病毒性腦炎

病毒性腦炎（VirusEncephalitis）是指由多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥性病變,可以累及腦膜和腦實質(zhì)，是嚴(yán)重影響世界公共衛(wèi)生的主要疾病之一。病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)一般為急性發(fā)病，治療不及時可加重致死致殘率，也可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性感染。?病因因單純皰疹病毒為最為常見的病毒，我們僅對此進行解讀，單純皰疹病毒是一種噬神經(jīng)性DNA病毒，有兩種血清型，即1型和2型，患者和健康攜帶者為主要傳染源，1型主要通過密切接觸或飛沫傳播，2型主要通過性接觸或母嬰傳播。人類大約90%的單純皰疹病毒性腦炎是1型。?癥狀早期癥狀原發(fā)感染存在潛伏期，平均6天，前驅(qū)期可有發(fā)熱（38-40℃）、咽痛、咳嗽、惡心、嘔吐、肌痛、疲乏無力、全身不適等癥狀，一般不超過2周。首發(fā)癥狀多突出表現(xiàn)為精神行為異常和人格改變。顱內(nèi)高壓癥狀頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、驚厥抽搐，嚴(yán)重時可為腦疝，嘔吐可為噴射性嘔吐。運動感覺障礙輕偏盲、偏癱、眼肌麻痹等，亦可出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、手足徐動。精神癥狀輕微或者重度意識和人格改變，記憶力喪失，情感淡漠，表情呆滯，行動遲緩。伴隨癥狀癲癇持續(xù)狀態(tài)可為部分性或全身性，重癥患者可呈癲癇持續(xù)狀態(tài)。?鑒別診斷（一）流行性腮腺炎病毒腦炎：病毒直接侵犯腦部，大多數(shù)表現(xiàn)為腦膜炎癥狀，亦可出現(xiàn)偏癱、四癱，視力喪失，耳聾，失語等。腮腺炎多與腦炎同時或先后發(fā)生。一般診斷不難，無腮腺炎者可血清免疫學(xué)檢查確定診斷。經(jīng)對癥治療預(yù)后良好。（二）帶狀皰疹腦炎：很少見，個別病例在出現(xiàn)軀干或頭面部皰疹后發(fā)生腦膜炎和腦炎。治療同單純性皰疹性腦炎。（三）巨細胞病毒腦炎：多為胎兒及新生兒感染，偶見于兒童和成人。本病大多表現(xiàn)腦發(fā)育不良，小頭畸形，腦室周圍及腦內(nèi)鈣化，腦積水。成人則可表現(xiàn)急性多發(fā)性神經(jīng)炎。任何小頭畸形嬰幼兒，特別是伴有眼脈絡(luò)膜炎、網(wǎng)膜鈣化、白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮時均應(yīng)疑及本病。（四）進行性風(fēng)疹腦炎：系指母親在懷孕期患風(fēng)疹，小孩出生后14歲以內(nèi)發(fā)生的腦炎，屬于慢病毒感染。癥狀為進行性，可有癲癇、耳聾和癡呆等?；虮憩F(xiàn)各種腦發(fā)育畸形。后天性風(fēng)疹腦炎多癥狀輕微，無需特殊治療預(yù)后良好。感染期間的病毒分離和血清免疫試驗可確定診斷。（五）傳染性單核細胞增多癥（EB病毒）腦炎：多在全身疾病的情況下發(fā)生，亦偶有先于血液及內(nèi)臟癥狀而發(fā)生者?？捎邪c瘓、失語、多動、腦神經(jīng)損害、小腦共濟失調(diào)和截癱等。典型血象和嗜異性抗體（Heterophil）可確定診斷。預(yù)后良好，多完全恢復(fù)。?檢查（一）CT檢查：1.部位：主要位于顳葉前內(nèi)側(cè)及腦島，至豆?fàn)詈送鈧?cè)密度突然正常，為該病的特征性CT表現(xiàn)。病變向前可累及額葉底部，向上可累及額頂葉，向后可累及枕葉，向內(nèi)可累及內(nèi)囊。2.普通掃描：病變區(qū)表現(xiàn)為低密度區(qū)，邊界不清，此征在病后1周最明顯，可持續(xù)4周以上，且隨病程推移密度越來越低，低密度區(qū)邊界日益清楚。不少病例可見到高密度病變，此為腦炎出血的標(biāo)志。因壞死區(qū)有嚴(yán)重腦水腫，可出現(xiàn)占位效應(yīng)，使鄰?