胸腔積液

一位老人與頑固胸水的抗?fàn)?6歲的李伯伯從2023年5月開始，他便陷入了一場(chǎng)與頑固胸水的艱苦抗?fàn)?，這段經(jīng)歷如同一場(chǎng)漫長(zhǎng)而黑暗的噩夢(mèng)，讓他的生活布滿陰霾。大量的積液如同沉重的“死水”，無情地壓在他的右側(cè)胸腔，使他的肺部承受著巨大的壓力，連最基本的呼吸都變得異常艱難。為了尋求治愈的希望，李伯伯輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，嘗試了各種治療手段。反復(fù)抽水、頻繁打針、按時(shí)吃藥，這些治療方式如同車輪戰(zhàn)一般，輪番上陣。然而，胸水卻如同“打不死的小強(qiáng)”，抽了又漲，漲了再抽，一次又一次地打破他的希望。就這樣，在漫長(zhǎng)的一年半時(shí)間里，李伯伯不斷地與胸水進(jìn)行著毫無勝算的“拉鋸戰(zhàn)”，身心俱疲。直到2024年年底，李伯伯聽聞中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院胸外科在治療疑難病癥方面有著卓越的醫(yī)術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，便滿懷希望地來到這里就診。張百華主任團(tuán)隊(duì)在詳細(xì)了解李伯伯的病情后，憑借著精湛的醫(yī)術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為他制定了一套科學(xué)合理的治療方案，并實(shí)施了微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)。這場(chǎng)持續(xù)了一年半之久的“胸水戰(zhàn)爭(zhēng)”，終于在這一刻畫上了圓滿的句號(hào)。胸腔積液：肺部的“隱形枷鎖”我們的胸腔，原本是一個(gè)和諧有序的“小世界”，其中存在著一層猶如“潤(rùn)滑劑”般的液體，它的存在使得肺部在呼吸過程中能夠順暢地運(yùn)動(dòng)，就像機(jī)器的零件在潤(rùn)滑油的作用下靈活運(yùn)轉(zhuǎn)。然而，當(dāng)疾病悄然來襲，這個(gè)原本和諧的“小世界”就會(huì)被打破，胸腔可能會(huì)變成一個(gè)“蓄水池”，這在醫(yī)學(xué)上被稱為胸腔積液。一旦胸腔積液形成，積液壓迫肺部，患者就會(huì)出現(xiàn)一系列不適癥狀。呼吸困難是最為明顯的癥狀之一，患者會(huì)感覺胸口仿佛壓著一塊大石頭，每一次呼吸都變得異常沉重和艱難；持續(xù)性咳嗽也會(huì)隨之而來，這種咳嗽并非普通的咳嗽，它會(huì)持續(xù)不斷地困擾著患者，讓患者的生活不得安寧；胸痛也是常見癥狀，尤其是在深呼吸時(shí)，疼痛會(huì)更加明顯，仿佛有一把尖銳的刀在胸腔內(nèi)刺痛。胸腔積液的常見病因多種多樣，肺炎、結(jié)核感染、腫瘤轉(zhuǎn)移、心臟衰竭或外傷等都可能引發(fā)。而李伯伯的情況則更為特殊，在他的胸水里檢測(cè)出了乳糜液，這意味著他患上了一種名為乳糜胸的棘手病癥。乳糜胸：淋巴管“漏水”惹的禍如果將人體比作一座繁華的城市，那么淋巴系統(tǒng)就如同城市中不可或缺的“排污管道”，它承擔(dān)著維持身體內(nèi)部環(huán)境清潔和穩(wěn)定的重要職責(zé)。然而，當(dāng)主排污管（胸導(dǎo)管）出現(xiàn)破損時(shí)，一場(chǎng)“災(zāi)難”便悄然降臨。本該被輸送到血液中的乳糜液，就會(huì)如同決堤的洪水一般，源源不斷地漏進(jìn)胸腔。乳糜液富含脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它是身體重要的營(yíng)養(yǎng)載體，對(duì)維持身體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)起著至關(guān)重要的作用。然而，當(dāng)乳糜液持續(xù)流失時(shí)，身體就會(huì)陷入營(yíng)養(yǎng)不良的困境，免疫力也會(huì)隨之急劇下降。更為棘手的是，積液會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，傳統(tǒng)的抽水治療僅僅只能暫時(shí)緩解癥狀，如同“揚(yáng)湯止沸”，無法從根本上解決問題。李伯伯進(jìn)行的淋巴造影檢查清晰地證實(shí)了這一點(diǎn)：他的右側(cè)胸腔持續(xù)有乳糜液滲漏，這就像是找到了他久治不愈的“罪魁禍?zhǔn)住?，也為后續(xù)的治療指明了方向。