胸膜間皮瘤

前段時間，有一位確診惡性胸膜間皮瘤的患者家屬咨詢我后續(xù)治療的問題。除了治療方案我們進行了深入溝通外，他還問了我一個很多朋友想了解的問題。那就是惡性胸膜間皮瘤的患者能活過五年的多不多？在之前，我給大家講過，作為一名肺部腫瘤外科的醫(yī)生，我平時診療范圍除了肺結節(jié)和肺癌之外，也治療了很多惡性胸膜間皮瘤的患者。這是一種比較罕見的惡性程度非常高的惡性腫瘤，在初診的時候，基本上就是晚期了。通過手術進行根治性治療的可能性極低，后續(xù)要通過藥物治療。給大家兩個數(shù)字，就可以知道這個疾病到底有多么嚴重。據(jù)統(tǒng)計，這個病的患者中位生存時間為一年，活過五年的患者占比為10%。也就是說，一半的患者最多生存一年，而九成的患者在五年之內就去世了。由此可見，惡性胸膜間皮瘤患者能活過五年的概率還是比較低的。

有一位家住河南省的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看。他父親今年59歲，前段時間因為憋氣，在當?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了胸腔里邊有積液。醫(yī)生給進行了穿刺，結果發(fā)現(xiàn)穿出來的都是血性的胸水，最終確診為惡性胸膜間皮瘤。家屬問我目前最好的治療是什么方案？要說效果最好的方案，那就是雙免治療，就是兩種免疫藥聯(lián)合使用，要比化療的效果好。家屬問我這種方案是全國都在推廣？還是說只有大醫(yī)院才能使用？這怎么說呢，雙免治療是指南里邊都在推薦的，尤其是非上皮樣惡性胸膜間皮瘤，藥物的說明書里就明確的說明可以用這樣的方案治療，從這個角度來說，那就是全國都在推廣。無論什么級別的醫(yī)院，醫(yī)生有這方面的治療經驗，又有藥，就可以治療。

最近有幾位患者找我咨詢惡性胸膜間皮瘤診斷的問題，他們問我確診惡性胸膜間皮瘤，必須要做胸腔鏡手術取活檢么？大家知道胸腔鏡手術取活檢是確診惡性胸膜間皮瘤的一個方法，但并不是唯一的辦法。有一位64歲的女士前段時間因為憋氣到醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)一側胸腔有大量的胸水，同時胸膜上還有腫物。給她安排把胸水放出來之后，經過離心制成了胸水的蠟塊。病理科醫(yī)生從這個蠟塊里面進行染色分析，發(fā)現(xiàn)了腫瘤細胞，傾向于是惡性胸膜間皮瘤。像這位女士這樣，從胸水里面就能找到腫瘤細胞，并且最終確診為惡性胸膜間皮瘤的患者，也占一定的比例。如果有胸水，一般來說就是先引流胸水，從胸水里面找腫瘤細胞，如果難以確診，再考慮做胸腔鏡手術取組織來明確診斷。

有一位惡性胸膜間皮瘤患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親因為胸腔積液在其他醫(yī)院住院，最終診斷為惡性胸膜間皮瘤。他在咨詢我之前，上網了解了一下關于這個疾病的相關知識。知道這是一種惡性程度非常高的惡性腫瘤，后續(xù)肯定需要藥物治療。他問我根據(jù)他母親的病情，是用化療好還是用雙免好？化療大家都聽說過，雙免有些朋友就比較陌生。雙免是指兩個免疫藥聯(lián)合使用，治療惡性胸膜間皮瘤。這兩個方案應該怎么樣選擇呢？化療基本都在醫(yī)保范圍內，自己負擔很小。而雙免治療現(xiàn)在都是自費的，需要額外經濟支出，如果經濟條件不允許，那也沒有辦法選擇雙免治療。另外做雙免治療，要做一些基線的檢查，只有檢查合格才可以用，如果檢查不合格，也是沒法用的。因此，以上兩個條件只要有一項不具備，就不建議雙免治療，而是建議化療。

在之前我給大家講過惡性胸膜間皮瘤這個疾病，這是一種起源于胸膜，惡性程度非常高的腫瘤。我在治療肺結節(jié)的同時，也治療這種疾病。有幾位患者家屬咨詢我，惡性胸膜間皮瘤能不能吃靶向藥？吃靶向藥的前提是做基因檢測能夠發(fā)現(xiàn)敏感的基因突變并且有相應的藥物。惡性胸膜間皮瘤做基因檢測發(fā)現(xiàn)有敏感突變的概率非常低，不能說沒有，但在整體患者來說，就比較罕見，基本上作為個案報道。大家知道發(fā)表文獻個案報道，就說明這樣的病例是比較少的。在文獻報道中，有一位19歲的男孩診斷為惡性胸膜間皮瘤，做基因檢測發(fā)現(xiàn)了ROS1突變，在化療控制不住后，采用了克唑替尼靶向治療。結果吃靶向藥后，腫瘤完全消散了，并且生存接近八年。大家知道一般的惡性胸膜間皮瘤患者是生存不到八年的，通過這個病例給我們提示，如果家里有條件想做基因檢測比對靶向藥也是可以的，只不過這種概率非常低。