（二）MRI檢查：病毒性腦炎在MRI上有較多的表現(xiàn)，但均無特征性，主要為腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、邊界模糊的病灶；T1WI為等、低信號，T2WI為高信號，其中單純皰疹病毒性腦炎的MRI表現(xiàn)為：顳葉底面、內(nèi)側(cè)面、島葉局限性長T1、長T2信號，往往局限一側(cè)或另一側(cè)較輕，可波及額葉底面，有時可見點狀、斑片狀出血，注射Gd-DTPA后呈彌漫性或腦回狀強化。?治療病毒性腦炎的治療主要包括對癥支持治療及抗病毒治療。急性期治療對于生命體征不平穩(wěn)的患者，積極給予生命支持治療如吸氧、降低顱內(nèi)壓等，可給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，緩解頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀。及時降低顱內(nèi)壓有助于預(yù)防腦疝發(fā)生。一般治療措施積極控制體溫?？梢晕锢斫禍?，對于持續(xù)發(fā)熱不緩解的患者可應(yīng)用冰毯降溫，注意監(jiān)測患者生命體征。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。①抗病毒藥物主要目的：抑制病毒DNA合成，減少體內(nèi)病毒數(shù)量，防止病毒繼續(xù)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)。用藥方法：靜脈注射。不良反應(yīng)：1、骨髓抑制：可出現(xiàn)惡性中性粒細胞計數(shù)減少、血小板計數(shù)減少；2、神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)焦慮、神志錯亂、抑郁、失眠、嗜睡、震顫；3、消化系統(tǒng)：潰瘍性胃炎、便秘、消化不良等；?4、特殊感覺障礙：視覺異常、味覺倒錯、耳鳴等；5、泌尿生殖系統(tǒng)：肌酐清除率降低、腎衰、腎功能異常等；6、皮膚損害：脫發(fā)、皮膚干燥脫屑等；7、呼吸系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等。禁忌癥1、對于藥物嚴(yán)重過敏的患者禁用；2、粒缺患者（中性粒細胞少于0.5×109/L）；3、妊娠期婦女嚴(yán)禁使用。注意事項1、在用藥過程中，注意監(jiān)測血細胞計數(shù)；2、用藥期間定期復(fù)查肝功以及腎功能，避免出現(xiàn)藥物性肝損傷以及急性腎衰竭，此外用藥期間應(yīng)該囑咐患者多喝水，多排尿，加快藥物從體內(nèi)代謝；3、此類藥物應(yīng)用期間注意避孕，男性患者在應(yīng)用更昔洛韋治療后，至少應(yīng)用避孕3個月；4、對于肌酐清除率過低以及谷草轉(zhuǎn)氨酶以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，注意調(diào)整藥物劑量。②糖皮質(zhì)激素主要目的：減輕炎癥反應(yīng)和減輕腦水腫。用藥方法：靜脈注射或者口服。不良反應(yīng)：1、誘發(fā)或加重感染：糖皮質(zhì)激素通過降低機體免疫功能，而誘發(fā)或者加重感染。2、電解質(zhì)紊亂，可誘發(fā)低鉀血癥。3、高血壓：糖皮質(zhì)激素可以促進血管升壓素和去甲腎上腺素的升壓作用，促進水鈉潴留，導(dǎo)致血壓升高。4、脂肪代謝紊亂：長期注射糖皮質(zhì)激素可以引起滿月臉、水牛背，形成向心性肥胖。5、骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。禁忌癥1、七天內(nèi)有胃腸吻合手術(shù)或者骨折手術(shù)的患者禁用。2、嚴(yán)重高血壓患者禁用。3、活動性消化性潰瘍患者禁用。4、嚴(yán)重精神類疾病和癲癇類患者禁用。注意事項1、在注射糖皮質(zhì)激素的同時，要做好血壓和電解質(zhì)的監(jiān)測。2、在注射糖皮質(zhì)激素的同時，要預(yù)防感染。3、在注射糖皮質(zhì)激素的同時要補充鈣離子，預(yù)防骨質(zhì)疏松。