微創(chuàng)手術(shù)：精準(zhǔn)鎖定“漏水點(diǎn)”面對(duì)李伯伯這樣的頑固病例，傳統(tǒng)藥物治療往往顯得力不從心，如同“隔靴搔癢”，無法觸及問題的核心。我院張百華主任團(tuán)隊(duì)并沒有因此而退縮，他們憑借著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和勇于探索的精神，先期嘗試進(jìn)行“胸導(dǎo)管造影+栓塞”的方法進(jìn)行治療。然而，命運(yùn)似乎在考驗(yàn)著這個(gè)團(tuán)隊(duì)，兩次嘗試均以失敗告終。但團(tuán)隊(duì)并沒有放棄，他們經(jīng)過深入的研究和討論，為李伯伯制定了一套“三步走”微創(chuàng)手術(shù)方案：1.胸腔鏡探查：通過在患者胸部開3個(gè)直徑僅為5-10mm的小孔，將高清攝像頭精準(zhǔn)地放入胸腔內(nèi)部。在高清放大10倍的視野下，醫(yī)生們?nèi)缤瑐商揭话?，仔?xì)地尋找著病變的蛛絲馬跡，不放過任何一個(gè)可能的細(xì)節(jié)。2.結(jié)扎胸導(dǎo)管：一旦找到病變部位，醫(yī)生們就會(huì)使用特殊的夾閉裝置，小心翼翼地堵住淋巴液泄漏的源頭。這就像是在城市的排污管道上找到了破損的地方，并及時(shí)進(jìn)行了修復(fù)，阻止了乳糜液的進(jìn)一步泄漏。3.胸膜剝脫固定術(shù)：為了徹底解決問題，醫(yī)生們還會(huì)將可疑的壁層胸膜切除，并用高滲葡萄糖水促使胸膜粘連。這一步就像是將積液的“生存空間”徹底消滅，讓胸水再也沒有可乘之機(jī)。手術(shù)后的第二天，李伯伯便展現(xiàn)出了驚人的恢復(fù)能力，他就能下床活動(dòng)了。困擾他一年多的胸悶癥狀也如同被一陣風(fēng)吹散，完全消失不見。胸膜活檢病理檢查的結(jié)果更是給他帶來了好消息，檢查排除了腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，這讓他心中的一塊大石頭終于落了地，徹底卸下了心理上的沉重負(fù)擔(dān)。術(shù)后三個(gè)月復(fù)查，結(jié)果顯示胸腔僅有少量積液，肺部復(fù)張良好。李伯伯終于擺脫了反復(fù)頑固的胸腔積液的困擾，重新找回了生活的陽(yáng)光和希望。這些情況要考慮手術(shù)！如果出現(xiàn)以下情況，建議盡早咨詢胸外科醫(yī)生：·胸水反復(fù)發(fā)作超過3個(gè)月，這表明胸水的問題已經(jīng)較為頑固，可能需要更深入的治療手段?！っ咳找髁浚?00ml（約1瓶礦泉水），大量的胸水引流量意味著病情較為嚴(yán)重，需要及時(shí)干預(yù)?！っ鞔_診斷為乳糜胸、血胸、膿胸或惡性胸水，這些特殊類型的胸水需要專業(yè)的治療方案?！ば厮畨浩葘?dǎo)致呼吸衰竭，這是一種危急情況，需要立即采取措施緩解胸水對(duì)肺部的壓迫。現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的顯著優(yōu)勢(shì)，即使像李伯伯這樣的高齡患者也能安全地接受手術(shù)。數(shù)據(jù)顯示，約90%的乳糜胸患者通過手術(shù)可獲根治，這無疑為眾多患者帶來了治愈的希望。醫(yī)生提醒胸腔積液并非是一種獨(dú)立的疾病，它更像是身體發(fā)出的“求救信號(hào)”，警示著我們身體內(nèi)部可能存在著嚴(yán)重的問題。特別是中老年患者，如果胸水反復(fù)出現(xiàn)，務(wù)必進(jìn)行全面的檢查，排查腫瘤、結(jié)核等隱匿病因。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)為無數(shù)頑固性胸水患者打開了重生之門。記住，及時(shí)就診是抓住最佳治療時(shí)機(jī)的關(guān)鍵，只有這樣，才能讓我們?cè)谂c疾病的斗爭(zhēng)中占據(jù)主動(dòng)，重新?lián)肀Ы】档纳睢?/p>

一、胸水常規(guī)生化指標(biāo)概述?胸水常規(guī)生化指標(biāo)是判斷胸水性質(zhì)、來源的重要依據(jù)。常見的胸水常規(guī)生化指標(biāo)包括比重、李凡他試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖、氯化物、腺苷脫氫酶、乳酸脫氫酶、蛋白等。1.?比重：胸水的比重是判斷胸水性質(zhì)的重要指標(biāo)之一。滲出液比重常規(guī)在1.020以上，漏出液指標(biāo)則低于1.020。例如，胸腹水常規(guī)檢查中，漏出液性質(zhì)透明澄澈不凝固，呈淡黃色，比重＜1.016～1.018；滲出液混濁，比重＞1.018。若呈草黃色或深黃色可能為結(jié)核性胸腔積液；若有惡臭味可能為厭氧菌感染；若呈巧克力色可能為阿米巴肝膿腫破潰入胸腔。