共識從性質(zhì)上是分為以上三種。 個(gè)人認(rèn)為：內(nèi)膜的疤痕粘連或疤痕化改變，是最嚴(yán)重的宮腔粘連的表現(xiàn)形式。雖然從性質(zhì)上來講，疤痕也是纖維結(jié)締組織的增生導(dǎo)致，但其質(zhì)地硬，組織損傷程度加重，可以造成宮腔的疤痕攣縮，破壞力更大，愈后不容樂觀，甚至醫(yī)生無從下手，最后放棄。所以在這里估且認(rèn)為它是第四種粘連的形式。 4、內(nèi)膜疤痕 從照片上可以看到，疤痕組織質(zhì)地致密、厚重，組織蒼白，由此可以想象手術(shù)難度。那么為什么造成疤痕？疤痕是否能夠手術(shù)？手術(shù)后是否能夠恢復(fù)？恢復(fù)的程度又如何？是否還能夠正常生育？ 這是大家共同關(guān)心的話題。 為什么會形成疤痕？我們知道宮腔的手術(shù)操作，比如人流、清宮等會造成內(nèi)膜基底層的損傷。 對基底層損傷的程度決定宮腔粘連的性質(zhì)和程度。損傷的越重，粘連的性質(zhì)越重，手術(shù)難度加大，恢復(fù)就會越差。 疤痕做為最嚴(yán)重的粘連形式，內(nèi)膜基底層的損傷也是最重的。除了內(nèi)膜結(jié)核的感染造成，多次宮腔手術(shù)操作，尤其是現(xiàn)在廣泛開展的宮腔電外科手術(shù)操作，更是比較常見。所以問患者病史有宮腔鏡手術(shù)操作的，一定會再追問一下，有沒有電切？！ 通過上述案例提示我們，多次宮腔操作，對宮腔內(nèi)膜損傷會加重。也警示我們，盡量減少宮腔多次手術(shù)，選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，以最少最有效的手術(shù)來達(dá)到治療的目的。 如果大家對宮腔、內(nèi)膜沒有概念，下面可以看看正常的宮腔和內(nèi)膜 正常的宮腔內(nèi)膜，我們比喻為土壤，它為胚胎提供一個(gè)溫暖、松軟、營養(yǎng)豐富的環(huán)境，有利于胚胎的種植、生長和發(fā)育。子宮腔也隨胚胎發(fā)育而相應(yīng)的擴(kuò)大，為胚胎提供一個(gè)舒適的有包容性的房子。這需要子宮的組織結(jié)構(gòu)是有彈性，有伸展性。 反觀疤痕的內(nèi)膜，正常的組織結(jié)構(gòu)消失，功能消失，彈性消失，質(zhì)地僵硬，顏色蒼白，血供差，這樣的宮腔，胚胎怎么能夠著床？即使著床，又怎么能夠發(fā)育？這樣的內(nèi)膜，就是我們俗稱的水泥地，水泥地上怎么能夠開花結(jié)果呢？ 為什么電切更容易導(dǎo)致內(nèi)膜疤痕？首先我們要了解內(nèi)膜的結(jié)構(gòu) 子宮內(nèi)膜分為功能層和基底層兩部分，隨著卵泡發(fā)育及排卵，以雌激素為主過度到以孕激素為主，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)由增殖期至分泌期的改變。至黃體萎縮，孕激素撤退，內(nèi)膜螺旋血管出現(xiàn)痙攣性收縮，導(dǎo)致內(nèi)膜組織缺血壞死、剝脫，脫落，內(nèi)膜碎片隨血液一起流出，即月經(jīng)來潮。 隨著卵巢周期的恢復(fù)，內(nèi)膜的周期性也周而復(fù)始，即內(nèi)膜功能層周期性脫落，其下基底層周期性生長內(nèi)膜。故普通的觀點(diǎn)認(rèn)為基底層是有內(nèi)膜干細(xì)胞的，以滿足內(nèi)膜周期性生長的需要。所以基底層內(nèi)膜再生功能決定內(nèi)膜的特性。 宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展，就是損傷基底層付出的代價(jià)。損傷的越重，再生功能就會越差。 宮腔粘連的形成機(jī)制上除了基底層損傷，造成纖維結(jié)締組織過度增生外，還有一個(gè)宮頸神經(jīng)反射學(xué)說：宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，多次進(jìn)出宮腔的手術(shù)操作，可造成反射性神經(jīng)痙攣并呈持續(xù)性痙攣狀態(tài)，可能會造成供血障礙及對卵巢激素不敏感。 懂得了基本的原理，那么電切對子宮內(nèi)膜的破壞就相對容易理解。 宮腔粘連的手術(shù)操作的方式有兩種。 一種是冷刀，即微型剪刀 冷刀也有單開剪、雙開剪、硬剪、軟剪之分，每個(gè)醫(yī)生的習(xí)慣不同而選擇不同。 冷刀的優(yōu)點(diǎn)在于： 1、機(jī)械能：利用剪刀手的持剪開合來修復(fù)宮腔，沒有電能輔射。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一般不會造成額外的損傷。 2、因?yàn)闆]有額外的電輔射損傷，相應(yīng)的保護(hù)了殘留基底層的內(nèi)膜再生功能，尤其適用于有生肓要求的女性。 3、可適用于粘連、息肉等手術(shù)，目前的HEOS冷刀系統(tǒng)還可用于0-2型的子宮肌瘤手術(shù)。 4、適用于mini宮腔鏡，無需擴(kuò)宮，保護(hù)宮頸機(jī)能。 冷刀的缺點(diǎn)： 1、費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)錢 因?yàn)槿淌侨斯げ僮?