肺炎

最近接診一外地患者，反復(fù)發(fā)熱，胸部CT右下肺大片實(shí)變影，右側(cè)胸腔積液支氣管鏡NGS找到肺炎克雷伯桿菌（序列數(shù)低），滑念珠菌（序列數(shù)高）。但用泰能，卡泊芬凈患者仍反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查病灶此起彼伏。考慮可能有機(jī)化性肺炎可能，肺穿刺活檢，結(jié)果病理找到馬松小體，確診?？诜诐娔猃埌Y狀控制。機(jī)化性肺炎（OP）是一組以肺泡囊、肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)肉芽組織形成為特征的疾病，可分為隱源性機(jī)化性肺炎（COP）和繼發(fā)性機(jī)化性肺炎（SOP），以下從多個(gè)方面為你介紹：?病因和發(fā)病機(jī)制?COP?：確切病因不明，可能與病毒感染、自身免疫反應(yīng)等有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，在部分患者BALF（支氣管肺泡灌洗液）中檢測(cè)到流感病毒、腺病毒等，同時(shí)亦有學(xué)說(shuō)認(rèn)為機(jī)體的異常自身免疫反應(yīng)或細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡等可能在COP發(fā)病中發(fā)揮重要作用。?SOP?：與多種因素相關(guān)，如感染（細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等）、免疫相關(guān)性疾?。?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、肉芽腫伴多血管炎等）、藥物（免疫檢查點(diǎn)抑制劑、、甲氨蝶呤、胺碘酮、吸入性皮質(zhì)類(lèi)固醇等）、放射治療、吸入有害物質(zhì)（禽類(lèi)蛋白、真菌、化學(xué)毒物等）、肺部鄰近病變及其他疾?。ㄈ缪装Y性腸病、充血性心力衰竭、溶血性貧血、胰腺炎等）。?流行病學(xué)?OP并不少見(jiàn)，COP占尸檢發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)性肺病的5%～10%，男性和女性患病率相近，中位年齡為55～60歲，兒童也可受累。SOP的年齡分布較廣，可發(fā)生于任何年齡，多與基礎(chǔ)病因相關(guān)。?癥狀和體征?癥狀?：常見(jiàn)亞急性起病，可有流感樣前驅(qū)癥狀，如低熱、乏力、肌痛和干咳等，之后出現(xiàn)咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難。部分患者可伴有體重減輕、關(guān)節(jié)痛等癥狀。病情進(jìn)展相對(duì)較慢，病程較長(zhǎng)。?體征?：早期肺部體征多不明顯，隨病情進(jìn)展，可在雙肺下野聞及吸氣相爆裂音，部分患者可出現(xiàn)杵狀指。?實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查?血液檢查?：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高。?BALF檢查?：BALF中淋巴細(xì)胞比例升高提示可能與感染或免疫相關(guān)性疾病有關(guān)；若檢出病原體，可明確感染相關(guān)OP。?影像學(xué)檢查?：HRCT是診斷OP的關(guān)鍵手段之一，典型的OP表現(xiàn)為胸膜下分布的磨玻璃影合并實(shí)變伴空氣支氣管征，呈外周分布的三角形或不規(guī)則形實(shí)變影，實(shí)變影內(nèi)可見(jiàn)小透亮區(qū)，呈“反暈征”也稱(chēng)為“環(huán)形暈”。?肺功能檢查?：以限制性通氣障礙為主，可伴有彌散功能下降。?我們這患者有中等量胸腔積液，比較少見(jiàn)。病理檢查?：馬松小體，典型的組織病理改變是肺泡囊、肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)形成肉芽組織，呈息肉樣充填，即機(jī)化性肺炎組織病理模式（OPP），病變呈多灶性分布，間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)常無(wú)明顯纖維化，間質(zhì)炎癥通常較輕，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴少量嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。?診斷和鑒別診斷?診斷?：主要基于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)檢查等綜合判斷。對(duì)于亞急性起病，具有上述典型癥狀和體征，HRCT提示胸膜下分布的磨玻璃影合并實(shí)變伴空氣支氣管征，且排除其他類(lèi)似疾病者，可擬診為OP；若能獲得病理支持依據(jù)，則可確診。?鑒別診斷?：需與其他具有類(lèi)似臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)的疾病相鑒別，如肺炎、肺結(jié)核、肺部真菌病、肺結(jié)節(jié)病、彌漫性肺泡出血、隱源性機(jī)化性肺炎等間質(zhì)性肺疾病，以及一些特殊類(lèi)型肺炎如急性纖維性機(jī)化性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等。