在腹水常規(guī)檢查中，漏出液比重＜1.016～1.018，可能為肝硬化等所致；滲出液比重＞1.018，可能為腹膜炎等所致。2.?李凡他試驗(yàn)：李凡他試驗(yàn)，也就是粘蛋白定性試驗(yàn)。漏出液蛋白試驗(yàn)是陰性，滲出液為陽(yáng)性。該試驗(yàn)對(duì)于判斷胸水是漏出液還是滲出液具有重要意義。3.?細(xì)胞計(jì)數(shù)：滲出液細(xì)胞數(shù)比較高，高于200個(gè)以上；漏出液細(xì)胞數(shù)低。通過細(xì)胞計(jì)數(shù)可以初步判斷胸水的性質(zhì)，為進(jìn)一步分析胸水來源提供線索。4.?糖：糖類指標(biāo)在胸水中也有重要意義。漏出液的血糖與正常人體血糖一樣，若滲出液由于細(xì)菌繁殖需消耗葡萄糖，因此滲出液血糖會(huì)低于正常值。5.?氯化物：氯化物指標(biāo)有助于鑒別滲出液和漏出液。具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合分析。6.?腺苷脫氫酶：主要用于檢查結(jié)核。如果該指標(biāo)大于45U/L，提示合并結(jié)核性胸膜炎。7.?乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶大于200U/L具有臨床意義?？梢詭椭袛嘈厮男再|(zhì)和來源。8.?蛋白：滲出液的蛋白含量較高；漏出液的蛋白含量較低。蛋白量的多少可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個(gè)重要依據(jù)。綜上所述，這些胸水常規(guī)生化指標(biāo)在判斷胸水來源、性質(zhì)等方面具有重要作用，醫(yī)生可以通過綜合分析這些指標(biāo)，為患者的診斷和治療提供有力依據(jù)。二、各指標(biāo)的具體解讀1.比重：滲出液比重常規(guī)在1.020以上，漏出液指標(biāo)則低于1.020。這一指標(biāo)對(duì)于判斷胸水的性質(zhì)具有重要意義。一般來說，漏出液外觀呈淡黃色透明液體，比重為1.008-1.015；滲出液的外觀呈草黃色透明漿液，比重常在1.018-1.020左右。例如在胸腹水常規(guī)檢查中，可根據(jù)比重的不同來初步判斷胸水的性質(zhì)。若胸水比重＜1.016～1.018，性質(zhì)透明澄澈不凝固，呈淡黃色，很可能是漏出液，常見于肝硬化等所致；若比重＞1.018，可能為滲出液，比如腹膜炎等所致。2.李凡他試驗(yàn)：李凡他試驗(yàn)即粘蛋白定性試驗(yàn)。漏出液蛋白試驗(yàn)是陰性，滲出液為陽(yáng)性。該試驗(yàn)?zāi)軌蛴行^(qū)分積液為滲出液還是漏出液。陽(yáng)性表示積液為滲出液，通常是由炎癥引起的，可能是感染性或非感染性因素所致，有時(shí)也可能是惡性腫瘤的表現(xiàn)；陰性則表示積液為漏出液，通常表示是非炎癥性的，可能是由于血漿膠體滲透壓降低、血管內(nèi)壓力增高、淋巴管阻塞等原因引起。李凡他試驗(yàn)對(duì)于理解積液的形成機(jī)制和病因有重要的意義，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3.細(xì)胞計(jì)數(shù)：滲出液細(xì)胞數(shù)比較高，高于200個(gè)以上；漏出液細(xì)胞數(shù)低。通過細(xì)胞計(jì)數(shù)可以初步判斷胸水的性質(zhì)。漏出液光學(xué)顯微鏡檢查細(xì)胞成分極少，可見少量間皮細(xì)胞，單核組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞；滲出液中可見一定量的紅、白細(xì)胞，紅細(xì)胞見于腫瘤性病變或炎癥，也可見于循環(huán)障礙性胸腔積液。在化膿性胸膜炎時(shí)，可見多量的中性粒細(xì)胞及變性壞死的中性粒細(xì)胞，稱為膿細(xì)胞；在結(jié)核性胸膜炎或腫瘤病變時(shí)，白細(xì)胞中以淋巴細(xì)胞為主；在非感染性胸膜炎時(shí)，可見到少量嗜酸性粒細(xì)胞。4.糖類：漏出液的血糖與正常人體血糖一樣，若滲出液由于細(xì)菌繁殖需消耗葡萄糖，因此滲出液血糖會(huì)低于正常值。糖類指標(biāo)在胸水中有助于鑒別滲出液和漏出液。例如，結(jié)核性、化膿性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸水的葡萄糖含量通常低于60mg/dl。5.腺苷脫氫酶：該指標(biāo)大于45U/L，提示合并結(jié)核性胸膜炎。