，而且疤痕組織質(zhì)地硬，所以費(fèi)時(shí)費(fèi)力，我們的剪刀手常常手上磨皮、起泡、磨老繭。 微型剪刀屬于精細(xì)手術(shù)器械，因?yàn)橘M(fèi)時(shí)費(fèi)力，所以很容易耗損，屬于易耗品，需要不斷添新，所以費(fèi)錢。醫(yī)院要核算成本，成本提高。 有人會說，有的粘連微型剪刀是沒有辦法的。這是不了解粘連組織的特性。任何粘連，剪刀都可以修剪，前提是不要用已磨損、鈍的剪刀。 磨刀不誤砍柴工。 工欲善其事 ，必先利其器。 2、術(shù)中出血 影響術(shù)野 因?yàn)榧舻对谛藜艚M織的過程中容易出血，造成視野不清晰。也因?yàn)榧舻稕]有電凝止血功能，會比電切手術(shù)出血多一點(diǎn)，臨床上會用縮宮素，子宮肌肉收縮，夾閉血管來止血。 而另一種手術(shù)方式，就是廣泛采用的電刀。它分為針狀電極、環(huán)狀電極。 大家看到圖片，每一次電刀的運(yùn)行，都會放射電火花，利用電能的高溫來切割或切除組織，這就對組織產(chǎn)生了電輔射損傷。 這張是電切術(shù)畢的照片，部分組織已炭化，術(shù)后內(nèi)膜的恢復(fù)不容樂觀。 全國有不少宮腔鏡手術(shù)的專家，他們經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)嫻熟，運(yùn)刀快速如行云流水，相應(yīng)減少了電刀與組織接觸的時(shí)間，也減輕了對組織的電輔射損傷。也有專家在電刀處理時(shí)，減少切割次數(shù)，以減輕電損傷。但有時(shí)即使這樣，也避免不了疤痕的產(chǎn)生，復(fù)粘的發(fā)生。臨床上可以看見一些病例：一次電切后，后面次次宮腔鏡，次次復(fù)粘。因?yàn)檫@種手術(shù)方式的本質(zhì)不能排除電輔射損傷，形成疤痕，疤痕處理不好，就會反復(fù)粘連，反復(fù)宮腔鏡。我做得最多的一例已經(jīng)術(shù)前做過22次宮腔鏡了。 所以現(xiàn)在有專家呼吁，對有生育要求的宮腔粘連手術(shù)盡可能用冷刀處理，避免電損傷。 目前上海的生殖中心的宮腔粘連手術(shù)均是采用冷刀。保護(hù)卵巢功能，這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)深入人心。我們在腹腔鏡卵巢手術(shù)中，在達(dá)到手術(shù)目的的前提下，盡可能避免使用電能或減少電能對卵巢作用的時(shí)間，并且用生理鹽水在電能作用的創(chuàng)面給予降溫。 同理，電能也會對子宮內(nèi)膜基底層產(chǎn)生破壞，破壞力與原有組織損傷的程度、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧、時(shí)間、部位等等相關(guān)。電輔射不僅僅體現(xiàn)在切割的創(chuàng)面，可能對創(chuàng)面周圍及其下方的組織都有電的輔射損傷作用，相應(yīng)損傷作用面積加大，這是個(gè)潛在的損傷。高溫對基底層內(nèi)膜干細(xì)胞的作用是否會與電能對卵巢皮質(zhì)的破壞程度相似，目前還沒有這方面的研究。 全國各地都在開展宮腔粘連電切手術(shù)，肯定這種手術(shù)方式治愈了很多的患者。但愿上面圖片只是滄海一粟。 我們也來說說電切的優(yōu)點(diǎn)吧。 1、手術(shù)快，時(shí)間短 因?yàn)殡姷哆\(yùn)行快，術(shù)中出血少，視野暴露清楚，相應(yīng)手術(shù)時(shí)間縮短。 2、出血少，術(shù)中視野清晰 因?yàn)殡姷侗旧砭陀须娔沟淖饔?，所以術(shù)中出血少，幾乎無血狀態(tài)，相應(yīng)術(shù)野清晰。 3、器械耗損率低 電刀的先期投入比單純的剪刀要多，但后期相應(yīng)耗損沒有精細(xì)的微型剪刀頻繁，相應(yīng)性價(jià)比高。 4、可以處理肌瘤類手術(shù) 在HEOS和刨削系統(tǒng)問世前，電刀是處理較大肌瘤的唯一法寶，因?yàn)槲⑿图舻秾^大肌瘤而言是不太現(xiàn)實(shí)的。 5、節(jié)省人力 除了巡回等協(xié)助，手術(shù)臺上一名主刀醫(yī)生即可完成。而微型剪刀，有時(shí)需要剪刀手來做助手。 電刀的缺點(diǎn)： 1、電輔射損傷：上面已講述。 2、需要擴(kuò)宮： 電刀目前絕大多數(shù)都需要擴(kuò)宮至10號，潛在的就有可能破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松馳。臨床上見過不少電切后的宮頸比較松馳，再次手術(shù)置放防粘連支架容易下移或脫落。是否還會引起宮頸機(jī)能不全，有待研究。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，數(shù)據(jù)顯示是有影響的。 內(nèi)膜疤痕的治療內(nèi)膜疤痕能否治療，很多醫(yī)生都持懷疑態(tài)度的。就如同我們的皮膚，損傷或者燒傷形成瘢痕以后，除了植皮，否則不可能長出新生的皮膚組織。 但內(nèi)膜是會隨著月經(jīng)脫落，周期性再生的，是否手術(shù)后能有所改善或恢復(fù)呢？ 我前面文章里有一個(gè)病例，這可能是促使我開始去關(guān)注內(nèi)膜疤痕。 這個(gè)病人因?yàn)?