噬血細(xì)胞綜合征

小張出現(xiàn)了發(fā)熱，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板都有下降，還伴有脾臟增大，醫(yī)生懷疑他是血液病，在血液科門診檢查后進(jìn)行了骨髓穿刺，結(jié)果告知他是患的是一種要命的血液病——“噬血細(xì)胞綜合征”。聽(tīng)說(shuō)血液病大多都需要化療，這可把小張嚇壞了，那么到底啥是噬血細(xì)胞綜合征呢？噬血細(xì)胞綜合征通俗的講就是機(jī)體部分白細(xì)胞功能受損，引起另外一些白細(xì)胞過(guò)度的活化，將自身的紅細(xì)胞、血小板等血細(xì)胞進(jìn)行吞噬的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程停不下來(lái)，患者本身就會(huì)不停的發(fā)熱，白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板不斷的下降，有些患者還會(huì)出現(xiàn)甘油三酯顯著升高、細(xì)胞因子的大量表達(dá)等等……在骨髓的細(xì)胞涂片可以發(fā)現(xiàn)吞噬了自身白細(xì)胞、紅細(xì)胞或者血小板的吞噬細(xì)胞（圖1）。圖1 小張骨髓圖片中的吞噬細(xì)胞（瑞氏-吉姆薩染色，1000×）小張聽(tīng)到此處心頭一緊，心想自己的血細(xì)胞快被吞噬了，非常沮喪，也很想知道是啥原因引起了這個(gè)“惡性”的血液病呢？向醫(yī)生打聽(tīng)后小張才知道，這病分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類，原發(fā)就是人體染色體基因出現(xiàn)了突變導(dǎo)致的，多見(jiàn)的患者是2歲以下的嬰幼兒；而繼發(fā)的原因主要有感染、風(fēng)濕病和其他腫瘤這三個(gè)原因。在感染的因素中，病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、真菌和寄生蟲(chóng)都可能引起噬血細(xì)胞綜合征。在小張的骨髓細(xì)胞涂片中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一些不認(rèn)識(shí)的結(jié)構(gòu)，建議患者到北京友誼醫(yī)院進(jìn)一步檢查，在友誼醫(yī)院醫(yī)院檢查時(shí)大夫告訴他這些結(jié)構(gòu)是利什曼原蟲(chóng)的無(wú)鞭毛體（圖2），小張患了利什曼??！圖2 小張骨髓圖片中可見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)（A 骨髓圖片中的利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體；B 骨髓經(jīng)NNN培養(yǎng)基培養(yǎng)后可見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)的前鞭毛體）（瑞氏-吉姆薩染色，1000×）那么問(wèn)題來(lái)了，啥是利什曼??？噬血細(xì)胞綜合征和利什曼病有啥關(guān)系？利什曼病又稱黑熱病，是由利什曼原蟲(chóng)引起的人畜共患病，可引起人類皮膚及內(nèi)臟黑熱病。臨床特征主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期不規(guī)則的發(fā)熱、脾臟腫大、貧血、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和血清球蛋白的增加，如不予合適的治療，患者大都在得病后1～2年內(nèi)因并發(fā)其他疾病而死亡。圖3 利什曼病患者核磁共振掃描出現(xiàn)肝脾腫大表現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，兒童的內(nèi)臟利什曼病患者若未經(jīng)及時(shí)診治有41%的患者會(huì)出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征。歐洲的一項(xiàng)研究表明，成人噬血細(xì)胞綜合征患者中約有 0.77% 患者的誘發(fā)因素是利什曼原蟲(chóng)的感染。因此，可以說(shuō)利什曼病是導(dǎo)致噬血細(xì)胞綜合征的一個(gè)重要因素。那么問(wèn)題又來(lái)了，小張是咋得的利什曼病呢？圖4 傳播利什曼原蟲(chóng)的中華白蛉（上）和亞歷山大白蛉（下）原來(lái)，利什曼病的傳播需要白蛉（比蚊小的一種昆蟲(chóng)）（圖4）的叮咬，感染的犬只和干燥的環(huán)境。