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預(yù)防性介入治療在胎盤植入性疾病的應(yīng)用專家共識(2023)
作者:蔣偉、張華、漆洪波單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胎盤植入性疾?。╬lacentaccretespecteum,PAS)是胎盤絨毛異常侵及部分或全部子宮肌層的一組疾病。?PAS是孕期子宮破裂、嚴(yán)重產(chǎn)后出血、產(chǎn)科緊急子宮切除乃至孕產(chǎn)婦死亡的重要原因,因此PAS的早期診斷與管理對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要。近年來,隨著介入技術(shù)的發(fā)展,預(yù)防性介入技術(shù)已成為減少PAS并發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的一種治療方法,目前主要有兩種方式:預(yù)置動脈球囊阻斷術(shù)(prophylacticballoonocclusion,PBO)和子宮動脈栓塞術(shù)(uterinearteryembolization,UAE)。PBO為在分娩前預(yù)防性放置動脈球囊導(dǎo)管,胎兒娩出后迅速充盈球囊臨時阻斷血流,以利于后續(xù)剝離胎盤、縫扎止血或行子宮切除術(shù),減少術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血的幾率;根據(jù)阻斷部位不同又分為預(yù)防性腹主動脈、預(yù)防性髂總動脈及預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷。?UAE為通過血管介入技術(shù)使用栓塞劑栓塞子宮動脈,大多預(yù)防性用于PAS中孕期引產(chǎn),減少引產(chǎn)過程中的大出血。一、預(yù)置動脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于PAS的適應(yīng)證(推薦級別C)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中可能發(fā)生嚴(yán)重出血的PAS孕婦。國內(nèi)多采用超聲評分法,評分≥10分者,國外多采用超聲分期法,分期為PAS3級者,尤其可疑胎盤侵及宮頸、膀胱及盆腔側(cè)壁且伴有盆腹腔封閉粘連嚴(yán)重者。需在具備血管介入設(shè)備、操作熟練的介入科醫(yī)師及多學(xué)科團(tuán)隊的醫(yī)療中心進(jìn)行。超聲評分法:<5分粘連型,≥5分胎盤植入,≥10分穿透性分期法:P0級:前置胎盤,無侵入肌層的超聲征象;或前置胎盤,有胎盤陷窩但無子宮—膀胱界面異常(胎盤后低回聲區(qū)消失或膀胱壁中斷)P1級:胎盤陷窩、胎盤后低回聲區(qū)消失或膀胱壁中斷,以上三項中至少存在兩項P2級:P1級基礎(chǔ)上存在子宮肌層—膀胱壁高度血管化P3級:P1級或P2級基礎(chǔ)上,出現(xiàn)子宮下段下部血管增多,可能延到宮旁區(qū)域二、腹主動脈與髂內(nèi)動脈球囊阻斷在PAS治療中的效果差異(推薦級別ⅢB)與髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)相比,腹主動脈球囊阻斷術(shù)具有操作時間短、止血效果好、暴露輻射劑量小的優(yōu)勢,建議采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)。