青年女性，低熱咳嗽一周入院，胸部CT如下圖左肺下葉空洞樣病變，考慮肺膿腫，但其癥較輕，與典型的肺膿腫癥狀不符，入院后完善電子支氣管鏡檢查，灌洗液送檢mNGS，提示格雷文尼放線菌針對(duì)放線菌的治療，首選大劑量青霉素，故治療選用青霉素聯(lián)合多西環(huán)素，治療效果顯著，兩周后復(fù)查胸部CT見(jiàn)下圖后續(xù)繼續(xù)抗感染治療至少三個(gè)月，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整抗感染療程。患者青年女性，非免疫抑制人群。追問(wèn)病史，其訴發(fā)病前一月左右有全麻婦科手術(shù)史，發(fā)病原因考慮可能為術(shù)中誤吸。mNGS即宏基因二代測(cè)序，在肺部感染精準(zhǔn)診療中起到非常重要的作用。

CT發(fā)現(xiàn)胸膜下?tīng)坷ㄐ啬坷┛赡苁怯啥喾N原因引起的，包括腫瘤和炎癥?？赡艿脑?.腫瘤：??-肺癌：腫瘤內(nèi)部的纖維化瘢痕組織會(huì)收縮，通過(guò)肺纖維支架結(jié)構(gòu)牽拉游離的臟層胸膜，導(dǎo)致胸膜牽拉。肺癌引起的胸膜牽拉通常伴有其他惡性征象，如分葉、毛刺、血管集束等。??-其他惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移瘤等也可能引起類(lèi)似表現(xiàn)。2.炎癥：??-慢性炎癥：如球形肺炎、結(jié)核球等慢性病變，會(huì)引起胸膜增厚或粘連，導(dǎo)致胸膜牽拉。炎癥引起的胸膜牽拉通常與纖維條索有關(guān)。??-感染后纖維化：感染后形成的瘢痕組織也可能導(dǎo)致胸膜牽拉。如何區(qū)分-影像學(xué)特征：?-腫瘤：如果胸膜牽拉伴有分葉、毛刺、血管集束等惡性征象，惡性腫瘤的可能性較大。?-炎癥：如果胸膜牽拉表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)的纖維條索，且病灶邊緣平直，更傾向于慢性炎癥。-病史和癥狀：?-腫瘤：患者可能有長(zhǎng)期吸煙史、腫瘤家族史，或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、咯血等癥狀。?-炎癥：患者可能有近期感染史，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等炎癥癥狀。-動(dòng)態(tài)觀察：?-腫瘤：惡性腫瘤引起的胸膜牽拉通常會(huì)隨著時(shí)間進(jìn)展，病灶可能會(huì)增大。?-炎癥：炎癥引起的胸膜牽拉在抗炎治療后可能會(huì)改善，病灶可能會(huì)縮小或穩(wěn)定。建議如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜下?tīng)坷?，建議患者及時(shí)就醫(yī)，結(jié)合病史、癥狀及其他影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。必要時(shí)可進(jìn)行穿刺活檢等進(jìn)一步檢查以明確診斷。

喹諾酮藥物具有抗菌譜廣、呼吸道濃度高、對(duì)非典型病原體效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床上針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者常常使用左氧氟沙星、莫西沙星藥物單藥治療。但是針對(duì)有慢阻肺、支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)疾病的肺炎患者，卻一般不建議使用莫西沙星治療，這是為什么呢？因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)性肺病（如慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等）患者發(fā)生肺部感染常由銅綠假單胞桿菌感染導(dǎo)致，所以經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素時(shí)需要兼顧覆蓋銅綠，喹諾酮類(lèi)抗生素里對(duì)銅綠效果最好的為環(huán)丙沙星，其次是左氧氟沙星，莫西沙星基本無(wú)效。（原因涉及天然耐藥機(jī)制）說(shuō)明：上述情況指的是無(wú)法確定致病菌前提下的經(jīng)驗(yàn)用藥原則。如果有藥敏結(jié)果提示其他敏感菌感染（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌等），則可以照常使用。