一般來(lái)說(shuō)，自然情況下犬只先感染的利什曼原蟲(chóng)，白蛉叮咬犬只后利什曼原蟲(chóng)進(jìn)入白蛉體內(nèi)，待白蛉再叮咬人的時(shí)候，利什曼原蟲(chóng)就進(jìn)入人體了（圖5）。至于干燥的環(huán)境，這是因?yàn)榘昨戎饕臈⒌匾话惚容^干燥，這也就是我國(guó)的利什曼病主要來(lái)自山西、陜西、甘肅、四川（西北藏區(qū)）、內(nèi)蒙古（額濟(jì)納旗）和新疆等地的原因了。由于目前感染的白蛉活動(dòng)范圍的擴(kuò)大，近年來(lái)利什曼病的流行區(qū)域有逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)。圖5利什曼原蟲(chóng)的生活史示意圖（選自人民衛(wèi)生出版社《人體寄生蟲(chóng)學(xué)（第八版）》42頁(yè)）正是這樣的原因，給小張帶來(lái)的巨大的困擾，抽絲剝繭查明真相，針對(duì)利什曼原蟲(chóng)的恰當(dāng)治療后，小張噬血細(xì)胞綜合征的癥狀逐漸消失了，各項(xiàng)檢查指標(biāo)也逐漸恢復(fù)了正常，還有一個(gè)好消息就是在復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)的時(shí)候，再也沒(méi)發(fā)現(xiàn)能吃掉自己血細(xì)胞的元兇——吞噬細(xì)胞。像這樣，每一位疾病患者診治的背后都有一個(gè)曲折的故事。有時(shí)候每一個(gè)故事就像是破案，時(shí)而蜿蜒曲折，時(shí)而豁然開(kāi)朗，要想閱讀更多像小張一樣的故事，請(qǐng)參考《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院——熱帶病病例精解》，了解一個(gè)個(gè)病例，以及病例背后的故事！參考文獻(xiàn)[1]王昭，王天有.噬血細(xì)胞綜合征診治中國(guó)專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(02):91-95.[2]袁宏，唐紅，張躍新.中國(guó)利什曼原蟲(chóng)感染診斷和治療專家共識(shí)[J].中華傳染病雜志,2017,35(09):513-518.[3]王非，黃敏君，田小軍，等. 6例利什曼原蟲(chóng)感染所致噬血細(xì)胞綜合征的臨床特點(diǎn)[J].傳染病信息,2019,32(01):45-48.[4] Mantadakis E, Alexiadou S,Totikidis G, Grapsa A, Chatzimichael A. A Brief Report and Mini-Review of Visceral Leishmaniasis-associated Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Children. J Pediatr Hematol Oncol,2020.

近期門診上有些再生障礙性貧血和噬血細(xì)胞綜合癥的孩子存在口服環(huán)孢素的一些問(wèn)題，在此說(shuō)明幾點(diǎn)：1. 環(huán)孢素（CsA）作為較為強(qiáng)效的免疫抑制劑，在兒童血液及免疫系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用廣泛，包括非重型再生障礙性貧血，噬血細(xì)胞綜合癥，免疫性血小板減少癥的二線治療及干細(xì)胞移植后的預(yù)防排斥反應(yīng)等等，通過(guò)抑制T細(xì)胞增殖分化，達(dá)到免疫抑制的作用。2. 口服劑型：包括水劑和膠囊，更換時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算劑量，避免血藥濃度過(guò)大波動(dòng)。3. 初始口服劑量為5mg/(kg·d)，服用時(shí)需要避開(kāi)就餐時(shí)間，一般推薦在餐前1小時(shí)以上或餐后2小時(shí)以上服用藥物，避免食物代謝對(duì)血藥濃度的影響，因其親脂性較強(qiáng)，故脂溶性食物會(huì)影響CsA的生物利用度。4. 開(kāi)始口服環(huán)孢素2周后監(jiān)測(cè)血藥濃度，監(jiān)測(cè)血藥濃度須在清晨服藥前進(jìn)行采血，即為谷濃度，采血之后再服藥，建議外周血谷濃度維持在100-200ug/L，并盡量將峰濃度維持在300-400 ug/L。5. 