三、腹主動脈球囊阻斷術(shù)(推薦級別C)1、腹主動脈球囊阻斷術(shù)前準(zhǔn)備建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(麻醉科、輸血科、放射科、ICU、血管外科)對可疑PAS孕婦進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估,采用超聲或磁共振成像檢查,根據(jù)胎盤植入部位、范圍、程度、是否侵犯周圍器官,評估PAS嚴(yán)重程度,選擇適應(yīng)證制定手術(shù)方案術(shù)前充分準(zhǔn)備血制品,告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險與腹主動脈球囊阻斷術(shù)的益處及可能發(fā)生的并發(fā)癥介入科醫(yī)生根據(jù)超聲或MRI檢查結(jié)果測量孕婦擬放置球囊導(dǎo)管處腹主動脈直徑,選擇大小適宜的球囊。2、腹主動脈球囊阻斷球囊大小?????術(shù)前盆腔超聲或MRI檢查測量腹主動脈直徑,選擇大小合適的球囊導(dǎo)管。術(shù)中球囊阻斷效果的監(jiān)測以雙側(cè)足背動脈或股動脈搏動消失來判斷,也可監(jiān)測雙足趾末梢血氧飽和度,當(dāng)血氧飽和度無法測出時提示腹主動脈完全阻斷。也有觀點認(rèn)為球囊充盈只要減少腹主動脈90%以上血流即可,不需要完全阻斷,既可達(dá)到減少術(shù)中出血的目的,又能減少發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。3、腹主動脈球囊阻斷球囊種類?????順應(yīng)性球囊和非順應(yīng)性球囊:順應(yīng)性球囊材質(zhì)軟,壓力作用下容易變形,擴(kuò)張后不易損傷血管內(nèi)膜或?qū)е卵芷屏眩鄬Ω影踩?;非順?yīng)性球囊材質(zhì)硬,不易變形,操作簡單方便,但因材質(zhì)硬,有損傷動脈內(nèi)壁及血栓形成的風(fēng)險。4、腹主動脈球囊阻斷球囊放置位置?????腹主動脈球囊放置位置應(yīng)在腎動脈起始段水平以下,位置過高會影響腎臟血供,損傷腎功能甚至導(dǎo)致腎臟功能衰竭。位置過低,可能會發(fā)生球囊移位進(jìn)入髂動脈,有發(fā)生血管損傷或破裂的風(fēng)險。5、腹主動脈球囊阻斷球囊放置場所?????在數(shù)字減影血管造影復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行,球囊放置后即可手術(shù),減少患者搬動過程中球囊移位的風(fēng)險。否則可在介入手術(shù)室完成置管,再將孕婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù),但要注意固定導(dǎo)管,標(biāo)記球囊位置,在手術(shù)前再次確認(rèn)導(dǎo)管位置是否正常,如果發(fā)生移位,在剖宮產(chǎn)前需要再次調(diào)整。6、球囊阻斷術(shù)阻斷時機(jī)、阻斷持續(xù)時間??????阻斷時機(jī):切開子宮娩出胎兒后立即進(jìn)行動脈球囊阻斷阻斷持續(xù)時間:建議“全負(fù)荷”(球囊充滿狀態(tài))阻斷時間不超過30分鐘為宜,或每間隔10~15分鐘間斷釋放球囊1~2分鐘。7、腹主動脈球囊阻斷術(shù)后注意事項及血管監(jiān)測剖宮產(chǎn)術(shù)后盡早拔除球囊鞘管,監(jiān)測雙側(cè)足背動脈搏動和雙下肢皮溫,24小時內(nèi)行雙下肢動靜脈超聲檢查(92%動脈血栓發(fā)生在分娩后24小時內(nèi)),24小時后結(jié)合靜脈血栓栓塞癥評分應(yīng)用預(yù)防劑量低分子肝素預(yù)防血栓形成;剖宮產(chǎn)術(shù)后在使用低分子肝素之前應(yīng)盡早啟動物理方法預(yù)防血栓形成。四、預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)(推薦級別C)PAS中期妊娠引產(chǎn)前是否使用UAE應(yīng)根據(jù)患者情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置水平個性化選擇,嚴(yán)重胎盤植入,即使給予預(yù)防性UAE,引產(chǎn)過程中仍有可能發(fā)生嚴(yán)重出血甚至子宮破裂者。