腺苷脫氨酶是T淋巴細(xì)胞的一種重要的酶，與細(xì)胞的免疫活性有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎時(shí)因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，所以腺苷脫氨酶在胸腔積液中的含量比惡性的胸腔積液和右心功能不全引起的胸腔積液均顯著增高。若胸水中的腺苷脫氨酶與血清中的腺苷脫氨酶比值大于1，首先要考慮到結(jié)核的可能。6.乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶大于200U/L具有臨床意義，可用于判斷滲出液。反映胸膜的炎癥程度，一般來說，＞200IU/L、比值＞0.6提示為滲出液。7.蛋白：滲出液的蛋白含量較高；漏出液的蛋白含量較低。蛋白量的多少可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個(gè)重要依據(jù)。漏出液蛋白定量低于25克/L，滲出液蛋白定量高于25克/L。滲出液的蛋白成分類似血漿，胸水/血清＞0.5；漏出液黎氏試驗(yàn)(-)、蛋白＜30g/L，白蛋白為主，胸水/血清＜0.5。三、胸水常規(guī)生化指標(biāo)的臨床意義1.判斷胸水性質(zhì)：胸水常規(guī)生化指標(biāo)在判斷胸水性質(zhì)方面起著至關(guān)重要的作用。通過對(duì)各指標(biāo)的分析，可以初步判斷胸腹水是漏出液、滲出液還是惡性胸腹水等。比重：如前文所述，滲出液比重常規(guī)在1.020以上，漏出液指標(biāo)則低于1.020。根據(jù)這一指標(biāo)，結(jié)合胸水的外觀等特征，可以初步判斷胸水的性質(zhì)。例如，比重較低且外觀透明澄澈不凝固、呈淡黃色的，很可能是漏出液；而比重較高、外觀混濁或呈特定顏色的，可能是滲出液。不同性質(zhì)的胸水往往意味著不同的病因，為進(jìn)一步的診斷提供線索。李凡他試驗(yàn)：該試驗(yàn)陽(yáng)性表示積液為滲出液，通常由炎癥引起，可能是感染性或非感染性因素所致，也可能是惡性腫瘤的表現(xiàn)；陰性則表示積液為漏出液，通常是非炎癥性的。通過這一試驗(yàn)，可以有效地區(qū)分積液的性質(zhì)，為病因的查找提供方向。細(xì)胞計(jì)數(shù)：滲出液細(xì)胞數(shù)較高，高于200個(gè)以上；漏出液細(xì)胞數(shù)低。細(xì)胞計(jì)數(shù)可以初步判斷胸水的性質(zhì)，不同類型的細(xì)胞在滲出液和漏出液中的分布也有所不同。例如，在化膿性胸膜炎時(shí)，可見多量的中性粒細(xì)胞及變性壞死的中性粒細(xì)胞；在結(jié)核性胸膜炎或腫瘤病變時(shí)，白細(xì)胞中以淋巴細(xì)胞為主；在非感染性胸膜炎時(shí)，可見到少量嗜酸性粒細(xì)胞。這些細(xì)胞類型的分布有助于判斷胸水的病因。糖類：漏出液的血糖與正常人體血糖一樣，滲出液由于細(xì)菌繁殖需消耗葡萄糖，血糖會(huì)低于正常值。糖類指標(biāo)在胸水中有助于鑒別滲出液和漏出液。例如，結(jié)核性、化膿性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸水的葡萄糖含量通常低于60mg/dl。腺苷脫氫酶：該指標(biāo)大于45U/L，提示合并結(jié)核性胸膜炎。腺苷脫氨酶是T淋巴細(xì)胞的一種重要酶，與細(xì)胞的免疫活性有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，所以腺苷脫氨酶在胸腔積液中的含量比惡性胸腔積液和右心功能不全引起的胸腔積液均顯著增高。若胸水中的腺苷脫氨酶與血清中的腺苷脫氨酶比值大于1，首先要考慮到結(jié)核的可能。乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶大于200U/L具有臨床意義，可用于判斷滲出液。反映胸膜的炎癥程度，一般來說，＞200IU/L、比值＞0.6提示為滲出液。蛋白：滲出液的蛋白含量較高；漏出液的蛋白含量較低。蛋白量的多少可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個(gè)重要依據(jù)。漏出液蛋白定量低于25克/L，滲出液蛋白定量高于25克/L。滲出液的蛋白成分類似血漿，胸水/血清＞0.5；漏出液黎氏試驗(yàn)(-)、蛋白＜30g/L，白蛋白為主，胸水/血清＜0.5。綜合以上指標(biāo)，可以較為準(zhǔn)確地判斷胸水的性質(zhì)，為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。2.反映病情變化：胸水常規(guī)生化指標(biāo)的變化可以反映治療效果和病情的變化。例如，惡性胸腹水患者經(jīng)過有效的化療后，葡萄糖水平可能會(huì)升高。