痣

黑色素痣（又稱痣或黑素細(xì)胞痣），由一群良性的黑色素細(xì)胞聚集在表皮與真皮的交界產(chǎn)生的皮膚病變。長(zhǎng)痣，有一定的遺傳基礎(chǔ)，日曬是常見(jiàn)的誘因，其次跟免疫，激素波動(dòng)比如妊娠和青春期激素水平，還有外界刺激比如摩擦，擦傷也會(huì)有一定的關(guān)系。然而，并非都需切除，其切除主要依據(jù)惡變風(fēng)險(xiǎn)指征和外觀/功能影響指征，具體如下：1--出現(xiàn)以下“ABCDE”特征或異常表現(xiàn)時(shí)，需及時(shí)就醫(yī)評(píng)估，必要時(shí)手術(shù)切除并做病理檢查：A（不對(duì)稱，Asymmetry）：色素痣一側(cè)與另一側(cè)的形狀、顏色明顯不對(duì)稱，無(wú)法被分成兩個(gè)相同的部分。?B（邊界，Border）：邊界模糊、不整齊，呈鋸齒狀、地圖狀或邊緣有“偽足”（向外延伸的細(xì)小色素帶）。?C（顏色，Color）：顏色不均勻，同一顆痣內(nèi)出現(xiàn)多種顏色（如黑色、棕色、紅色、白色、藍(lán)色），或顏色突然加深、變淺甚至消失。?D（直徑，Diameter）：直徑超過(guò)6毫米，或短期內(nèi)（幾個(gè)月）明顯增大，當(dāng)然也有一些小的黑色素瘤。?E（進(jìn)展，Evolution）：短期內(nèi)（數(shù)周/數(shù)月）出現(xiàn)明顯變化，如體積增大、形狀改變、顏色異常、表面隆起；或伴隨瘙癢、疼痛、出血、破潰、結(jié)痂、脫屑，甚至周圍出現(xiàn)小的“衛(wèi)星痣”（圍繞主痣的細(xì)小色素點(diǎn)）。只要符合ABCDE中的任何一條，尤其是E（動(dòng)態(tài)變化），就建議手術(shù)切除+組織病理檢查。2--“丑小鴨”征如果身上有一顆痣與其他所有的痣看起來(lái)都“不一樣”，顯得格格不入。例如，一個(gè)人身上可能有50顆小而扁平的棕色痣，但唯獨(dú)有一顆更大、顏色更黑、略微隆起的痣。這顆“丑小鴨”痣就需要特別關(guān)注和評(píng)估。先天性巨痣：面積巨大的先天性色素痣（直徑通常大于20cm，新生兒期大于6-9cm）其終生惡變風(fēng)險(xiǎn)顯著高于常人（可達(dá)5-10%），通常建議預(yù)防性切除，或至少需要終身密切隨訪。色素痣位于易摩擦部位（如手掌、足底、指趾甲下、腹股溝、腰部、領(lǐng)口，胡須部位），長(zhǎng)期摩擦可能增加惡變風(fēng)險(xiǎn)，可主動(dòng)評(píng)估是否切除。?色素痣嚴(yán)重影響外觀（如面部大面積、位置顯眼且影響美觀），或因心理壓力（如過(guò)度焦慮其惡變）影響生活，可在醫(yī)生評(píng)估無(wú)惡變風(fēng)險(xiǎn)后，按需手術(shù)切除。需注意：切勿自行摳挖、激光點(diǎn)除或使用偏方處理色素痣，尤其是疑似惡變的痣，不當(dāng)處理可能破壞病變組織，影響后續(xù)病理診斷，甚至加速惡變擴(kuò)散。最重要的建議：不要自行判斷！如果您對(duì)身上的任何一顆痣有疑慮，特別是它正在發(fā)生變化時(shí)，請(qǐng)務(wù)必咨詢皮膚科醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)使用皮膚鏡（一種無(wú)創(chuàng)的放大檢查設(shè)備）對(duì)痣進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，其判斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于肉眼觀察。皮膚鏡檢查后，醫(yī)生會(huì)給出最專業(yè)的處理意見(jiàn)：是繼續(xù)觀察、手術(shù)切除還是無(wú)需處理。??切除后的病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，只有通過(guò)顯微鏡檢查細(xì)胞，才能最終確定痣的性質(zhì)是良性還是惡性。