次宮腔鏡沒有改善，而且是宮腔鏡知名專家所做，所以本來是要準(zhǔn)備去北京再做手術(shù)的?？次议T診后就定下來在上海手術(shù)，這是2018年。 從圖片上可以看到疤痕完全消失，組織顏色正常，內(nèi)膜生長， 宮腔完全恢復(fù)正常。術(shù)后第二次移植成功妊娠，已足月分娩。 雖然在這個(gè)病例前，我已經(jīng)治療過電切后的內(nèi)膜疤痕，效果不錯(cuò)，但都沒有引起我的關(guān)注、重視和思考?？赡苓@個(gè)病例比較特殊，病人也非常焦慮。通過這個(gè)病例，促使我開始思考。 有了前面治愈的例子，也有了不錯(cuò)的口碑。后面內(nèi)膜疤痕的病人就逐漸增多了，來自全國各地，疤痕也是形形色色。通過同行之間的交流，我也更關(guān)注內(nèi)膜疤痕的治療。 我的治療思路很簡單，既然疤痕我們稱之為水泥地，水泥地是長不出莊稼的，那么我們只有把水泥地打開，重新開辟道路，讓土壤覆蓋。針對內(nèi)膜疤痕，就是切開疤痕，暴露下方正常的組織，這只是手術(shù)方式，還要綜合藥物治療，較大劑量的雌激素去刺激殘存基底層內(nèi)膜的生長，結(jié)合中藥的滋陰補(bǔ)腎，活血化淤，改善子宮的血供等方式綜合管理。 臨床上目前有一個(gè)觀點(diǎn):大劑量的雌激素的應(yīng)用可能會促使內(nèi)膜的纖維化。這個(gè)觀點(diǎn)，我個(gè)人在臨床上沒有發(fā)現(xiàn)證據(jù)來支持。我認(rèn)為要綜合評估，這個(gè)宮腔是否做過手術(shù)，是否用過電切？具體是手術(shù)造成的，還是藥物造成的？ 從上看出，優(yōu)良的手術(shù)對內(nèi)膜疤痕是有效的，但前提是要有一定的基礎(chǔ)，就是基底層不能完全破壞，要有生長潛能的內(nèi)膜干細(xì)胞，否則再優(yōu)秀的手術(shù)，沒有內(nèi)膜生長，也無濟(jì)于事。 從上圖可以看到，宮腔造出來了，但整個(gè)宮腔沒有內(nèi)膜覆蓋。雖然疤痕消失，但是內(nèi)膜都是缺失狀態(tài)。巧婦難為無米之炊，這個(gè)就不是單純手術(shù)能解決了。手術(shù)醫(yī)生對這種情況也無能為力。這樣的宮腔，因?yàn)闆]有內(nèi)膜的保護(hù)，如果去掉防粘連的屏障，還是會復(fù)粘的。 所以對于內(nèi)膜瘢痕，手術(shù)后的療效，要看原來損傷的程度，殘留基底層和內(nèi)膜干細(xì)胞的情況。它不同于普通的粘連，一般的粘連手術(shù)效果還是比較好的，因?yàn)橐话慊讓舆€存在，只是機(jī)械的損傷，它的創(chuàng)傷是有形的；而電輔射損傷是潛在的，超過了人們的視覺范圍，它的創(chuàng)傷是無形的。是否像電能對卵巢皮質(zhì)的損傷一樣，會對基底層內(nèi)膜干細(xì)胞造成損傷還值得進(jìn)一步研究。當(dāng)然，對于過度的機(jī)械損傷，嚴(yán)重缺乏了基底層和內(nèi)膜干細(xì)胞，愈后同樣不容樂觀。 所以手術(shù)后直觀的療效就是月經(jīng)量有沒有增多。月經(jīng)量明顯的增多，就證明內(nèi)膜恢復(fù)的可以，如果月經(jīng)量沒有明顯改善的話，可能就存在內(nèi)膜生長障礙。所以創(chuàng)傷不同，恢復(fù)也就不同。所以我的很多病人喜歡在群里分享月經(jīng)量的情況。 還有一種手術(shù)困難的地方是：多次手術(shù)的或者電切的，因?yàn)榉磸?fù)的擴(kuò)宮或者用的擴(kuò)宮棒比較粗，有可能會破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松弛。而對于重度粘連內(nèi)膜瘢痕，在手術(shù)后，一般我們都會放防粘連支架，比如球囊，比如環(huán)。因?yàn)閷m頸的松馳，容易造成支架的下移或脫落，這樣不利于創(chuàng)面愈合，也許再次復(fù)粘，影響手術(shù)的效果，增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，有時(shí)候醫(yī)生也無能為力?？赡芫托枰拳h(huán)扎宮頸，再去解決粘連問題。 手術(shù)醫(yī)生都會希望自己的患者粘連輕一點(diǎn)，手術(shù)好做一點(diǎn)，恢復(fù)好一點(diǎn)，希望人人都能好孕。作為患者也希望自己的宮腔好，土壤肥沃，能培育好胚胎，幸福一家門。希望我們朝著這個(gè)方向共同努力。這個(gè)努力不光是醫(yī)生一個(gè)人的問題，也需要患者能給醫(yī)生提供宮腔好的基礎(chǔ)。巧婦也難為無米之炊。請大家愛護(hù)子宮，保護(hù)生育力。