病毒性腦炎可以是原發(fā)性或者感染后疾病，也就是在感染消退后發(fā)生的。 原發(fā)性感染的特征是病毒入侵了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從組織學(xué)檢查上可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元病變光學(xué)顯微鏡下檢查可以發(fā)現(xiàn)有包涵體，電鏡下可以發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，通?？梢詮哪X組織中培養(yǎng)出病毒。 感染后腦炎也叫做急性播散性腦脊髓炎，其中無法檢測到病毒，并且無神經(jīng)元病變，而以血管周圍炎癥和脫髓鞘病變?yōu)橹?。病毒檢測陰性以及觀察到組織學(xué)異常類型提示感染后腦炎是一種免疫介導(dǎo)性的疾病。 盡管病毒性腦炎和感染后腦炎的發(fā)病機制和組織學(xué)表現(xiàn)存在差異，但是鑒別兩者的臨床意義通常不大，應(yīng)該注意一些病毒感染，也可以表現(xiàn)為病毒性或者感染后腦炎綜合征，比如麻疹，水痘或風(fēng)疹。

部分病毒性腦炎后患者可能出現(xiàn)抗NMDAR腦炎或其它自身免疫性腦炎，被稱為“雙峰腦炎”，可以繼發(fā)于單純皰疹病毒性腦炎，水痘帶狀皰疹病毒性腦炎，流行型乙型腦炎等后，目前以個案報道為主。國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院曾報道27%的單純皰疹病毒性腦炎患者在兩月（中位32天）以內(nèi)繼發(fā)抗NMDAR腦炎等自身免疫性腦炎。病毒性腦炎&抗NMDAR腦炎的異同點：1、臨床表現(xiàn)相似，患者年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、輔助檢查等差異不明顯，二者易混淆。2、抗NMDAR腦炎起病時發(fā)熱癥狀、癲癇首發(fā)的比例要低于病毒性腦炎，且臨床進展相對較慢，2周至數(shù)周才達高峰。而病毒性腦炎多在1周左右達高峰，很少有不自主運動、言語障礙、中樞性低通氣表現(xiàn)。3、影像學(xué)受損區(qū)灰、白質(zhì)界面消失，若為雙側(cè)損害時，特別是不對稱的，HSE特征性改變。4、患者無自身免疫性腦炎的典型臨床表現(xiàn)，血及腦脊液相關(guān)自免腦抗體陰性，抗病毒及激素治療有效，暫排除自免腦。5、動態(tài)觀察病情變化，如發(fā)生病情反復(fù)，需考慮誘發(fā)自免腦可能。治療：在抗NMDAR腦炎階段，除非腦脊液單純皰疹病毒核酸檢測依然陽性（極罕見），否則在繼發(fā)自身免疫性腦炎階段，不建議抗病毒治療。

經(jīng)常接到醫(yī)學(xué)院的同學(xué)的親戚、朋友咨詢病毒性腦炎的治療方法，“黃教授，病毒性腦炎患者已經(jīng)昏迷了，醫(yī)師說兇多吉少，怎么辦？”這樣的電話我?guī)缀趺刻於冀拥剑械恼f要請我出診，有的說要轉(zhuǎn)院到我這來治療。其實，對于專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師來說治療重型病毒性腦炎的方法大同小異，關(guān)鍵點我認為是早期診斷，在沒有禁忌癥的情況下盡早使用糖皮質(zhì)激素，抗病毒等方法當(dāng)然就不必多說，怎么使用糖皮質(zhì)激素、用多少、用多久那要具體情況具體分析了；再次支持治療、專業(yè)監(jiān)護等也不可少。對于嚴(yán)重的爆發(fā)性病毒性腦炎早期、大劑量、足療程的糖皮質(zhì)激素也許是唯一救命、改善預(yù)后的方法。

病毒性腦炎是指各種病毒感染引起的腦實質(zhì)的炎癥，主要發(fā)生于夏秋季節(jié)，約70%地 病毒性腦炎發(fā)生于6-11月。其病情輕重差異性很大，輕者預(yù)后良好，重者可留有后遺癥甚至死亡。目前國內(nèi)外報道有100多種病毒可引起腦炎病變，常見的病毒是腸道病毒、單純皰疹病毒、腺病毒、巨細胞包涵體病毒等。病毒進入機體的主要途徑有皮膚、結(jié)膜、呼吸道、腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。隨血液、沿神經(jīng)進入累及全腦，以大腦皮質(zhì)、間腦、和中腦最為嚴(yán)重。