患者年輕女性，因上瞼內(nèi)側(cè)色素性腫塊逐步增大來(lái)診。腫物本身伴有毛發(fā)，性質(zhì)應(yīng)該是色素痣。病變臨近淚小點(diǎn)，但好在位于上方，即使淚道最終影響，發(fā)生流淚癥狀可能性不大。有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生知道，此范圍的切除后缺損通常選擇移行皮瓣修復(fù)。其要點(diǎn)在于：1、瞼緣的重建，因?yàn)楹托g(shù)后舒適度相關(guān)；2、皮瓣是否足夠需要有預(yù)案應(yīng)對(duì)，以防組織不足；3、術(shù)中皮膚多余現(xiàn)象，即所謂貓耳朵如何巧妙化解做到無(wú)痕；4、雙眼皮能否延續(xù)保留，畢竟局部皮膚松解移位了。因?yàn)橹欣夏耆似つw有松弛，有正常皮膚皺紋，操作其實(shí)簡(jiǎn)便的多，術(shù)后切口痕跡往往不明顯，年齡原因使得多數(shù)人對(duì)于外觀也沒(méi)那么在意，而年輕人皮膚緊致，皺紋少，有美容需求，眼瞼腫物的手術(shù)就有點(diǎn)挑戰(zhàn)，更需要精益求精?；颊咦陨硎轻t(yī)生，對(duì)于外觀的認(rèn)知其實(shí)更為理性。最終手術(shù)效果令人滿意，諸多小細(xì)節(jié)的把控到位達(dá)到了最終良好的正面外觀，不僅腫物切除徹底，瞼緣形態(tài)良好。術(shù)中隨機(jī)應(yīng)變地延續(xù)了內(nèi)側(cè)的雙重瞼并隱藏部分切口于褶皺內(nèi)而不引人注目，隨著水腫的消退，雙重瞼形態(tài)和雙眼的對(duì)稱性還會(huì)更好。

什么是先天性巨大痣？先天性痣，全稱為先天性黑素細(xì)胞痣，指出生即有或出生后很快出現(xiàn)（2年內(nèi)）的黑素細(xì)胞痣。根據(jù)痣預(yù)期成年期的最大徑（PAS），可以按大小將痣進(jìn)行分類。表格中標(biāo)黃部分為先天性巨大痣。?先天性巨大痣發(fā)生惡性黑素瘤的風(fēng)險(xiǎn)有多少？巨大痣組發(fā)生惡性黑素瘤的風(fēng)險(xiǎn)總體在3-12%，小中痣組總體風(fēng)險(xiǎn)＜1%。根據(jù)痣的最大徑和是否有神經(jīng)系統(tǒng)受累有差別，簡(jiǎn)言之：大的、有神經(jīng)系統(tǒng)受累的更容易發(fā)生惡性黑素瘤。惡性黑素瘤可以是起源于皮膚的（＜50%），也可以是起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的（＞50%）。惡性黑素瘤的平均診斷年齡是3.9歲。該不該手術(shù)治療？關(guān)于是否應(yīng)該對(duì)先天性痣進(jìn)行手術(shù)治療，學(xué)界的觀點(diǎn)也在逐步改變，最初（1950-2000年）認(rèn)為應(yīng)該去除所有的先天性痣，后來(lái)（2000-2010年）認(rèn)為應(yīng)該去除大巨痣，但自2010年至今的觀點(diǎn)，認(rèn)為不需要太激進(jìn)的進(jìn)行手術(shù)處理，以外觀美學(xué)的改善為主，進(jìn)行可疑病灶的活檢切除即可。

毫無(wú)疑問(wèn)，激光是目前最常用的祛痣手段。但激光也不是萬(wàn)能的，對(duì)于較大的痣，如直徑大于2-3mm的痣，目前公認(rèn)的觀點(diǎn)仍然是手術(shù)切除。如果醫(yī)生縫合技術(shù)過(guò)硬，恢復(fù)后幾本都能做到社交距離無(wú)痕，即便是仔細(xì)看也只是很不明顯的一條線（圖1）。但是如果強(qiáng)行用激光祛痣，打輕了可能去除不干凈，打重了則可能會(huì)留下明顯的凹陷疤痕（圖2）。打得不夠重則可能去不干凈，反而可能會(huì)刺激痣長(zhǎng)大（圖3，圖片來(lái)自成都華美伍勇醫(yī)生朋友圈）。像上圖這種激光去痣留下的明顯疤痕，也只能用手術(shù)切除的方法來(lái)修復(fù)了，其他方法修復(fù)效果都不好。

先介紹一下縱向黑甲，指的是指（趾）甲上的縱向色素條帶，它是大概念，可以僅是局部黑素細(xì)胞活躍、或甲母質(zhì)處單個(gè)黑素細(xì)胞增生，也可以是甲母痣或甲下惡黑，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)最常見(jiàn)的是甲母痣。說(shuō)到色素痣，我們都知道有個(gè)ABCDE法則，分別是：A（asymmetry，不對(duì)稱）；B（borderirregularity，邊界不規(guī)則）；C（colorvariegation，顏色不均一）；D（diameter＞6mm，直徑＞6mm）；E（evolving/Changing，進(jìn)展/變化，擴(kuò)大或結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)、皮損退行性改變）。那么甲母痣有嗎？當(dāng)然，也有一個(gè)。