待療效穩(wěn)定后12個(gè)月逐漸開(kāi)始減量，請(qǐng)遵醫(yī)囑，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)治療相關(guān)的指標(biāo)。6. 不良反應(yīng)：主要包括消化道反應(yīng)、齒齦增生、色素沉著、肝腎功能損害等，在保證療效的同時(shí)盡量減輕藥物不良反應(yīng)，可給予相應(yīng)對(duì)癥處理，但不應(yīng)自行減停，使血藥濃度驟然下降。7. 用藥期間需定期監(jiān)測(cè)其血藥濃度。CsA的血藥濃度受許多因素影響，其中聯(lián)合用藥為主要因素。CsA主要經(jīng)肝臟的CYP3A酶系統(tǒng)代謝，因此其他經(jīng) CYP3A 酶系統(tǒng)代謝的藥物均可與之產(chǎn)生潛在的相互作用。對(duì)CYP3A酶活性產(chǎn)生誘導(dǎo)作用的藥物可加快CsA的代謝，降低CsA的血濃度，如抗癲癇藥（卡馬西平、苯巴比妥）；而對(duì)CYP3A 酶活性產(chǎn)生抑制作用的藥物則可以減慢 CsA 的代謝，提高 CsA的血濃度，如抗真菌藥（氟康唑、伏立康唑）、H2受體阻斷劑（西米替?。?、性激素類（達(dá)那唑）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素、阿奇霉素）等。8. 同其他免疫抑制劑一樣，在接受環(huán)孢素治療期間和停藥半年內(nèi)，不能夠接種疫苗，待免疫功能恢復(fù)，可逐步接受必要的滅活和減毒疫苗。

小兒噬血綜合征是臨床上一種危急狀況。感染性噬血細(xì)胞綜合征是一種與急性病毒感染有關(guān)的，良性噬血組織細(xì)胞增生癥，多發(fā)生于兒童。 特點(diǎn)： 1、單核-巨噬細(xì)胞增生活躍，并有明顯的吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，患者多有發(fā)熱，超過(guò)一個(gè)星期； 2、肝脾腫大，伴有全血細(xì)胞減少，累積大于（或）等于兩個(gè)細(xì)胞系； 3、血細(xì)胞減少，其中血紅蛋白低于90克/升，血小板低于10萬(wàn)，中性粒細(xì)胞低于1000； 4、有高甘油三酯血癥和（或）低纖維蛋白原血癥； 5、骨髓、脾或淋巴結(jié)可以見(jiàn)到嗜血細(xì)胞； 6、NK細(xì)胞活性降低或缺乏； 7、高鐵蛋白血癥； 8、可溶性白細(xì)胞介素受體水平升高。 這種情況應(yīng)該在醫(yī)院里積極和醫(yī)生配合進(jìn)行治療，死亡率還是很高的。

噬血細(xì)胞綜合征是由多種病因引起的淋巴、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)失控性激活、增生且伴有吞噬血現(xiàn)象，并分泌大量炎性因子導(dǎo)致一組機(jī)體處于過(guò)度的炎癥反應(yīng)狀態(tài)的一組臨床綜合征，因此又稱為噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)。其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，且以高熱居多，可伴有腹脹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，血細(xì)胞減少，凝血異常，多臟器功能異常等。該病起病急、病情發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，如果不能給與及時(shí)的治療，病死率極高，屬于血液科危重癥范疇。該病1952年由提出，歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，診治水平近10年有著明顯的突破。我國(guó)也是近十年來(lái)對(duì)于該病有了更多的了解和治療手段，使很多以前被認(rèn)為是不治之癥的噬血患者得到有效治療從而康復(fù)。 對(duì)于噬血細(xì)胞綜合征的診斷目前國(guó)際國(guó)內(nèi)具有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷起來(lái)并不困難。但由于社會(huì)及家長(zhǎng)對(duì)該病的認(rèn)知度的缺失，基層醫(yī)生及非專業(yè)醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不足，往往使一部分病例在發(fā)病早期不能得到有效的診斷和治療，導(dǎo)致患兒的快速死亡。 (一)病因及分類 噬血細(xì)胞綜合征有多種原因引起的一組疾病。