首先我們了解一下什么是癲痕子宮：所謂瘢痕子宮，就是指子宮上開過刀，動過手術(shù)的子宮。最常見的瘢痕子宮，就是剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮了。瘢痕子宮再次懷孕可能面臨幾大并發(fā)癥——切口處妊娠、兇險(xiǎn)型前置胎盤、子宮破裂，這幾個(gè)沒一個(gè)是“善茬”。 那么，瘢痕子宮的女性究竟要怎么做才能平安孕育第二個(gè)寶寶？ 1、做好產(chǎn)前評估 一般建議有瘢痕子宮的女性在懷二胎前，起碼提前3個(gè)月先到專業(yè)的醫(yī)院由醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的產(chǎn)前評估。這樣可以從根本上減少不良妊娠狀況的發(fā)生，保證妊娠的質(zhì)量和安全。尤其頭胎是剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，需要注意子宮切口的愈合情況、瘢痕縫合的情況、胚胎著床的位置以及宮頸情況等。 二、警惕“二寶”長在瘢痕位置 正常情況下，妊娠時(shí)胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。而瘢痕子宮孕婦發(fā)生前置胎盤（即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口）的概率會明顯提高。 如果胎盤附著在了子宮疤痕的部位，又侵入到了子宮壁肌層，這類兇險(xiǎn)性前置胎盤往往會引起危急情況。當(dāng)然，做好準(zhǔn)備是可以避免這些不良事件發(fā)生的。一般通過子宮瘢痕妊娠通過b超是能發(fā)現(xiàn)的，對于有過剖宮產(chǎn)史的女性，早孕時(shí)應(yīng)進(jìn)行B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)有助于避免子宮破裂和出血，從而便于及時(shí)處理。 三、孕期做好嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 為了保障母嬰安全與健康，醫(yī)生需要對瘢痕子宮懷孕的女性在確診懷孕到產(chǎn)后42天內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的管理和監(jiān)護(hù)，按照妊娠各期所規(guī)定的檢查項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以發(fā)現(xiàn)高危情況及時(shí)處理。監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括： 1、懷孕6～7周及時(shí)做B超檢查確定孕囊位置，如果孕早期出現(xiàn)腹痛出血癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)，排除瘢痕妊娠的可能性。 2、控制新生兒體重＜3500g。孕婦及家屬應(yīng)了解剖宮產(chǎn)后陰道分娩的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。 3、鼓勵(lì)順產(chǎn)，控制孕期母嬰雙方的體重，給順產(chǎn)創(chuàng)造條件。 4、孕期避免增加腹壓，如腹部碰撞，重體力勞動、便秘、咳嗽等。 5、發(fā)生腹痛及早就醫(yī)。瘢痕子宮到妊娠晚期有可能會出現(xiàn)自發(fā)性破裂，腹痛是主要表現(xiàn)，必須提高警惕。 6、注意胎動情況。胎動次數(shù)的多少、快慢、強(qiáng)弱等，常表示著胎兒的安危。一般于妊娠期每小時(shí)要有3～5次或12小時(shí)至少要有10次以上的胎動。 7、分娩最好選擇正規(guī)醫(yī)院。一些小醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，搶救條件不夠，萬一二孩試產(chǎn)出現(xiàn)子宮破裂大出血等緊急情況時(shí)，需要盡快進(jìn)入有效的診療程序。 8、宜提前住院待產(chǎn)。瘢痕性子宮越越接近產(chǎn)期，破裂的危險(xiǎn)越大。為預(yù)防發(fā)生子宮破裂或胎兒死亡，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，以便發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 四、一次剖宮產(chǎn)就要次次剖宮產(chǎn)？ 許多產(chǎn)婦最擔(dān)心的問題就是“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，這也是許多人存在的誤區(qū)。 人們總是擔(dān)心做過一次剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮承受不了順產(chǎn)形成的壓力，唯恐分娩時(shí)引起子宮破裂，因此會主張有剖宮產(chǎn)史的孕婦再行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出二孩。其實(shí)，瘢痕子宮如果可以陰道分娩的話，不僅僅可以避免剖宮產(chǎn)手術(shù)的各種風(fēng)險(xiǎn)，而且產(chǎn)后恢復(fù)的時(shí)間也明顯縮短，對于產(chǎn)后身材恢復(fù)、母乳喂養(yǎng)都有積極的影響。 并且隨著現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的改進(jìn)，圍產(chǎn)保健水平的提高，不少疤痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)可以在產(chǎn)科醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，安全地通過陰道娩出胎兒。 從20世紀(jì)80年代開始，國外就已經(jīng)開始進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道分娩的嘗試了，所以我們也可以大膽地說剖宮產(chǎn)后還可以再陰道分娩。 文章來源:愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院