那么，當(dāng)一個(gè)孩子的縱向黑甲達(dá)到了以上法則中的多條后，他就是黑素瘤了嗎？否！成人的指征不適用兒童！用成人的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷兒童容易判斷的過(guò)重！那么有兒童的指征嗎？目前尚無(wú)。那該怎么辦？考慮到兒童甲下惡黑的罕見(jiàn)性，而活檢或切除手術(shù)又容易造成永久性創(chuàng)傷，故對(duì)于兒童甲母痣，建議進(jìn)行皮膚鏡下的觀察隨訪至少4-6年。在做皮膚鏡觀察時(shí)，需記錄以下特征：寬度、顏色、規(guī)則性、Hutchinson征/假性Hutchinson征、三角征、球/點(diǎn)、甲破壞、甲下出血。什么時(shí)候才是兒童需要做活檢的時(shí)機(jī)呢？非典型進(jìn)展時(shí)：突然的改變！總結(jié)：對(duì)于兒童甲母痣，應(yīng)以皮膚鏡的定期隨訪為主，盡量避免過(guò)度的創(chuàng)傷性操作。對(duì)于存在這類問(wèn)題的患兒，也可至我科進(jìn)行專業(yè)的評(píng)估。周四下午痣與巨痣專家門(mén)診（陳琢）周二下午兒童甲病專病門(mén)診（金玲）

不一定是巨痣，中大痣的分次切除過(guò)程中尤其是軀干四肢等非美容區(qū)域，比較適合使用皮釘，以避免縫針穿梭導(dǎo)致的痣細(xì)胞種植到其他區(qū)域。且操作迅速，有利于傷口快速閉合減少感染風(fēng)險(xiǎn)。巨痣的分次切除是一種處理大范圍或難以一次切除的皮膚痣（特別是那些比較大且可能有惡變風(fēng)險(xiǎn)的痣）的方法。巨痣通常指的是比較大的痣，可能是先天性的，也有可能是在成年后逐漸增大的，部分痣由于其體積較大，可能存在變性或癌變的風(fēng)險(xiǎn)。分次切除是指將痣分多次進(jìn)行切除，而不是一次性處理。這種方法有以下幾個(gè)主要考慮：1.痣的大小與位置巨痣可能涉及較大面積的皮膚，直接切除可能會(huì)導(dǎo)致較大的創(chuàng)傷和疤痕，尤其是在重要部位（如面部或關(guān)節(jié)附近）。分次切除有助于減輕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷。在某些情況下，醫(yī)生可能會(huì)先切除痣的核心部分，然后分次處理剩余部分，以避免出現(xiàn)過(guò)大的缺損。2.減少創(chuàng)傷如果直接一次性切除，可能需要較大的手術(shù)切口，導(dǎo)致更多的皮膚張力，愈合過(guò)程可能較慢，且留下的疤痕較為明顯。通過(guò)分次切除，每次手術(shù)切口較小，愈合起來(lái)較為平穩(wěn)，疤痕也較容易控制。3.惡性風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估在一些情況下，巨痣可能有惡性黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生可能會(huì)選擇分次切除，逐步切除痣的不同部分，并在每次手術(shù)后進(jìn)行病理檢查，確保沒(méi)有惡性變化。如果發(fā)現(xiàn)有惡變，醫(yī)生會(huì)做出相應(yīng)的調(diào)整。4.術(shù)后恢復(fù)每次分次切除后，患者需要一段時(shí)間來(lái)恢復(fù)，以避免過(guò)度的局部創(chuàng)傷和減輕手術(shù)后愈合的負(fù)擔(dān)?；颊呖赡苄枰ㄆ趶?fù)診和觀察，確保沒(méi)有出現(xiàn)感染或不良反應(yīng)。5.心理因素對(duì)于一些患者，巨痣可能不僅是身體上的問(wèn)題，也可能涉及到心理和美學(xué)上的困擾。分次切除可以逐漸改變外觀，減輕患者的心理壓力，而不是一次性地進(jìn)行大范圍的切除，導(dǎo)致較大的疤痕或外形變化。6.手術(shù)方式局部麻醉：手術(shù)通常在局部麻醉下進(jìn)行，患者在手術(shù)過(guò)程中一般沒(méi)有明顯的不適。切除方法：通常使用手術(shù)刀、激光或者電切技術(shù)進(jìn)行切除。切除后的皮膚會(huì)進(jìn)行縫合，之后進(jìn)行傷口的護(hù)理。7.術(shù)后護(hù)理手術(shù)后需要定期進(jìn)行傷口的清潔和換藥，避免感染和其他并發(fā)癥。需要避免陽(yáng)光暴曬，避免傷口受到外力刺激，確保傷口能夠順利愈合。術(shù)后疤痕可能會(huì)逐漸消退，但也有可能留下不同程度的痕跡，特別是如果痣的切除范圍較大。