成人和兒童均可發(fā)病。大體分為兩大類：繼發(fā)性和原發(fā)性。 1.繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征主要是繼發(fā)于某種原因?qū)е录膊〉陌l(fā)生，可發(fā)生在各個(gè)年齡階段。主要病因包括：1)感染：細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等。2)自身免疫?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化病、干燥綜合征等。3)寄生蟲(chóng)：如利士曼原蟲(chóng)病。4)藥物：某些藥物可以導(dǎo)致噬血的發(fā)生。5)腫瘤：包括白血病、淋巴瘤等，治療原則主要是針對(duì)原發(fā)病的治療。 2.原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征是一種常染色體隱性遺傳病，兒童多見(jiàn)，主要見(jiàn)于2歲以下小兒。目前國(guó)際上報(bào)導(dǎo)原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征成人病例越來(lái)越多，甚至70歲以上病例也有報(bào)導(dǎo)。是先天免疫缺陷導(dǎo)致細(xì)胞功能的異常引起疾病的發(fā)生。少部分患者有明確家族史，一大部分患者家族中找不到類似的病人。由于涉及先天遺傳因素基因異常導(dǎo)致免疫缺陷，造血干細(xì)胞移植是最終治愈疾病唯一的治療方式。 3.臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)： 由于該病主要是無(wú)效免疫導(dǎo)致大量免疫細(xì)胞活化，分泌大量細(xì)胞因子從而對(duì)機(jī)體造成的進(jìn)行性的免疫損傷，導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)發(fā)熱、血象下降、肝脾腫大、凝血異常、多臟器功能異常等嚴(yán)重問(wèn)題。 1.目前診斷仍然依據(jù)國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)2004年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)發(fā)熱 (2)脾腫大 (3)血細(xì)胞減少(外周血2系以上減少) Hb

肺癌放療期間發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征最近遇到一個(gè)比較罕見(jiàn)的病例。一個(gè)局部晚期肺癌病人按計(jì)劃放療不到一半時(shí)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，并且出現(xiàn)兩次癲癇發(fā)作，停止放療，進(jìn)行升白細(xì)胞、血小板及輸血治療后血細(xì)胞短暫上升后又出現(xiàn)下降。由于肺癌容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)考慮病人是不是發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移引起癲癇，放療的骨髓抑制或者骨髓轉(zhuǎn)移引起造血功能下降。于是開(kāi)始查找原因，頭顱CT兩次檢查未見(jiàn)異常。經(jīng)過(guò)與家屬溝通后進(jìn)行骨髓穿刺，骨髓穿刺涂片見(jiàn)較多量的噬血細(xì)胞（內(nèi)見(jiàn)吞噬細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板），骨髓增生明顯活躍，未見(jiàn)原始幼稚細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞。血清鐵蛋白906ug/L。最終這個(gè)病人排除了腦轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移，也不是放療引起的骨髓抑制導(dǎo)致三種血細(xì)胞減少，而是在肺癌基礎(chǔ)上誘發(fā)的繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征。最終這個(gè)病人家屬要求放棄治療回家。什么是噬血細(xì)胞綜合征？惡性腫瘤相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征表現(xiàn)為什么？