所謂瘢痕子宮，就是指子宮上開過刀，動過手術(shù)的子宮。最常見的瘢痕子宮，就是剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮了。瘢痕子宮再次懷孕可能面臨幾大并發(fā)癥——切口處妊娠、兇險(xiǎn)型前置胎盤、子宮破裂，這幾個(gè)沒一個(gè)是善茬。那么，瘢痕子宮的女性究竟要怎么做才能平安孕育第二個(gè)寶寶？ 一、做好產(chǎn)前評估 一般建議有瘢痕子宮的女性在懷二胎前，起碼提前3個(gè)月先到專業(yè)的醫(yī)院，由醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的產(chǎn)前評估，這樣可以從根本上減少不良妊娠狀況的發(fā)生，保證妊娠的質(zhì)量和安全。尤其頭胎是剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，需要注意子宮切口的愈合情況、瘢痕縫合的情況、胚胎著床的位置以及宮頸情況等。 二、警惕“二寶”長在瘢痕部位? 正常情況下，妊娠時(shí)胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。而疤痕子宮孕婦發(fā)生前置胎盤（即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口）的概率會明顯提高。如果胎盤附著在了子宮疤痕部位，又侵入到了子宮壁肌層，這類兇險(xiǎn)性前置胎盤往往會引起危急情況。 當(dāng)然，做好準(zhǔn)備是可以避免這些不良事件發(fā)生的。一般子宮瘢痕妊娠通過B超是能發(fā)現(xiàn)的，對于有過剖宮產(chǎn)史的女性，早孕時(shí)應(yīng)進(jìn)行B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)有助于避免子宮破裂和出血，從而便于及時(shí)處理。 三、孕期做好嚴(yán)密監(jiān)護(hù)? 為了保障母嬰安全與健康，醫(yī)生需要對瘢痕子宮懷孕的女性在確診懷孕到產(chǎn)后42天內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的管理和監(jiān)護(hù)，按照妊娠各期所規(guī)定的檢查項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以發(fā)現(xiàn)高危情況及時(shí)處理。監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括： 1、懷孕6～7周及時(shí)做B超檢查確定孕囊位置，如果孕早期出現(xiàn)腹痛出血癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)，排除瘢痕妊娠的可能性。 2、控制新生兒體重＜3500g。孕婦及家屬應(yīng)了解剖宮產(chǎn)后陰道分娩的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。 3、鼓勵(lì)順產(chǎn)，控制孕期母嬰雙方的體重，給順產(chǎn)創(chuàng)造條件。 4、孕期避免增加腹壓，如腹部碰撞，重體力勞動、便秘、咳嗽等。 5、發(fā)生腹痛及早就醫(yī)。瘢痕子宮到妊娠晚期有可能會出現(xiàn)自發(fā)性破裂，腹痛是主要表現(xiàn)，必須提高警惕。 6、注意胎動情況。胎動次數(shù)的多少、快慢、強(qiáng)弱等，常表示著胎兒的安危。一般于妊娠期每小時(shí)要有3～5次或12小時(shí)至少要有10次以上的胎動。 7、分娩最好選擇正規(guī)醫(yī)院。一些小醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，搶救條件不夠，萬一二孩試產(chǎn)出現(xiàn)子宮破裂大出血等緊急情況時(shí)，需要盡快進(jìn)入有效的診療程序。 8、宜提前住院待產(chǎn)。瘢痕性子宮越接近產(chǎn)期，破裂的危險(xiǎn)越大。為預(yù)防發(fā)生子宮破裂或胎兒死亡，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，以便發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 四、一次剖宮產(chǎn)，就要次次剖宮產(chǎn)？ 許多產(chǎn)婦最擔(dān)心的問題就是“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，這也是許多人存在的誤區(qū)。