巨痣的分次切除是一個(gè)漸進(jìn)的治療過(guò)程，適用于較大或者較復(fù)雜的痣，通過(guò)多次手術(shù)分步驟處理，有助于減輕創(chuàng)傷、避免一次性切除帶來(lái)的過(guò)大風(fēng)險(xiǎn)，并能夠根據(jù)手術(shù)后的病理結(jié)果來(lái)調(diào)整治療方案。如果有惡性風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會(huì)在每次切除后評(píng)估并調(diào)整后續(xù)的治療方式。術(shù)后的護(hù)理和定期復(fù)查也是保證術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。在做決定前，建議與皮膚科醫(yī)生或外科醫(yī)生詳細(xì)討論，了解適合自己的治療方案。守護(hù)皮膚健康，皮膚外科團(tuán)隊(duì)與您同行！業(yè)務(wù)簡(jiǎn)介：1.小兒皮膚外傷和疤痕修復(fù)，胎記（皮脂腺痣、疣狀痣、先天性色素痣、毛母質(zhì)瘤、太田痣、咖啡斑、嬰幼兒血管瘤等）；2.皮膚良惡性腫瘤治療（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底細(xì)胞癌、皮膚鱗癌、黑色素瘤、乳房外Paget‘s病、隆突性皮膚纖維肉瘤）和創(chuàng)面修復(fù)，燒燙傷疤痕、瘢痕疙瘩、外科術(shù)后疤痕、瘢痕癌的治療；3.特需服務(wù)：皮膚注射美容（肉毒素除皺、玻尿酸充填、腋臭）、光電美容（祛斑、光子嫩膚、點(diǎn)陣激光）、皮膚微整形（埋線提升、脂肪充填）、瘢痕修復(fù)等；4.臨床研究性治療：先天性巨痣、泛發(fā)性疣狀痣、汗孔角化癥、遺傳性大皰表皮松解癥的外科治療。鄧丹醫(yī)生團(tuán)隊(duì)門(mén)診時(shí)間上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海市浦東新區(qū)東方路1678號(hào)）周日下午皮膚外科/胎記特診-國(guó)際診療部2號(hào)樓14樓，預(yù)約電話：021-38626141，021-38626142周二上午皮膚外科-特需2號(hào)樓（老門(mén)診樓）2樓特需診區(qū)（扶梯處）周三上午疤痕專病-門(mén)診1號(hào)樓（老門(mén)診樓）2樓皮膚科各位患者親注意啦：因周三上午疤痕專病門(mén)診被嚴(yán)重占用，影響了有需要的患者掛號(hào)?，F(xiàn)在特提出建議和提醒：周三上午疤痕專病門(mén)診，只看疤痕和術(shù)后傷口患者。胎記就診，請(qǐng)預(yù)約周一或周二上午的皮膚外科特診或特需門(mén)診。如確實(shí)家庭貧困，可憑貧困證明掛或其他相關(guān)證明，掛普通號(hào)找鄧醫(yī)生就診。請(qǐng)千萬(wàn)注意！以免白跑或被安排退號(hào)換普通號(hào)看我們團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生哦。另外，常規(guī)的小痣、胎記等，我們團(tuán)隊(duì)醫(yī)生也擁有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)放心；并且掛科里任何一位醫(yī)生的號(hào)，都可以約鄧醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的手術(shù)，也請(qǐng)放心！專家特診：可于“上海兒童醫(yī)學(xué)中心國(guó)際診療部”公眾號(hào)預(yù)約特需門(mén)診、專病門(mén)診，可于“上海兒童醫(yī)學(xué)中心皮膚科”、“上海兒童醫(yī)學(xué)中心患者服務(wù)”公眾號(hào)上預(yù)約復(fù)診患者（或需要預(yù)約手術(shù)）可直接掛皮膚科普通號(hào)，找陳琢醫(yī)生或程穎醫(yī)生。皮膚科電話：021-38088100或021-38626161轉(zhuǎn)分機(jī)89100上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心（上海市浦東新區(qū)康新公路4358號(hào)）有醫(yī)美要求的親，周六可至上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)美容科。（護(hù)士臺(tái)：021-60236592，預(yù)約熱線：021-60236000）