噬血細(xì)胞綜合征是由多種潛在病變引起細(xì)胞毒T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的過(guò)度活化，產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，引起多器官高炎癥反應(yīng)和組織損傷的臨床綜合征。包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性是屬于一種常染色體的遺傳性疾病。而繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征可由惡性腫瘤、感染、自身免疫性疾病、藥物和器官移植等等因素引起，其中惡性腫瘤相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征起病兇險(xiǎn)、誤診率和死亡率非常高。發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征的惡性腫瘤比較常見(jiàn)的比如白血病、淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等等，其他惡性腫瘤發(fā)生噬血相對(duì)少見(jiàn)。日本一項(xiàng)研究提示隨著年齡的增大，腫瘤相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征發(fā)病率越高。發(fā)生原因包括兩方面，在腫瘤的起病和復(fù)發(fā)階段發(fā)生的噬血細(xì)胞綜合征，通常是惡性腫瘤細(xì)胞自身分泌細(xì)胞因子、腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移或病毒感染（如EB病毒和CMV病毒）所誘發(fā)。發(fā)生在腫瘤放化療期間，通常是治療引發(fā)的免疫抑制和繼發(fā)感染（病毒、侵襲性真菌或細(xì)菌）為主要誘因。腫瘤相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大、黃疸、腎功能損害、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等，全血細(xì)胞減少、鐵蛋白升高、甘油三酯高于正常，LDH升高和D二聚體升高，凝血功能障礙等等，這些表現(xiàn)并非每個(gè)病人都存在，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然需要依靠骨髓穿刺，如果出現(xiàn)噬血現(xiàn)象基本可以診斷。在惡性腫瘤治療過(guò)程中，如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減少、LDH升高和凝血功能障礙等需警惕噬血細(xì)胞綜合征可能。惡性腫瘤所致的噬血細(xì)胞綜合征預(yù)后最差，死亡率高、生存期短，30天生存率約為56%～70%，中位生存期約為40 d。高膽紅素、高EB病毒復(fù)制、血小板減少、高鐵蛋白和腦脊液異常通常預(yù)示著患者的早期死亡和短生存期。如果是放化療期間發(fā)生需要立即停止放化療，有感染存在者需要加強(qiáng)抗感染治療。

噬血細(xì)胞綜合征總是來(lái)勢(shì)洶洶：發(fā)病后，如果沒(méi)有得到有效治療，生存期可能只有一到兩個(gè)月。因此人們覺(jué)得這是一種兇險(xiǎn)可怕的疾病，甚至懷疑這是一種不治之癥?！鲝陌俣人阉鞯穆?lián)想詞條中，我們就能看到有多少患者為“噬血細(xì)胞綜合征能治好嗎”而焦急。其實(shí)噬血細(xì)胞綜合征還是屬于良性病變，不是惡性腫瘤，如果能得到及時(shí)有效的治療，還是能取得不錯(cuò)的效果，治愈率高于白血病。今天為大家介紹噬血細(xì)胞綜合征的治療方案，希望對(duì)治療方案有所了解后，能讓各位對(duì)噬血細(xì)胞綜合征有更深的了解，不再恐懼疾病，以積極的心態(tài)配合治療。家長(zhǎng)問(wèn)：噬血細(xì)胞綜合征的治療原則是？治療原則以去除誘因，迅速控制細(xì)胞因子風(fēng)暴同時(shí)清除過(guò)度活化的免疫細(xì)胞，聯(lián)合保護(hù)臟器等對(duì)癥支持治療為主的綜合治療。家長(zhǎng)問(wèn)：聽(tīng)說(shuō)噬血初始治療有1994和2004兩個(gè)方案，這兩個(gè)方案有什么區(qū)別呢？目前國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)仍然把HLH-1994或2004方案做為初始治療方案，方案主要包括了1~8周的初始治療及之后的維持治療。