可有發(fā)熱、頭痛、上呼吸道感染、精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、肌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)以顱高壓，意識障礙、驚厥，腦膜刺激征陽性。腦脊液外觀多清亮，白細胞總數(shù)增加，以淋巴細胞為主。腦脊液蛋白質(zhì)大多輕度增高或正常，糖和氯化物無明顯改變。圖片或培養(yǎng)均無細菌發(fā)現(xiàn)。腦電圖主要表現(xiàn)為高幅慢波，多呈彌漫性分步。ＣＴ或ＭＲＩ均可顯示病灶形成的大小不等，界限不清，不規(guī)則低密度或高密度影。治療主要以對癥處理和支持療法為主?？刂聘邿幔o予物理降溫或化學(xué)藥物降溫。處理顱高壓和呼吸循環(huán)功能障礙，控制驚厥。對于皰疹病毒腦炎可給予阿昔洛韋治療，其他病毒感染科酌情選用干擾素\更昔洛韋，靜脈注射免疫球蛋白等。對于重癥嬰幼兒或繼發(fā)全身感染者，可適當(dāng)給予抗生素?；謴?fù)期應(yīng)給予功能訓(xùn)練，針灸，按摩，高壓氧等康復(fù)措施，促進各種功能的恢復(fù)。

基本概述病毒性腦炎是指病毒直接侵犯腦實質(zhì)而引起的原發(fā)性腦炎。該病一年四季均有發(fā)生，故又稱散發(fā)性腦炎。引起腦炎常見的病毒有腸道病毒、單純胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。臨床上主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)損害的癥狀和顱內(nèi)高壓征，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范圍不同，病情可輕重不一，形式亦多樣 很多病毒都可以引起腦炎，其中最為常見的病毒，即柯薩奇病毒和埃可病毒，其他有單純皰疹病毒，水痘-病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。巨細炎多數(shù)為胎內(nèi)感染，后天性僅見于免疫功能缺陷兒。腸道病毒在局部淋巴組織復(fù)制，皰疹病毒、麻疹和風(fēng)疹病毒等在黏膜復(fù)應(yīng)后侵入血流播散至多個器官。在器官組織大量復(fù)制，再次進造成第二次病毒血癥。水痘-帶狀皰疹病毒則可沿神經(jīng)元直接神經(jīng)系統(tǒng)。病毒入侵腦組織大量復(fù)制增殖可直接破壞神經(jīng)細陘損傷的主要機制，由此也可激發(fā)宿主反應(yīng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)，如血管周圍炎、血管壞死和內(nèi)皮增生等。病理 該疾病呈世界性流行，不同國家和地區(qū)發(fā)生和流行的病毒性腦炎種類不同。中國、日本和東南亞地區(qū)以為多。而美國則流行圣路易腦炎、東部馬腦炎、西部馬腦炎和加利福尼亞腦炎。不同病毒引起的病毒性腦炎，其臨床表現(xiàn)、病情及預(yù)后也不同。流行性乙型腦炎、皰疹病毒性腦炎等病情兇險，病死率高，且易致后遺癥。而腸道病毒如ECHO病毒、庫克薩基病毒引起的腦炎、腦炎等病情輕，病死率低，一般不遺留后遺癥。種類其種類很多，可分急性病毒性腦炎、慢病毒腦炎和傳染后腦炎3類。①急性病毒性腦炎：是各種病毒侵入腦組織引起的急性炎癥。常見的有、皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎和其他病毒所致的腦炎（流行性腮腺炎腦炎、艾滋病腦炎、腺病毒腦炎等）。②慢病毒腦炎：是由慢病毒引起，病變呈慢性、進行性。最后，病人因喪失腦功能而致殘或死亡，如庫魯?。ê潣诱痤澆。┖涂肆_伊茨費爾特-雅各布二氏病。③傳染后腦炎：是感染病毒或接種疫苗后，當(dāng)時不出現(xiàn)腦炎癥狀，經(jīng)過一段時間后才出現(xiàn)腦炎的臨床表現(xiàn)?？赡芤虿《鞠葷摲谀X組織，以后才引起病變。亦可能與感染病毒或接種疫苗后發(fā)生變態(tài)反應(yīng)引起神經(jīng)的脫髓鞘病變有關(guān)。常見的有麻疹、水痘和風(fēng)疹后腦炎及接種狂犬病等疫苗引起的腦炎。臨床表現(xiàn)各種病毒引起的急性病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)差異較大，決定于①神經(jīng)系統(tǒng)受累的部位；②病毒致病的強度；③患兒的免疫反應(yīng)等。