這是因?yàn)榛熞种屏四[瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和代謝，減少了細(xì)菌對(duì)葡萄糖的消耗。此外，隨著病情的好轉(zhuǎn)，滲出液中的細(xì)胞計(jì)數(shù)可能會(huì)減少，蛋白含量可能會(huì)降低，乳酸脫氫酶等酶的活性也可能會(huì)下降。相反，如果病情惡化，這些指標(biāo)可能會(huì)朝著相反的方向變化。因此，定期監(jiān)測(cè)胸水常規(guī)生化指標(biāo)，可以及時(shí)了解病情的變化，調(diào)整治療方案。3.提示病變情況：胸腹水中的酶水平可以反映胸腹膜的病變情況。如乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等酶的升高，可能提示胸腹膜的炎癥或惡性病變。乳酸脫氫酶在判斷胸水性質(zhì)和反映胸膜炎癥程度方面具有重要作用。當(dāng)乳酸脫氫酶大于200U/L時(shí)，提示可能為滲出液，且反映了胸膜的炎癥程度。如果乳酸脫氫酶持續(xù)升高，可能意味著炎癥加重或出現(xiàn)了惡性病變。堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的升高也可能提示胸腹膜的病變。例如，在某些肝膽疾病中，這兩種酶可能會(huì)升高，并通過血液循環(huán)進(jìn)入胸腹水中。此外，惡性腫瘤細(xì)胞也可能分泌這些酶，導(dǎo)致胸腹水中的酶水平升高。總之，胸水常規(guī)生化指標(biāo)不僅可以幫助判斷胸水的性質(zhì)，還可以反映病情變化和提示病變情況。醫(yī)生可以通過綜合分析這些指標(biāo)，為患者的診斷和治療提供有力依據(jù)。四、如何通過胸水常規(guī)生化指標(biāo)判斷胸水來源1.綜合分析各指標(biāo)：胸水常規(guī)生化指標(biāo)眾多，不能單靠一個(gè)指標(biāo)來判斷胸水來源，而要多方面綜合分析。比如，比重、李凡他試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖、氯化物、腺苷脫氫酶、乳酸脫氫酶、蛋白等指標(biāo)各有其特點(diǎn)和意義，但單獨(dú)一個(gè)指標(biāo)往往不能準(zhǔn)確確定胸水的來源。比重可以初步區(qū)分漏出液和滲出液，但不能確定具體病因；李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性提示滲出液，但無法明確是何種疾病導(dǎo)致；細(xì)胞計(jì)數(shù)能判斷胸水的性質(zhì)，但不同疾病引起的細(xì)胞類型分布有所不同，需要結(jié)合其他指標(biāo)分析；糖類指標(biāo)有助于鑒別滲出液和漏出液，但也不能單獨(dú)作為判斷依據(jù)；腺苷脫氫酶對(duì)結(jié)核性胸膜炎有提示作用，但不是絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)；乳酸脫氫酶可以反映胸膜炎癥程度和判斷滲出液，但也需要綜合考慮其他因素；蛋白含量同樣可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個(gè)依據(jù)，但也不能單獨(dú)確定胸水來源。只有綜合考慮這些指標(biāo)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史等信息，才能更準(zhǔn)確地判斷胸水的來源。2.舉例說明判斷方法：例如，一位患者出現(xiàn)胸腔積液，胸水常規(guī)生化檢查結(jié)果如下：比重為1.025，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞計(jì)數(shù)為800個(gè)/μL，糖含量低于正常，腺苷脫氫酶為50U/L，乳酸脫氫酶為300U/L，蛋白含量較高。首先，比重高于1.020，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞計(jì)數(shù)高于200個(gè)/μL，乳酸脫氫酶大于200U/L，蛋白含量高，這些指標(biāo)提示可能為滲出液。接著，腺苷脫氫酶為50U/L，高于45U/L，提示可能合并結(jié)核性胸膜炎。但不能僅憑這一個(gè)指標(biāo)就確診，還需要結(jié)合患者的其他癥狀和檢查結(jié)果。如果患者有低熱、盜汗、乏力等癥狀，胸部X線或CT檢查顯示肺部有結(jié)核病灶，結(jié)合胸水常規(guī)生化指標(biāo)，就可以高度懷疑結(jié)核性胸膜炎。再比如，另一位患者胸水檢查結(jié)果為比重1.018，李凡他試驗(yàn)陰性，細(xì)胞計(jì)數(shù)為100個(gè)/μL，糖含量正常，腺苷脫氫酶正常，乳酸脫氫酶為150U/L，蛋白含量較低。