HLH-2004方案在HLH-94方案的基礎(chǔ)上將環(huán)孢素A提前應(yīng)用，目的是為了減輕由依托泊苷和高細(xì)胞因子血癥引發(fā)的中性粒細(xì)胞減少。但回顧性分析認(rèn)為，HLH-94方案與HLH-2004方案相比療效沒(méi)有差別。目前國(guó)際上多以HLH-94方案做為HLH初始治療，避免了環(huán)孢素的副作用。對(duì)于確診的HLH特別是重癥病例，VP-16在四周之內(nèi)應(yīng)用相比四周之后應(yīng)用療效有明顯差別，建議盡早應(yīng)用。延伸閱讀：HLH-1994/2004方案：家長(zhǎng)問(wèn)：維持治療之后，又該怎么辦呢？維持治療僅適用于需要移植的患兒，做為移植前的橋接治療，給患兒提供更好的條件進(jìn)行移植。沒(méi)有移植適應(yīng)癥的患兒，接受HLH-1994或2004方案完全緩解后，有明確誘因應(yīng)針對(duì)原發(fā)誘因進(jìn)行治療，找不到明確誘因患兒建議停藥觀察。延伸閱讀：噬血細(xì)胞綜合征移植適應(yīng)癥一、原發(fā)性HLH（基因明確異常 、CD107a持續(xù)降低）二、難治或復(fù)發(fā)HLH三、NK細(xì)胞活性持續(xù)降低四、中樞累及HLH五、腫瘤伴發(fā)HLH家長(zhǎng)問(wèn)：噬血細(xì)胞綜合征還有沒(méi)有其他治療方案？HLH挽救方案：L-DEP方案/E-CHOP方案蘆可替尼ATG血漿置換免疫治療（CTL細(xì)胞）抗TNFα單抗（細(xì)胞因子）抗IFNγ抗體這些挽救方案目的是為了控制噬血進(jìn)展，盡量獲得疾病緩解，給造血干細(xì)胞移植提供良好的條件，使移植更順利地進(jìn)行，從而獲得更佳的療效。

治療噬血細(xì)胞綜合征過(guò)程中，孩子應(yīng)該何時(shí)停藥是家長(zhǎng)們非常關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，有時(shí)不同的醫(yī)院給出不同的說(shuō)法，就更令人困惑了。為了幫助家長(zhǎng)對(duì)此問(wèn)題有更全面的認(rèn)識(shí)，減少就醫(yī)周折，今天我為大家講解噬血細(xì)胞綜合征停藥指征和停藥后的一些注意事項(xiàng)，希望對(duì)您有所幫助。如果您還有其他關(guān)于兒童血液病的疑問(wèn)，也可以與我溝通。家長(zhǎng)問(wèn)：噬血細(xì)胞綜合征停藥指征包括哪些？答：現(xiàn)在最新的治療理念是，對(duì)有移植指征的孩子可以進(jìn)行維持治療直到造血干細(xì)胞移植。對(duì)沒(méi)有移植指征的孩子，化療8周進(jìn)行評(píng)估，如果孩子是完全緩解的狀態(tài)，可以停藥觀察。停藥指征如下：噬血細(xì)胞綜合征（HLH）停藥指征1、標(biāo)準(zhǔn)初始治療達(dá)到完全緩解；2、沒(méi)有原發(fā)性HLH的證據(jù)；如何判斷原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征（HLH）？如果患兒伴有以下情況：1、HLH相關(guān)基因檢測(cè)明確異常；2、細(xì)胞功能學(xué)檢測(cè)：CD107a、NK細(xì)胞活性等持續(xù)明顯降低等，被認(rèn)為原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征。但目前的檢測(cè)手段不足以篩選全部可能有原發(fā)因素的患者，需結(jié)合治療反應(yīng)，病毒檢測(cè)等綜合分析。3、完成八周化療，評(píng)估無(wú)移植指征。噬血細(xì)胞綜合征（HLH）哪些情況需要移植？有明確HLH相關(guān)基因異常的患兒細(xì)胞功能學(xué)異常：如：CD107a、NK細(xì)胞活性等持續(xù)明顯降低等常規(guī)治療疾病不緩解或緩解后再次復(fù)發(fā)，被認(rèn)為難治性HLHHLH累及中樞腫瘤伴發(fā)HLH注意事項(xiàng)家長(zhǎng)問(wèn)：停藥后，孩子何時(shí)可以接種疫苗？答：停藥1年內(nèi)建議不要接種任何疫苗，3年內(nèi)不要接種減毒疫苗。家長(zhǎng)問(wèn)：停藥期間孩子再次發(fā)熱怎么辦？答：發(fā)熱后常規(guī)先按抗感染處理，同時(shí)篩查噬血指標(biāo)。家長(zhǎng)問(wèn)：日常生活中還有什么需要注意的？答：平時(shí)注意均衡飲食、合理運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)防護(hù)。目前隨著診治手段不斷進(jìn)步發(fā)展，通過(guò)及時(shí)診斷、恰當(dāng)治療，絕大部分患兒病情可以得到控制以致最終可以治愈。但其中的治療過(guò)程或許會(huì)很艱辛、迷茫、痛苦，面對(duì)共同的敵人，醫(yī)生、患兒、家屬要互相信任、互相支持，才能共同圓滿完成治療，迎來(lái)曙光！

