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2023年11月06日
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 羥氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)與氯喹(chloroquine,CQ)同屬于4-氨基喹啉類抗瘧藥，由兩個芳香環(huán)構成。二者的區(qū)別在于氯喹中的一個乙基在羥基氯喹中被一個羥乙基所代替。自1894年奎寧首次被用于治療紅斑狼瘡皮損，20世紀50年代，抗瘧藥開始廣泛應用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性疾病。后來人們發(fā)現(xiàn)HCQ還可以應用于皮膚科的許多疾病,其有效性、安全性也得到皮膚科醫(yī)師的認同。一、藥理作用1、免疫抑制：弱堿性HCQ通過脂質細胞膜，進入酸性細胞的細胞質，使巨噬細胞及其它抗原呈遞細胞胞漿囊泡內的pH輕微升高，從而干擾細胞的各種生理功能，通過抑制免疫反應的各個途徑包括影響自身抗原與域類MHC分子的結合和加工；減少各種細胞因子IL-2等的釋放，抑制NK細胞活性；HCQ能使CD4+T細胞數(shù)量下降，抑制淋巴細胞的轉化；干擾DNA功能，阻斷DNA與抗DNA抗體的反應；抑制補體的活性等機制發(fā)揮免疫抑制作用。抑制自身免疫反應的同時，也不危害機體對外來細菌或病毒抗原的免疫反應。2、抗炎作用：HCQ能夠穩(wěn)定溶酶體，抑制酶的活性，繼而抑制由此引起的炎癥介質的激活，同時能抑制肥大細胞釋放組胺，通過競爭機制也能拮抗組胺及乙酰膽堿等作用；抑制白細胞的趨化性，從而降低中性粒細胞的趨化和吞噬作用。3、紫外線的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，與黑色體結合形成復合物從而增加患者的UV耐受性，這種抗UV的保護作用不僅是濾光和遮光，還可以抑制UV誘發(fā)的炎癥反應，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表達，增強對紫外線保護作用。4、影響卟啉代謝：羥氯喹能與卟啉形成水溶性較強的絡合物，促使卟啉從膽汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血癥、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮膚科的臨床應用1、紅斑狼瘡：羥氯喹被推薦為紅斑狼瘡(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一線治療用藥，能緩解患者系統(tǒng)癥狀包括皮疹、關節(jié)疼痛和腫脹、疲倦、狼瘡性脫發(fā)等臨床癥狀，降低患者多器官損傷的發(fā)生、感染和血栓形成風險，改善患者心臟和腎臟的代謝狀況。羥氯喹同樣能通過降低血清低密度脂蛋白和提高腎功能，降低死亡率。孕期使用羥氯喹還可以降低新生兒紅斑狼瘡(neonatallupuserythematosus，NLE)的發(fā)病風險。有研究發(fā)現(xiàn)羥氯喹治療對伴有吸煙的紅斑狼瘡患者的療效差，可能原因與吸煙抑制羥氯喹活性有關，因此，建議更換其他抗瘧藥。2、皮肌炎：弱堿性HCQ通過脂質細胞膜，進入酸性細胞的細胞質，皮肌炎是一種主要累及橫紋肌，伴有或不伴有多種皮膚損害，臨床上以對稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無力為特征，可累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結締組織病。糖皮質激素是治療無腫瘤皮肌炎的一線治療藥物，治療反應無效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制劑或生物制劑治療。羥氯喹可以減輕皮肌炎患者的皮疹癥狀。共識指出羥氯喹是以皮膚表現(xiàn)為主的青少年皮肌炎患者一線方案，羥氯喹和甲氨蝶呤是二線治療方案，羥氯喹、甲氨蝶呤和激素為三線治療方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一種特發(fā)性、獲得性、急性間歇性發(fā)病的光敏性皮膚病。