人們總是擔(dān)心做過一次剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮承受不了順產(chǎn)時(shí)形成的壓力，唯恐分娩時(shí)引起子宮破裂，因此會主張有剖宮產(chǎn)史的孕婦再行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出二孩。 其實(shí)，瘢痕子宮如果可以陰道分娩的話，不僅僅可以避免剖宮產(chǎn)手術(shù)的各種風(fēng)險(xiǎn)，而且產(chǎn)后恢復(fù)的時(shí)間也明顯縮短，對于產(chǎn)后身材恢復(fù)、母乳喂養(yǎng)都有積極的影響。并且隨著現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的改進(jìn)，圍產(chǎn)保健水平的提高，不少疤痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)可以在產(chǎn)科醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，安全地通過陰道娩出胎兒。 從20世紀(jì)80年代開始，國外就已經(jīng)開始進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道分娩的嘗試了。所以我們也可以大膽地說，剖宮產(chǎn)后還可以再陰道分娩。 文章來源:愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院

所謂瘢痕子宮，就是指子宮上開過刀，動過手術(shù)的子宮。最常見的瘢痕子宮，就是剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮了。瘢痕子宮再次懷孕可能面臨幾大并發(fā)癥——切口處妊娠、兇險(xiǎn)型前置胎盤、子宮破裂，這幾個(gè)沒一個(gè)是善茬。那么，瘢痕子宮的女性究竟要怎么做才能平安孕育第二個(gè)寶寶？ 一、做好產(chǎn)前評估 一般建議有瘢痕子宮的女性在懷二胎前，起碼提前3個(gè)月先到專業(yè)的醫(yī)院，由醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的產(chǎn)前評估，這樣可以從根本上減少不良妊娠狀況的發(fā)生，保證妊娠的質(zhì)量和安全。尤其頭胎是剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，需要注意子宮切口的愈合情況、瘢痕縫合的情況、胚胎著床的位置以及宮頸情況等。 二、警惕“二寶”長在瘢痕部位? 正常情況下，妊娠時(shí)胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。而疤痕子宮孕婦發(fā)生前置胎盤（即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口）的概率會明顯提高。如果胎盤附著在了子宮疤痕部位，又侵入到了子宮壁肌層，這類兇險(xiǎn)性前置胎盤往往會引起危急情況。 當(dāng)然，做好準(zhǔn)備是可以避免這些不良事件發(fā)生的。一般子宮瘢痕妊娠通過B超是能發(fā)現(xiàn)的，對于有過剖宮產(chǎn)史的女性，早孕時(shí)應(yīng)進(jìn)行B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)有助于避免子宮破裂和出血，從而便于及時(shí)處理。 三、孕期做好嚴(yán)密監(jiān)護(hù)? 為了保障母嬰安全與健康，醫(yī)生需要對瘢痕子宮懷孕的女性在確診懷孕到產(chǎn)后42天內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的管理和監(jiān)護(hù)，按照妊娠各期所規(guī)定的檢查項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以發(fā)現(xiàn)高危情況及時(shí)處理。監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括： 1、懷孕6～7周及時(shí)做B超檢查確定孕囊位置，如果孕早期出現(xiàn)腹痛出血癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)，排除瘢痕妊娠的可能性。 2、控制新生兒體重＜3500g。孕婦及家屬應(yīng)了解剖宮產(chǎn)后陰道分娩的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。 3、鼓勵(lì)順產(chǎn)，控制孕期母嬰雙方的體重，給順產(chǎn)創(chuàng)造條件。 4、孕期避免增加腹壓，如腹部碰撞，重體力勞動、便秘、咳嗽等。 5、發(fā)生腹痛及早就醫(yī)。瘢痕子宮到妊娠晚期有可能會出現(xiàn)自發(fā)性破裂，腹痛是主要表現(xiàn)，必須提高警惕。 6、注意胎動情況。胎動次數(shù)的多少、快慢、強(qiáng)弱等，常表示著胎兒的安危。一般于妊娠期每小時(shí)要有3～5次或12小時(shí)至少要有10次以上的胎動。 7、分娩最好選擇正規(guī)醫(yī)院。