根據(jù)這些指標(biāo)，比重接近1.018，李凡他試驗(yàn)陰性，細(xì)胞計(jì)數(shù)低，乳酸脫氫酶小于200U/L，蛋白含量低，提示可能為漏出液。如果患者有心臟病史，出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫等癥狀，就可能是心功能不全導(dǎo)致的漏出性胸腔積液。通過這些具體病例可以看出，要利用胸水常規(guī)生化指標(biāo)判斷胸水來源，需要綜合分析各個(gè)指標(biāo)，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史等信息，才能做出準(zhǔn)確的判斷。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/jmF-JxHBPrUykyyRmS65fA

有一位中年女士把自己肺結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)查的胸部CT電子圖像發(fā)給我看，一個(gè)月前，她在其他醫(yī)院做了一個(gè)肺結(jié)節(jié)手術(shù)，病理是肺腺癌。手術(shù)之后她復(fù)查了一個(gè)胸部CT，在報(bào)告里邊看到手術(shù)的這一側(cè)胸腔里面有積氣和積液，這讓她有些緊張，不知道是否恢復(fù)的滿意。先讓我看看具體的片子，是不是需要處理？這位患者的肺結(jié)節(jié)位于右肺下葉，手術(shù)做的是右肺下葉切除術(shù)。在她復(fù)查的片子里邊可以看到有少量的積氣和胸腔積液，也就有少量的積水。我問她現(xiàn)在身體狀態(tài)怎么樣？有沒有憋氣，低熱和咳嗽等癥狀？她說自己現(xiàn)在偶爾會(huì)出現(xiàn)咳嗽癥狀，但平時(shí)感覺還好。肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后短期內(nèi)復(fù)查片子，有些患者會(huì)出現(xiàn)胸腔里面有積氣和積水的情況，但大多數(shù)患者不需要處理，自己慢慢就能吸收了。如果看到肺結(jié)節(jié)復(fù)查術(shù)后的胸部CT報(bào)告里面有描述這方面的情況，大家不要緊張。

有一位30多歲的小伙子到我門診開靶向藥，我問他患者是誰？他說就是我自己，幾個(gè)月前他感覺到憋氣，呼吸有些困難，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。接診的醫(yī)生給做了一個(gè)胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸腔有大量的積液。這些積液被抽出來送化驗(yàn)，結(jié)果也沒有找到腫瘤細(xì)胞?？梢钥吹叫厍焕锩嬗薪Y(jié)節(jié)，肺上也有占位。他轉(zhuǎn)來我們醫(yī)院，最終診斷為肺腺癌。我看到了他的病理報(bào)告，他的肺腺癌屬于惡性程度很高的那種。所以很快就出現(xiàn)了胸腔種植轉(zhuǎn)移，這就處于晚期肺癌階段，手術(shù)不可能全切干凈，只有依賴藥物控制了。好在他做基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了EGFR敏感突變，現(xiàn)在正在口服靶向藥，疾病控制的還是比較理想。肺癌引發(fā)的胸水，我們稱為惡性胸腔積液。量少的時(shí)候，患者沒有任何的感覺，積液增大到一定程度，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難憋氣的癥狀。

惡性胸腔積液是肺癌晚期患者最常見的并發(fā)癥之一，也就是大眾常說的“胸水”。超過一半的肺癌患者可能出現(xiàn)不同程度的惡性胸腔積液，其中晚期肺癌患者出現(xiàn)惡性胸腔積液的比例超過60%，且癥狀大多較為嚴(yán)重。惡性胸腔積液是一種怎樣的并發(fā)癥呢？惡性胸腔積液是指肺癌患者的胸腔積累了大量的組織液和淋巴液，且無法正常吸收或排出。大量的積液會(huì)壓迫人體的臟腑，尤其是對(duì)肺部造成很大壓力，因此，惡性胸腔積液的患者一般都會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，尤其當(dāng)積液量較大時(shí)(超過1500ml)，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，如果不及時(shí)治療，很可能危及到患者生命。???當(dāng)出現(xiàn)惡性胸腔積液時(shí)應(yīng)該怎么做呢？首先無論癥狀輕重，都要及時(shí)就醫(yī)并遵醫(yī)囑治療。臨床中治療肺癌合并惡性胸腔積液以緩解患者癥狀為主要治療目的，胸腔穿刺引流是最常用的治療方法，通過胸部插管引流，讓胸腔中的積液順著引流管排出體外，從而緩解患者的癥狀。對(duì)患者而言，在治療的同時(shí)要盡量保持低鹽飲食，并且多吃一些易消化、易吸收的高蛋白食物。