致病光譜個體差異較大，UVB及UVA甚至可見光均可致病。積極避光、系統(tǒng)或局部糖皮質激素和低劑量UVB是首選治療方案。羥氯喹可以用于常規(guī)治療方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好發(fā)于下唇紅部位，皮疹特征為糜爛、結痂，與日光照射有關。使用羥氯喹治療1～2周效果佳，為預防復發(fā)需服維持劑量4周，如果第2年病情復發(fā)，再次使用羥氯喹治療仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一組以慢性光敏感為特征的病譜性疾病，包括持久性光反應、光敏感性濕疹、光敏性皮炎、光線性類網織細胞增生癥。表現(xiàn)為光暴露部位出現(xiàn)皮炎濕疹樣損害和(或)浸潤性丘疹、斑塊，偶呈紅皮病。慢性光化性皮炎好發(fā)于中老年人，皮損持續(xù)3個月以上，反復發(fā)作，逐漸加重。羥氯喹400mg/d，持續(xù)6～8周，控制癥狀后劑量減半200mg/d，持續(xù)6～8周。6、環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫：環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫是皮膚科少見的肉芽腫性疾病，其發(fā)病與紫外線導致的光免疫反應有關。有研究顯示羥氯喹治療環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫3個月后斑塊完全消退，但停藥3個月后復發(fā)。羥氯喹400mg/d治療對于局部類固醇治療無反應的環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫患者，5個月后患者皮疹邊緣突起的紅斑消退并變平，隨訪6個月并未見復發(fā)。這些臨床觀察的病例均是個案報道，故羥氯喹對該病的治療效果需大樣本研究進一步觀察。7、扁平苔蘚：扁平苔蘚治療首選藥物為糖皮質激素，亦有研究顯示羥氯喹治療扁平苔蘚有良好的臨床效果。使用羥氯喹治療可以緩解毛發(fā)扁平苔蘚的進展。2017年一項隨機臨床對照試驗結果顯示甲氨蝶呤和羥氯喹治療毛發(fā)扁平苔蘚均有效，但甲氨蝶呤在緩解瘙癢、紅斑、濾泡周圍鱗屑和毛囊角化的有效性更高。額葉性禿發(fā)被認為是毛發(fā)扁平苔蘚的一種亞型。建議口服羥氯喹可以作為絕經前婦女一線治療藥物，絕經后婦女二線藥物(一線藥物為非那雄胺)。8、遲發(fā)性皮膚卟啉?。哼t發(fā)性皮膚卟啉病是光敏性皮膚病，與鐵代謝相關。低劑量羥氯喹可以通過減少紫外線誘發(fā)反應有效控制遲發(fā)性皮膚卟啉病的癥狀。羥氯喹的治療劑量100～200mg/d口服，2次/周。癥狀控制后的停藥指征是治療周期至少持續(xù)1個月，而且血清中卟啉水平達到正常水平。9、網狀紅斑性黏蛋白沉積癥：網狀紅斑性黏蛋白沉積癥好發(fā)于中青年女性，臨床特征為大片紅斑或網狀紅斑，有浸潤，有些患者表現(xiàn)為浸潤明顯的丘疹或斑塊，多伴有光敏感。羥氯喹是網狀紅斑性黏蛋白沉積癥一線治療藥物。10、斑禿：斑禿與遺傳、自身免疫、精神異常、感染和內分泌失調等因素有關。羥氯喹治療斑禿有效。Yun等報道了9例斑禿兒童患者，先前使用過多種治療方法，包括局部外用米諾地爾溶液、局部外用皮質類固醇、系統(tǒng)應用皮質類固醇和準分子激光等治療辦法均無明顯療效，治療方案改為羥氯喹，6個月后，5例患者斑禿癥狀得到明顯改善，研究結果表明羥氯喹可作為治療兒童斑禿的一種選擇。11、慢性蕁麻疹：慢性蕁麻疹的發(fā)病與免疫有關。臨床上一些慢性蕁麻疹患者對H1抗組胺治療劑量增加2～4倍后效果仍較差，聯(lián)合羥氯喹治療后可以有效控制癥狀。羥氯喹治療慢性蕁麻疹的作用機制尚未清楚，可能與穩(wěn)定溶酶體和抑制前列腺素及炎癥細胞因子的合成來限制瘙癢和風團的形成有關。12、結節(jié)病：結節(jié)病是一種非感染性肉芽腫，其可以影響肺、淋巴結和皮膚等多個器官系統(tǒng)。皮膚結節(jié)病的一線治療方案為皮內注射或系統(tǒng)口服糖皮質激素，二線治療方案是羥氯喹、四環(huán)素或甲氨蝶呤。