一些小醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，搶救條件不夠，萬一二孩試產(chǎn)出現(xiàn)子宮破裂大出血等緊急情況時(shí)，需要盡快進(jìn)入有效的診療程序。 8、宜提前住院待產(chǎn)。瘢痕性子宮越接近產(chǎn)期，破裂的危險(xiǎn)越大。為預(yù)防發(fā)生子宮破裂或胎兒死亡，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，以便發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 四、一次剖宮產(chǎn)，就要次次剖宮產(chǎn)？ 許多產(chǎn)婦最擔(dān)心的問題就是“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，這也是許多人存在的誤區(qū)。人們總是擔(dān)心做過一次剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮承受不了順產(chǎn)時(shí)形成的壓力，唯恐分娩時(shí)引起子宮破裂，因此會主張有剖宮產(chǎn)史的孕婦再行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出二孩。 其實(shí)，瘢痕子宮如果可以陰道分娩的話，不僅僅可以避免剖宮產(chǎn)手術(shù)的各種風(fēng)險(xiǎn)，而且產(chǎn)后恢復(fù)的時(shí)間也明顯縮短，對于產(chǎn)后身材恢復(fù)、母乳喂養(yǎng)都有積極的影響。并且隨著現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的改進(jìn)，圍產(chǎn)保健水平的提高，不少疤痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)可以在產(chǎn)科醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，安全地通過陰道娩出胎兒。 從20世紀(jì)80年代開始，國外就已經(jīng)開始進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道分娩的嘗試了。所以我們也可以大膽地說，剖宮產(chǎn)后還可以再陰道分娩。 文章來源:愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院

大多數(shù)曾有一次剖宮產(chǎn)史的婦女可以嘗試經(jīng)陰道正常分娩，因此您可以選擇嘗試陰道分娩或者再度剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)后陰道分娩與再度剖宮產(chǎn)相比的風(fēng)險(xiǎn)和好處還不完全肯定，您的選擇是很重要的而且會被尊重。分娩計(jì)劃將由您和產(chǎn)科醫(yī)生一起決定，請您在與產(chǎn)科醫(yī)生討論之前先閱讀這份資料。 1.什么是剖宮產(chǎn)后陰道分娩？ 剖宮產(chǎn)后陰道分娩，是在剖宮產(chǎn)之后的下次妊娠嘗試陰道分娩?，F(xiàn)代產(chǎn)科中剖宮產(chǎn)的切口絕大多數(shù)是位于子宮下段，這是在分娩時(shí)子宮不收縮的一部分，再次妊娠時(shí)子宮及瘢痕破裂的機(jī)會比較低。但是在懷孕期，有瘢痕的子宮不像正常無瘢痕的子宮那樣堅(jiān)韌，所以子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍是有的。如選擇陰道試產(chǎn)，請盡量提供前次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)記錄及病歷記錄。 2.剖宮產(chǎn)后陰道分娩的好處和風(fēng)險(xiǎn)是什么？ 通常，剖宮產(chǎn)后陰道分娩與再度剖宮產(chǎn)相比，可縮短母親的住院時(shí)間，減少出血、感染、發(fā)熱以及血管栓塞的機(jī)會。如果沒有特別問題，我們會支持您選擇陰道分娩。假如陰道分娩成功，這會是母兒并發(fā)癥最少的方法。而且新生兒經(jīng)歷了分娩過程后呼吸也會比再度剖宮產(chǎn)分娩好。 另外，您需要明白： ①子宮破裂是很罕見的并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)后陰道分娩的子宮破裂機(jī)會少，約35/10,000。換言之，計(jì)劃再度剖宮產(chǎn)手術(shù)稍降低可使子宮破裂的機(jī)會。 ②催生會令子宮破裂的機(jī)會增加2-3倍，接診的產(chǎn)科醫(yī)生可與您再商討。 ③若罕見的子宮破裂發(fā)生，胎兒并發(fā)癥以及胎兒死亡會增加，剖宮產(chǎn)經(jīng)陰道分娩胎兒死亡率是1/1000。 ④嬰兒腦癱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在陰道分娩與計(jì)劃性剖宮產(chǎn)相比尚未完全確定。 3.剖宮產(chǎn)后陰道分娩的機(jī)會是多少？ 