一、概述胸腔積液是指胸膜腔內(nèi)液體異常積聚。胎兒胸腔積液的發(fā)生率不清，據(jù)一些三級(jí)治療中心估計(jì)約1/15000。男性較女性稍多。胸腔積液可以是單側(cè)或雙側(cè)。如是單側(cè)，左、右側(cè)發(fā)生率基本相等。二、畸形特征胎兒胸腔積液可以是原發(fā)性的(原發(fā)性乳糜胸)，也可以是其他原因所致胎兒水腫的一個(gè)表現(xiàn)。如果是胎兒水腫，通常為雙側(cè)。胸腔積液是胎兒水腫最早的征象之一。胎兒水腫的胸腔積液，其可能原因有免疫性和非免疫性水腫,如貧血、感染、心血管畸形、骨骼系統(tǒng)畸形、隔離肺、CDH、原發(fā)性乳糜胸。25%~40%的非免疫性水腫胎兒可出現(xiàn)其他先天性畸形。原發(fā)性胸腔積液常為乳糜胸，在已進(jìn)食了母乳或牛奶的新生兒,抽出的胸腔積液呈典型“牛奶樣”，這是由于從淋巴吸收的乳糜微粒進(jìn)入胸腔所致，故稱乳糜胸。在胎兒，由于胎兒“未進(jìn)食”，胎兒乳糜胸不含有乳糜微粒，因此，抽出的胸腔積液不呈“牛奶樣”，而是草黃色清亮液體，細(xì)胞成分分析發(fā)現(xiàn)乳糜胸典型改變?yōu)榇罅苛馨图?xì)胞。有學(xué)者認(rèn)為，如果胎兒胸腔積液內(nèi)淋巴細(xì)胞含量>80%，即可診斷為乳糜胸。乳糜胸是單側(cè)胸腔積液最常見的原因。新生兒原發(fā)乳糜胸是淋巴管形成障礙或其完整性受損而引起，引起乳糜胸的確切原因尚不完全清楚。解剖上的原因僅在少數(shù)胎兒中得到證實(shí)。主要有胸導(dǎo)管閉鎖、瘺管、缺如等。此外，乳糜胸可伴發(fā)于特納綜合征和21三體綜合征，先天性肺淋巴管擴(kuò)張等。嚴(yán)重單側(cè)胸腔積液，也可在葉外型隔離肺中出現(xiàn)(<10%)。正常胸導(dǎo)管在第5胸椎水平后縱隔內(nèi)，從右側(cè)越過中線進(jìn)入左側(cè)胸腔，因此，胸導(dǎo)管此水平以上或以下出現(xiàn)異常時(shí)，可引起左側(cè)或右側(cè)乳糜胸。在胎兒期，左、右側(cè)乳糜胸發(fā)生率基本相似。單側(cè)胸腔積液可多可少，有文獻(xiàn)報(bào)道可自發(fā)生消失。在17~24周即出現(xiàn)明顯肺受壓者，可導(dǎo)致肺發(fā)育不良而引起產(chǎn)后呼吸困難。單側(cè)胸腔積液者，可壓迫同側(cè)肺，使縱隔及心臟移向?qū)?cè)，繼而壓迫對(duì)側(cè)肺。雙側(cè)胸腔積液者，縱隔可無移位，嚴(yán)重者明顯壓迫兩側(cè)肺。三、超聲診斷超聲發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液較容易，但是區(qū)分胸腔積液是原發(fā)性還是繼發(fā)性，有時(shí)較困難，但由于兩者預(yù)后不同，應(yīng)盡可能區(qū)分。1.胎兒胸腔積液的主要超聲表現(xiàn)?是胎兒胸腔內(nèi)探及片狀無回聲區(qū)，其外形輪廓正好與胸腔、縱隔及肺表面輪廓相吻合。實(shí)時(shí)超聲可顯示肺“浸泡”于胸腔積液中。大量胸腔積液，肺相對(duì)較小，呈較高回聲與縱隔相連，其周圍為無回聲胸腔積液所包繞。2.單側(cè)大量胸腔積液?可產(chǎn)生占位效應(yīng)，出現(xiàn)心及縱隔移位，移向?qū)?cè)，使圓弧形膈頂變?yōu)楸馄缴踔练聪?，肺明顯受壓變小。3.繼發(fā)于胎兒水腫的胸腔積液?多為雙側(cè)，胸腔積液量?jī)蓚?cè)大體相等，很少縱隔移位。此時(shí)應(yīng)注意觀察皮膚水腫及腹水情況。4.單側(cè)積液?增加21三體風(fēng)險(xiǎn)，雙側(cè)胸腔積液常伴有其他畸形，因此，只要超聲探測(cè)胸腔積液就要行全面的、詳細(xì)的胎兒畸形檢查，排除伴發(fā)畸形。單側(cè)胸腔積液常是進(jìn)行染色體核型分析的指征。四、臨床處理及預(yù)后胎兒胸腔積液預(yù)后與發(fā)生時(shí)間、發(fā)生量、是否合并胎兒水腫或其他解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。若胸腔積液不合并胎兒水腫或晚期發(fā)生，不合并染色體或結(jié)構(gòu)異常，則預(yù)后相對(duì)較好。大量胸腔積液可并發(fā)肺發(fā)育不良，越早發(fā)生預(yù)后越差。單側(cè)胸腔積液無其他明顯合并畸形者，預(yù)后最好。