羥氯喹治療結節(jié)病的作用機制與穩(wěn)定巨噬細胞、樹突狀細胞和淋巴細胞內的溶酶體有關。13、環(huán)狀肉芽腫：環(huán)狀肉芽腫常見于兒童和青年，主要表現(xiàn)為膚色或暗紅色丘疹，群集性，環(huán)狀排列。羥氯喹可以作為環(huán)狀肉芽腫的三線治療藥物，主要聯(lián)合光療治療泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。14、類脂質漸進性壞死：類脂質漸進性壞死是發(fā)生在真皮結締組織的疾病，以小腿脛前的硬皮病樣斑塊為臨床特征。50%以上類脂質漸進性壞死患者對羥氯喹治療有效，越早治療效果越好。15、脂膜炎：結節(jié)性紅斑是脂膜炎最常見的臨床表現(xiàn)。羥氯喹能有效治療脂膜炎，特別是慢性脂膜炎患者。16、慢性潰瘍性口炎：慢性潰瘍性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一種罕見的皮膚黏膜疾病，多發(fā)生于黏膜表面，也可累及皮膚。CUS表現(xiàn)為慢性或復發(fā)性的頑固的口腔黏膜糜爛或潰瘍性損害。在一般情況下，糖皮質激素或氨苯砜治療CUS的效果不如羥氯喹。17、獲得性免疫缺陷綜合征：獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染導致的一種傳染病，其致病機制迄今仍未完全闡釋清楚。一項臨床研究顯示，接受cART患者服用羥氯喹以后，血漿LPS水平、CD4+T細胞活化水平以及IFN-α水平均明顯降低，表明羥氯喹與cART聯(lián)合使用對HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、藥物治療劑量羥氯喹最大劑量為6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)，或者400mg/d，1～2次/d給藥，藥物劑量越低視網膜病變風險越低。當療效不再進一步改善時，劑量可減至200mg維持。如果治療反應有所減弱，維持劑量應增加至400mg/d。兒童推薦劑量應使用最小有效劑量，不應超過6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)或400mg/d，甚至更小量。年齡＜6歲的兒童禁用，200mg片劑不適合用于體重＜35kg的兒童。每次服藥應同時進食或飲用牛奶。羥氯喹具有累積作用，需要幾周才能發(fā)揮它有益的作用，而輕微的不良反應可能發(fā)生相對較早。如果風濕性疾病治療6個月沒有改善，應終止治療。四、孕婦和哺乳期婦女羥氯喹可通過胎盤，治療劑量中的4-氨基喹啉與中樞神經系統(tǒng)損害有關，包括耳毒性(聽覺和前庭毒性、先天性耳聾)、視網膜出血和視網膜色素沉著。所以，妊娠期婦女應避免應用羥氯喹，除非根據(jù)醫(yī)生的評估潛在治療益處大于潛在風險時方可應用。哺乳期婦女應慎用羥氯喹，因為在母乳中可分泌有少量的羥氯喹，并且已知嬰兒對4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。沒有證據(jù)顯示結締組織病孕婦患者服用羥氯喹會增加新生兒先天性缺陷、死胎、低體重或者胎兒視網膜病變。SLE患者產后3個月可能會導致病情加重，但這段時間內如果持續(xù)服用羥氯喹可減少抗Ro抗體陽性SLE患者病情加重風險，降低早產與新生兒先天性心臟傳導阻滯的概率。因此，目前建議SLE或抗Ro抗體陽性皮膚型紅斑狼瘡患者有臨床指征時持續(xù)服用羥氯喹。參考文獻：1.邱洋洋,余紅.羥氯喹在皮膚疾病中應用及安全性研究進展[J].醫(yī)學綜述,2019，25(19):3870-3874.2.陳鴻裕,劉晨美,曾抗等.羥氯喹在皮膚科應用的系統(tǒng)回顧[J].皮膚科學通報,2021,38(4):350-356.3.何黎,楊小燕.羥氯喹在皮膚科的應用[J].皮膚病與性病,2011,33(6):325-326.4.其他參考文獻略。2023年09月30日554
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2022年08月27日142