五、腹主動脈球囊阻斷和子宮動脈栓塞相關(guān)并發(fā)癥(推薦級別C)1、過敏和血腫:局部麻醉藥、造影劑過敏,穿刺部位血腫。2、動脈血栓:動脈血栓是血管內(nèi)介入技術(shù)相對常見的并發(fā)癥,發(fā)生原因與血管內(nèi)膜損傷、介入導(dǎo)管或球囊表面血栓脫落、孕期高凝、術(shù)后制動、局部過度壓迫等因素相關(guān),發(fā)生率為0.9%~15.8%。3、假性動脈瘤:醫(yī)源性假性動脈瘤發(fā)生在動脈壁損傷后,血液經(jīng)破裂口流至血管周圍軟組織,形成1個或多個搏動性血腫,存在自發(fā)性破裂、栓塞、局部組織壓迫風(fēng)險。文獻(xiàn)報道介入手術(shù)相關(guān)發(fā)生率為0.05%~8%,PAS介入治療發(fā)生假性動脈瘤僅見個案報道。治療方法為外科治療,可選擇超聲引導(dǎo)下局部凝血酶注射、手術(shù)縫合、覆膜支架置入術(shù)等。4、下肢靜脈血栓:因股動脈穿刺后血管內(nèi)操作,局部壓迫,下肢制動,均增加靜脈血栓形成風(fēng)險。5、腹主動脈球囊阻斷他并發(fā)癥較為罕見,目前多為個案報道,包括腹主動脈及髂動脈夾層、動脈破裂等。6、子宮動脈栓塞其他并發(fā)癥相對常見的輕微并發(fā)癥,包括短暫發(fā)熱、輕度白細(xì)胞增多、腰腹痛、臀部及足部或大腿輕度短暫麻木等;罕見并發(fā)癥為子宮嚴(yán)重感染、膿毒癥,誤栓導(dǎo)致子宮壞死、宮頸壞死、陰唇或陰道壞死、膀胱壞死、臀部壞死、部分小腸壞死等;遠(yuǎn)期并發(fā)癥為月經(jīng)量減少、再次妊娠胎兒生長受限、再發(fā)胎盤植入、卵巢功能減退以及繼發(fā)性閉經(jīng)等。六、輻射對母兒的影響(推薦級別ⅢB)球囊阻斷對母兒均有小劑量輻射暴露風(fēng)險,但當(dāng)輻射劑量≤50mGy時并不增加胎兒致畸風(fēng)險。有研究對腹主動脈和髂內(nèi)動脈球囊阻斷在胎盤植入的應(yīng)用進(jìn)行了分析與比較,其中腹主動脈組輻射暴露時間(5.05±1.51)s,胎兒輻射劑量(3.79±1.61)mGy,而髂內(nèi)動脈組輻射暴露時間(11.85±2.56)s,胎兒輻射劑量(6.63±2.06)mGy,輻射劑量均在安全范圍內(nèi)。預(yù)防性介入與已經(jīng)發(fā)生大量出血時的緊急介入不同,緊急介入治療指征明確,是以控制出血、挽救生命為目的,而預(yù)防性介入治療需要評估嚴(yán)重出血的幾率,臨床上很難準(zhǔn)確評估,因此需嚴(yán)格把握指征,遵循操作規(guī)范,避免為患者帶來不必要的醫(yī)源性損傷和風(fēng)險。
漆洪波醫(yī)生的科普號2025年03月14日124
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有胎盤植入史怎么備孕?怎么預(yù)防再次植入
曾曉琴醫(yī)生的科普號2023年03月01日48
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有過胎盤植入如何備孕?怎么預(yù)防再次植入?
曾曉琴醫(yī)生的科普號2023年03月01日83
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懷孕幾周就能看到胎盤位置是不是前置胎盤或胎盤植入呀?
謝立慧醫(yī)生的科普號2022年12月11日88
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前置胎盤與胎盤植入
賀同強(qiáng)醫(yī)生的科普號2022年08月04日231
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胎盤粘連、植入與保胎用藥有關(guān)嗎?