前兩天，有一位家住天津的患者家屬帶著母親的片子過來找我。她母親今年七十多歲，一年半前在其他醫(yī)院診斷為惡性胸膜間皮瘤。當時胸水控制不住，隔幾天就要抽一次水。如果不抽水的話，就會出現(xiàn)憋氣呼吸困難的癥狀，由于頻繁的到醫(yī)院抽水，所以生活質量很差。這位家屬過來找我，問我有沒有什么辦法。我說這種情況，我可以用微創(chuàng)胸腔鏡的方法把胸水控制了，雖然不可能把惡性胸膜間皮瘤根治性的切除，這個我沒法辦到，但達到控制胸水的目標應該沒有問題。這位患者在我這里做了微創(chuàng)胸腔鏡手術，然后又給予比較先進的雙免治療。讓惡性胸膜間皮瘤這么惡性的疾病，控制的還算滿意，并且胸水從手術之后也就不再生長了?，F(xiàn)在家屬又來找我，說最近發(fā)現(xiàn)了腹水，肚子脹，抽腹水后癥狀能夠緩解，問我有沒有辦法通過手術控制腹水？控制腹水我的經驗不多，我建議他看看消化科和普通外科有沒有辦法。

有一位家住天津市河東區(qū)的女士兩個月前在當?shù)蒯t(yī)院拍了一個胸部CT，這兩天大仔細看了一下自己的胸部CT報告，里面寫著有雙側胸膜局部增厚。她不明白這種描述代表著什么，上網搜了一下，看到有的文章寫的胸膜增厚有可能是惡性胸膜間皮瘤。她又了解了一下惡性胸膜間皮瘤，讓她非常害怕，因為這種疾病惡性程度比較高，治療效果不好。她想自己才四十七歲，有沒有可能得這種病呢？于是她在線上問診平臺聯(lián)系到我，把自己的電子圖像發(fā)給我看，想聽聽我的分析。我反復閱讀她的電子圖像，目前不考慮惡性胸膜間皮瘤，可以先觀察一下。她問我要觀察多久才可以排除這種疾??？每個醫(yī)生的經驗不同，對這種疾病的看法也不一樣，我自己的經驗如果三年沒有變化，就可以排除這種疾病了。惡性胸膜間皮瘤的早期表現(xiàn)確實就是從胸膜增厚開始的，但不是所有的胸膜增厚都是惡性胸膜間皮瘤，這二者不是劃等號的。

有一位家住東北的男士，兩年前診斷為惡性胸膜間皮瘤。他在女兒的陪伴下過來找我治療，我給他采用了最先進的雙免治療，有的醫(yī)生也稱之為雙抗治療。就是不用化療，用兩種免疫藥聯(lián)合治療。大家知道惡性胸膜間皮瘤惡性程度還是比較高的，據(jù)統(tǒng)計，大概有九成的患者生存期不到一年。這位患者在我這里治療到現(xiàn)在已經兩年了，病情比較穩(wěn)定。這次復查，他的右側胸膜比之前增厚了一些，但看起來變化并不是特別明顯。有朋友會問，這兩年來的治療是不是患者非常遭罪？恰恰相反，這位患者平時飲食睡眠活動和正常人一樣，剛確診時不舒服的癥狀都消失了。在這位患者的右肺上葉有一個磨玻璃結節(jié)，通過復查，這個結節(jié)比之前逐漸飽滿了起來，現(xiàn)在直徑達到了十五毫米。從形態(tài)看，有早期肺癌的可能，如果沒有惡性胸膜間皮瘤，這個肺磨玻璃結節(jié)需要手術切除。但這位患者的惡性胸膜間皮瘤就是在右側，所以手術就不考慮了，我建議用消融的方法把這個肺磨玻璃結節(jié)消除。

有一位患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他一位親人的病例資料發(fā)給我看?；颊呤且晃恢心昴惺?，在家附近的醫(yī)院確診惡性胸膜間皮瘤，家屬想了解這種疾病后續(xù)應該怎么樣治療？我仔細閱讀家屬遞交過來的病例資料，目前這個疾病的診斷是比較明確的。我建議他后續(xù)應該用藥物治療，可以進行以化療為基礎的綜合治療或者雙免治療。家屬問我是化療效果好還是雙免治療的效果好？如果用雙免治療，是不是費用會更低一些？無論惡性胸膜間皮瘤是屬于上皮樣類型還是非上皮樣類型，雙免治療的效果都比化療要好。這其中，非上皮樣惡性胸膜間皮瘤雙免治療效果會更加明顯。說完了效果之后，我們再來說費用，雙免治療的費用要比化療高很多，化療現(xiàn)在都是在醫(yī)保支付范圍內，自己花費不多，而雙免都是自費的，并且比較貴。

惡性胸膜間皮瘤無疑是目前罕見但極具威脅的惡性腫瘤，既往多年未取得進展。即使可手術的惡性間皮瘤患者，其3年生存率也僅有30-40%。這篇報道發(fā)表在2024美國臨床腫瘤協(xié)會會議摘要上，可見腫瘤免疫治療已走進這片難以攻克的腫瘤堡壘，取得了初步的進展。期待未來更大突破