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程鋒剛副主任醫(yī)師 廣州市胸科醫(yī)院 皮膚科 呃，這位朋友問說日光性皮炎黑色斑怎么消，我我不知道這位朋友還在不在啊，因為他是第一個提問問題的，因為我們直播間人數(shù)這個不是很多，問題也不是很多，我可以來一一進行回答，呃，如果說在的話，就是說可以聽一下，如果不在的話也都沒關系，呃，這個隨緣吧，隨緣那么日光鏡片炎黑色斑子膜消除，這是因為曬太陽之后啊，引起一個就是光過敏，出現(xiàn)了一個色素沉著，針對這個情況，你可以來外用維酸乳膏，晚上外用維酸乳膏來促進這個這個表皮剝脫啊，同時口服這個氨鍵環(huán)酸和維生素C啊，這兩樣能夠來抑制，呃，黑色素再形成說，那么經過一段時間，一般一到兩個月之后啊，這個黑色斑是慢慢能夠淡化的啊。 我的回答完畢，你聽到了嗎？聽到了我點個贊。 這個HDF3。2021年07月28日598
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周郅軻主任醫(yī)師 岳陽市人民醫(yī)院 皮膚科 皮膚外用藥物在皮膚病治療中很重要。其中有三種常用的藥物價格便宜、治療效果好，是皮膚科醫(yī)生的治療利器，被稱之為“皮科三寶”，分別是爐甘石洗劑、氧化鋅糊劑、醋酸鉛粉劑。 1、大寶：爐甘石洗劑 主要成分為碳酸鋅，無臭，味微澀，有收斂防腐的作用，還具有收斂、止癢等作用，常與氧化鋅配伍成粉劑。 作用：保護、收斂皮膚，用于無滲出的急性濕疹皮炎。瘙癢劇烈可加冰片或薄荷腦。 2、二寶：氧化鋅糊劑或軟膏，氧化鋅是一種使用廣泛的物理防曬劑。氧化鋅還具有收斂、抗菌、干燥、止癢、吸附的作用，能保護、修復皮膚。主要用于亞急性皮炎濕疹和日光性皮炎等。 作用：收斂保護皮膚，用于亞急性濕疹皮炎。目前使用較多的是硼酸氧化鋅冰片軟膏。 3、三寶：醋酸鉛粉劑 醋酸鉛粉劑為無色結晶、白色顆?；蚍勰?，略帶乙酸氣味。醋酸鉛具有收斂作用。溶解稀釋后濕敷能減少滲出，具有減輕局部水腫和炎癥反應，清潔、軟化角質層，且具有止癢作用。 作用：0.1%-0.5%水溶液可濕敷，治療滲出性皮炎、濕疹。 由于這三種外用藥物安全、有效、價格便宜，是皮膚科大夫和患者的必備良藥！2021年05月04日2275
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王芳主治醫(yī)師 一位日光性皮炎患者，瘙癢處全部是暴露部位，多處搔抓痕跡，短袖T恤遮蓋的上臂皮膚完好無損。告知其是由于日曬導致，最重要的就是防曬，涂防曬霜、穿長袖衣服遮蓋等。癢了就涂止癢藥物，不要搔抓避免進一步感染?；颊撸骸拔掖┎涣碎L袖，太捂得慌！抹藥多麻煩啊，還不如抓著爽，抓破了就不癢了?！蔽遥骸澳悄阆朐趺崔k？我的建議就是防曬和抹藥，你都做不到我也沒辦法?！被颊撸骸拔蚁胫魏?。”我：“那你得聽我的啊?！被颊撸骸翱晌揖褪谴┎涣碎L袖??！”我：“大哥，那你自己好好考慮，捂還是癢，只能選一個。不防曬，只能繼續(xù)癢著。癢了也不要抓，你抓成這樣，很容易感染，更麻煩?！被颊撸骸澳悄ㄋ幍枚嗌馘X哪？抹得過來??？”我：“有便宜的。兩三塊錢?！被颊撸骸搬t(yī)院還有這么便宜的藥？”我：“有。開嗎？”患者：“要是這么便宜那就開一只。”然后開了只2塊8毛7的哈西奈德乳膏，皆大歡喜了。2021年12月28日1295
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好，我是你們的皮膚科郭大夫啊，關于這個紅血絲的治療呢，有很多患者經常關心的呃，所謂的紅血絲呢，就是咱們說的毛細血管擴張，就是有很多的皮膚病，比如說激素臉啊啊，酒渣鼻啊，還有一些其他的就是呃，日光性的毛病，他都會出現(xiàn)這個紅血絲就咱們肉眼可見的這種毛細血管擴張癥，這個時候你用一些護膚產品啊，或者用一些呃，嗯要高呀，基本上都擦不掉的這些最有效的方法就是去做激光可以到當?shù)氐钠つw科或者美容科或者到當?shù)氐恼?guī)的醫(yī)療美容機構去做激光就可以了，激光呢，它有墻面壽光還有血管性的激光，大家可以根據(jù)實際情況，醫(yī)生會給你選擇，謝謝大家，請多多關注。2020年06月22日1194
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2019年10月12日1245
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