患者問:主任,保胎期間用這么多保胎藥物,會使胎盤牢固,生產(chǎn)的時候胎盤不容易自然脫落下來嗎?之前聽說很多保胎的患者都是手取胎盤的。 醫(yī)生答:當(dāng)然不會。胎盤的絨毛就像植物的根,起著固定和傳遞營養(yǎng)的作用。當(dāng)營養(yǎng)物質(zhì)充足時,淺淺的根就可以滿足要求,而當(dāng)營養(yǎng)物質(zhì)匱乏時,根就不得不扎得過深過長以尋找營養(yǎng)。今天就給大家講解一下胎盤植入與粘連的主要原因。 胎盤粘連是屬于懷孕期間胎盤附著異常的一種,是指胎盤絨毛僅僅穿入了子宮壁表層;胎盤植入是指胎盤組織不同程度的侵入子宮肌層;因為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)保胎的患者一般存在多次的流產(chǎn)或者引產(chǎn)史,胎盤植入和粘連的可能性更大。那么導(dǎo)致胎盤植入、粘連的原因都包括什么呢?常見的原因如下: 1.多次人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜損傷、炎癥、感染等問題: 多次人工流產(chǎn)、刮宮、引產(chǎn)、盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔感染等病史,可造成子宮內(nèi)膜的損傷后馬上妊娠,受精卵著床在這個有缺失的部位。妊娠后,隨著胎盤的發(fā)育,可從內(nèi)膜的損傷處不斷向深層侵入子宮肌層,造成胎盤粘連與植入。 2.前置胎盤: 正常的胎盤是附著于子宮底或者子宮體的,發(fā)生前置胎盤時,胎盤附著在子宮下段,因妊娠期子宮下段被拉長,子宮肌層薄,胎盤絨毛容易侵及或穿透此處肌層,發(fā)生胎盤粘連、植入等。 3.子宮手術(shù)史: 既往有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤摘除術(shù)、胎盤植入病史等手術(shù)史的女性,宮體存在瘢痕,妊娠后胎盤易在瘢痕處植入,子宮蛻膜層發(fā)育不良也會導(dǎo)致胎盤粘連,出現(xiàn)胎盤粘連、植入的情況。 總 結(jié) 通常胎盤粘連不會在懷孕期間的自然發(fā)育過程中發(fā)現(xiàn),多在胎兒娩出后,胎盤還未娩出后才會發(fā)現(xiàn)粘連,胎盤粘連是分娩過程中比較常見的一種情況,可影響胎盤的正常剝離,導(dǎo)致產(chǎn)后出血;彩超是判斷胎盤植入最常用的方法,必要時需行核磁共振確診。想要預(yù)防胎盤粘連,最好是應(yīng)該避免多次的流產(chǎn)手術(shù)及宮腔操作。 一些患者認(rèn)為用了保胎藥物使胎盤生長牢固了,所以在分娩過程中不容易剝離,其實并非如此,保胎期間用藥與胎盤粘連、植入沒有任何關(guān)系。所以大家不要道聽途說,要相信科學(xué),不信謠不傳謠。在付媽媽的保駕護(hù)航下一路好孕。 參考文獻(xiàn): 1.婦產(chǎn)科學(xué) 第9版 2.《中華實用醫(yī)藥雜志》
付錦華醫(yī)生的科普號2022年01月05日1284
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兇險性前置胎盤或者胎盤植入有什么危險?
趙先蘭醫(yī)生的科普號2021年04月02日1228
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趙先蘭醫(yī)生的科普號2021年04月02日1197
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兇險性前置胎盤和胎盤植入是一回事嗎?
趙先蘭醫(yī)生的科普號2021年04月02日973
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兇險性前置胎盤或胎盤植入能順產(chǎn)嗎?
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推薦熱度4.9陳義松 主任醫(yī)師復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科
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子宮肌瘤 75票
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擅長:宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、葡萄胎、絨癌、子宮脫垂、尿失禁、慢性盆腔痛、生殖道畸形、剖宮產(chǎn)切口憩室、尿瘺、糞瘺、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫、婦科炎癥、宮頸疾病、月經(jīng)不調(diào)及圍絕經(jīng)期綜合征等內(nèi)分泌疾病診療經(jīng)驗豐富。對于微創(chuàng)單孔手術(shù)(無或少疤痕)和盆底功能障礙診治深有造詣。 -
推薦熱度4.9何曉英 主任醫(yī)師上海市第一婦嬰保健院 計劃生育科
宮腔鏡 8票
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擅長:宮腔鏡,腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的治療,包括女性不孕癥,子宮肌瘤,卵巢囊腫,子宮憩室,宮腔粘連和宮腔疾??;計生領(lǐng)域包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn),剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠,宮角妊娠等;流產(chǎn)并發(fā)癥,人流殘留,胎盤植入,動靜脈瘺,藥流不全,環(huán)斷裂殘留等