絕大多數(shù)已發(fā)表的研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)后陰道分娩中72%-76%可以成功分娩。如需要催生，成功分娩的孕婦會減少。但現(xiàn)在我們沒有可靠的方法可以預(yù)測個(gè)人能否成功分娩,如有陰道分娩史的婦女成功機(jī)會高達(dá)90%。 4.分娩過程中您會得到怎樣的照顧？ 產(chǎn)程早期就會開始手術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、靜脈輸液及配血試驗(yàn)以預(yù)備有輸血的可能性。整個(gè)分娩過程會有持續(xù)的電子胎心監(jiān)測，我們會密切關(guān)注您的血壓、脈搏和產(chǎn)程進(jìn)展。如果產(chǎn)程進(jìn)展不理想，胎心不正?；蛴衅渌麊栴}，可以隨時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。分娩過程中的鎮(zhèn)痛方法與正常的分娩相同，您可以選擇硬膜外麻醉。分娩過程一般不會太長及艱難。 5.如果剖宮產(chǎn)陰道分娩失敗會怎樣處理？ 您需要進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，相應(yīng)出現(xiàn)的輸血可能、產(chǎn)褥感染及新生兒窒息等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)會增加。但如出現(xiàn)子宮破裂可能會導(dǎo)致孕婦失血性休克、胎兒窘迫等問題出現(xiàn)，并極少數(shù)情況有切除子宮的可能性。 6.選擇再度剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和好處是什么？ 選擇再度剖宮產(chǎn)手術(shù)可降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但會有較高手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括器官損傷（例如膀胱、輸尿管及腸道），出血及傷口并發(fā)癥等，導(dǎo)致下次妊娠發(fā)生前置胎盤和胎盤粘連的機(jī)會增加。選擇性剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率總體低于急癥手術(shù)，但仍高于正常分娩。臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)娩出的新生兒，濕肺引起呼吸困難的機(jī)會較高，39周后才擇期剖宮產(chǎn)可減低濕肺的風(fēng)險(xiǎn)。

所謂的瘢痕子宮是指子宮曾經(jīng)歷過各種手術(shù)治療以后，某些部位的肌纖維被沒有彈性的瘢痕組織所代替。瘢痕子宮在育齡婦女中占有一定的比例，其中，剖宮產(chǎn)手術(shù)占了大部分，約90%以上，其次還有：子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂或子宮穿孔后的修補(bǔ)術(shù)、畸型子宮矯正手術(shù)以及宮角妊娠手術(shù)等等，由于癜痕部位程度不同的都是子宮的薄弱之處，因此，再次妊娠時(shí)各種并發(fā)癥的發(fā)生率都相對升高。 例如：懷孕早期的瘢痕妊娠、中期的前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連；妊娠晚期(分娩時(shí)）的子宮破裂等等，這種情況下的妊娠均屬于“高危妊娠”范疇。 瘢痕子宮能否再懷孕、什么時(shí)候可以懷孕、這要經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生對其風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行認(rèn)真、嚴(yán)格的評估以后才能確定，評估依據(jù)如下： 一是要看瘢痕產(chǎn)生的時(shí)間。例如剖宮產(chǎn)術(shù)后，通常再次懷孕要到手術(shù)后兩年左右，如果由于某種原因需要盡快受孕、或不小心已意外懷孕，那么，再次妊娠的預(yù)產(chǎn)期至少距上次手術(shù)一年半以上。 二是要看當(dāng)時(shí)手術(shù)的情況和術(shù)后的恢復(fù)狀況來分析，如當(dāng)時(shí)手術(shù)順利、手術(shù)切口愈合良好、術(shù)中和術(shù)后無特殊并發(fā)癥，那么再一次懷孕，是沒有問題的；如果手術(shù)后切口愈合不良，術(shù)后有感染、發(fā)燒，子宮切口憩室形成，或子宮瘢痕薄弱，厚度小于1公分等，那末，能否再次懷孕，什么時(shí)候可以懷孕要咨詢專科醫(yī)生，進(jìn)行全面檢查，認(rèn)真評估以后再確定 瘢痕子宮能否做試管嬰兒，原則是如果專業(yè)醫(yī)生評估子宮的狀況，可以再一次懷孕，那么也就可以接受試管嬰兒技術(shù)助孕，如果由于年齡因素等各種原因造成的卵巢儲備功能開始下降，需要盡快的接受助孕治療，那么可以先進(jìn)行促排卵、取出卵子做成胚胎以后進(jìn)行冷凍保存，再集中處理、治療癜痕子宮存在的問題后再進(jìn)行解凍移植為好。