因此即使是同一病毒引起的感染，臨床表現(xiàn)亦可不一。(一)前驅(qū)期癥狀表現(xiàn)為上呼吸道或消化道的癥狀，如發(fā)熱、頭痛、咽痛、嘔吐、腹瀉、食欲減退等。(二)神經(jīng)精神癥狀1.意識障礙 輕者對外界反應(yīng)淡漠、遲鈍或煩躁、嗜睡；重者出現(xiàn)譫妄、昏迷。2.顱內(nèi)壓增高 頭痛、嘔吐、頭暈甚至出現(xiàn)腦疝，嬰兒的前囟飽滿。3.抽搐 可以為局限性、全身性或為持續(xù)狀態(tài)。4.運動功能障礙 根據(jù)受損的部位可以表現(xiàn)為中樞性或周圍性的一側(cè)或單肢的癱瘓；亦可表現(xiàn)為錐體外系的運動障礙如舞蹈樣動作，肌強直；亦可因腦神經(jīng)癱瘓而有斜視、面癱或吞咽障礙等。5.精神障礙 如記憶力減退，定向障礙，幻聽、幻視；情緒改變、易怒，有時出現(xiàn)猜疑，常因此而誤為精神病或額葉腫瘤。伴隨癥狀病毒感染為全身性疾病，但各種病毒有其獨特的臨床表現(xiàn)。如?？杉翱滤_奇病毒感染時常出現(xiàn)細小的麻疹樣皮疹或同時有心肌炎、心包炎。流行性腮腺炎時腮腺腫大(亦可在腮腺腫大之前先有腦炎)。單純皰疹病毒感染時口唇周圍出現(xiàn)皰疹。病程一般2周左右，多數(shù)病例可以完全恢復(fù)，僅少數(shù)留有癲癇、視力、聽力障礙、肢體癱瘓及不同程度的智能遲緩后遺癥。病毒性腦炎流行病學(xué)史流行季節(jié)，接觸史，有關(guān)病毒感染所伴隨的癥狀，預(yù)防接種史等。1．前驅(qū)期患兒有發(fā)熱、頭痛、肌痛、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)。2．腦炎癥狀輕重不一，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神方面的異常。神經(jīng)異常的表現(xiàn)多有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷、驚厥等，重者則大腦、丘腦下部、底節(jié)、腦干、小腦和脊髓的癥狀都可能有異常表現(xiàn)。精神異常表現(xiàn)為興奮多語、煩躁、哭笑無常、失眠、行為異常、幻覺、幻想，或表情淡漠、緘默不語、活動減少、不吃、定向力差、記憶力減退、大小便失禁等。3．伴隨癥狀在腦炎發(fā)病之前或同時伴有相應(yīng)病毒感染的癥狀。臨床診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。(一)臨床表現(xiàn) 如前述，若病變累及腦膜(腦膜腦炎)，出現(xiàn)腦膜刺激癥，如頸項強直，克尼格征及布魯金斯基征陽性。(二)實驗室檢查1.腦脊液檢查 當(dāng)有上述臨床表現(xiàn)而懷疑急性病毒性腦炎時應(yīng)作腰椎穿刺，腦脊液送化驗?？沙实湫筒《拘阅X炎改變。（特殊情況下即使腦脊液無改變也不可以排除）2.病原學(xué)診斷 ①腦脊液送病毒分離；②腦脊液細胞作免疫熒光抗體檢查；③血清學(xué)檢查，其抗體滴定度在恢復(fù)期較急性期高出4倍以上方可診斷。也可測定腦脊液中的抗體。3.腦電圖 在病程早期腦電圖己有明顯的改變，雖然上述改變無特異性，但結(jié)合臨床對診斷及預(yù)后的估計仍有一定的價值。鑒別診斷該病需與化膿性腦膜炎(包括未徹底治療的)、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎及腦膿腫等鑒別。治療措施(一)加強護理 病程中應(yīng)加強護理，防止褥瘡發(fā)生。要供給一定的水分、營養(yǎng)及電解質(zhì)。對出現(xiàn)精神癥狀的病兒要防止發(fā)生意外。觀察是否出現(xiàn)腦疝的先兆。(二)抗病毒治療 雖然目前尚無有效的抗病毒藥物，但以下藥物可以使用：碘甙(皰疹凈)、三氮唑核苷(病毒唑)、丙種球蛋白，其他如轉(zhuǎn)移因子，干擾素可以提高機體對病毒的抵抗能力，均可應(yīng)用。(三)對癥處理1.退熱、止痙 高熱可以引起抽痙。用物理降溫或中、西藥物退熱。苯巴比妥或安定可預(yù)防或控制抽搐。2.減輕腦水腫 20%甘露醇。亦可用氫化可的松或地塞