雙側(cè)胸腔積液、不自然消失、并發(fā)水腫、早產(chǎn)者預(yù)后差，水腫是預(yù)后最差的指標(biāo)。胸腔積液發(fā)生早，且呈進(jìn)行性增多者，預(yù)后差。當(dāng)胸腔積液合并其他畸形如染色體畸形、嚴(yán)重心畸形者，預(yù)后差。引起長(zhǎng)期慢性肺壓迫可導(dǎo)致肺發(fā)育不良，從而導(dǎo)致新生兒呼吸困難。有些乳糜胸可自然消失，預(yù)后好，9%~22%原發(fā)性胎兒胸腔積液可自然消失，其生存率幾乎100%，然而不能預(yù)測(cè)哪些積液可自然消失，哪些會(huì)繼續(xù)進(jìn)展。自然消失的患者傾向于在妊娠早期能明確診斷的胎兒，較多見于單側(cè)胸腔積液不合并羊水過多和水腫者。胎兒胸腔積液合并羊水過多、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，建議間隔2周超聲檢查一次。對(duì)于32周前發(fā)生的大量胸腔積液者，可考慮穿刺抽吸術(shù)，此治療方法不僅可以抽出胎兒胸腔積液幫助肺擴(kuò)張，并可幫助評(píng)估胎兒肺發(fā)育狀況，了解預(yù)后。如未在產(chǎn)前得到治療的大量胸腔積液，產(chǎn)后呼吸窘迫發(fā)生率高，該類患兒最好在新生兒科條件較好的三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院分娩。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯??????

???肝硬化患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸水，那么一定是肝性胸水嗎？答案是不一定。肝性胸水是指與肝硬化和門靜脈高壓相關(guān)的胸腔積液，并需要排除心、肺和胸膜疾病等引起的胸腔積液，積液量通常大于500ml。肝性胸水是終末期肝病的一種并發(fā)癥，發(fā)生率為5%-15%，可致缺氧、呼吸困難和感染，預(yù)后不良。肝性胸水最常見于右側(cè)胸腔（占85%），也可發(fā)生在左側(cè)（占13%）及雙側(cè)胸腔（占2%）。肝性胸水多在肝硬化腹水基礎(chǔ)上發(fā)生，也有沒有腹水只存在胸水的情況，比例可能達(dá)到20%。具體可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生、門診就診或住院治療。

治療前患者發(fā)現(xiàn)胸腔積液，外院內(nèi)科置管引流效果不佳，胸水生化診斷結(jié)核性胸膜炎。來我科后考慮胸腔積液包裹，建議行胸腔鏡廓清膿腔改善引流。治療中患者結(jié)核性包裹性胸腔積液，如不徹底引流，后期將會(huì)形成慢性膿胸，纖維板形成。遂積極早期干預(yù)，胸腔鏡下，廓清膿腔，改善引流，徹底消滅空腔。術(shù)中另外發(fā)現(xiàn)，胸膜結(jié)核瘤，一并切除，術(shù)后病理及病原學(xué)確診結(jié)核。治療后治療后7天術(shù)后右肺復(fù)張良好，逐步拔出引流管，制定抗結(jié)核方案后出院。結(jié)核性胸膜炎，早期引流不徹底往往后期纖維板形成慢性膿胸，如治療需行纖維板剝脫術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，雖然我們現(xiàn)在也能做胸腔鏡微創(chuàng)纖維板剝脫，然出血及創(chuàng)傷還是大。故早期胸膜炎，引流效果不佳，可行胸腔鏡膿腔廓清改善引流，避免形成慢性膿胸！

雖然不是所有的肺癌患者在疾病過程中會(huì)產(chǎn)生胸水，但有些患者是會(huì)有胸水產(chǎn)生的。有一位肺癌患者的家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，他是替父親咨詢的，他父親確診為肺腺癌，最近一段時(shí)期，患側(cè)胸水產(chǎn)生比較多，需要經(jīng)常抽胸水。有朋友可能會(huì)說，抽胸水多對(duì)身體沒有好處，胸水就不能抽。我問這位家屬，如果不抽胸水的話，會(huì)出現(xiàn)什么癥狀呢？他說會(huì)出現(xiàn)咳嗽憋喘。通過這位家屬的回答，大家就可以知道，如果胸水增多不抽出來的話，病人就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難以及咳嗽的癥狀。把胸水抽出來之后，這些癥狀就能夠暫時(shí)的緩解。如果胸水是由肺癌因素導(dǎo)致的，那很可能出現(xiàn)了胸腔的種植轉(zhuǎn)移，說明腫瘤出現(xiàn)了進(jìn)展，當(dāng)前的方案已經(jīng)控制不好了，需要調(diào)整方案以及對(duì)胸水進(jìn)行針對(duì)性的治療來提高生活質(zhì)量。