問(wèn)題：如果一胎寶寶得了噬血細(xì)胞綜合征，二胎也會(huì)得嗎？孫媛主任：如果是原發(fā)性的噬血細(xì)胞綜合征，肯定是遺傳因素導(dǎo)致的。噬血細(xì)胞綜合征的遺傳因素有兩種遺傳方式。一種遺傳是常染色體隱性遺傳，常染色體隱性遺傳病一般遺傳方式是這樣的：如果父母都是健康人，父母各攜帶一種有害基因，這種有害基因同時(shí)遺傳給孩子的幾率只有25%，如果孩子同時(shí)遺傳父母這兩個(gè)有害基因，就會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。另一種遺傳的方式叫X連鎖性染色體隱形遺傳，這樣的遺傳方式一般母親是攜帶者，生男孩大概有50%會(huì)發(fā)病。所以一個(gè)家系中并不是有了一個(gè)噬血細(xì)胞綜合征的孩子第二胎一定有，但是幾率還是會(huì)比正常家庭高很多。本文系孫媛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.jyotishbhavishya.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合癥多發(fā)生于年齡較小的患兒，為一種先天性遺傳類疾病，目前多采用地塞米松和VP16及環(huán)孢素治療，療效較好。嗜血細(xì)胞綜合癥是一組以在骨髓或其它淋巴組織/器官中出現(xiàn)異常增多的組織細(xì)胞且伴有活躍的吞噬自身細(xì)胞行為為特征，任何疾病，包括腫瘤、感染、移植、自身免疫性疾病等均可繼發(fā)，主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、肝腎功能損傷、肝脾腫大、處于、出現(xiàn)凝血異常、血系下降等。嗜血細(xì)胞綜合癥主要是由于巨噬細(xì)胞被活化的T淋巴細(xì)胞刺激后分泌超量的細(xì)胞因子，導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴，使T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞均處于是空的活化狀態(tài)所致。其診斷包括8條標(biāo)準(zhǔn)，符合5條可診斷，8條標(biāo)準(zhǔn)包括：1、不明原因的發(fā)熱，抗生素治療無(wú)效，不能用感染解釋；2、肝脾腫大；3、大于2系血細(xì)胞減少；4、鐵蛋白明顯升高；5、NK細(xì)胞活性明顯下降；6、克隆性CD25細(xì)胞；7、纖維蛋白原下降或甘油三酯>3.0mmol/L；8、嗜血現(xiàn)象。

噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）也稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（HLH）。于1979年首先由Risdall等報(bào)告，其特征是發(fā)熱、肝脾腫大以及全血細(xì)胞減少。分類 HPS分為兩大類，一類為原發(fā)性或家族性，另一類為繼發(fā)性。 原發(fā)性HPS，或稱家族性HPS，為常染色體隱性遺傳病，多于6月-1歲突然高熱、黃疸、出血、肝脾腫大，少數(shù)有驚厥。其中約50％有陽(yáng)性家族史，其發(fā)病和病情加劇常與感染有關(guān)。 繼發(fā)性HPS可由感染及腫瘤所致，分為感染相關(guān)性HPS（infection-associated hemophagocytic syndrome，IAHS）和腫瘤相關(guān)性HPS（MAHS）。IAHS多與病毒感染有關(guān)，由病毒引起者稱病毒相關(guān)性HPS（virus-associated hemophagocytic syndrome，VAHS），如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、流感病毒以及人類細(xì)小病毒B19等。目前認(rèn)識(shí)到本病也可由腸道革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌、布氏桿菌、真菌及杜氏利什曼原蟲(chóng)等所致，被稱為細(xì)菌相關(guān)性HPS（BAHS）。MAHS繼發(fā)于患血液系統(tǒng)或非血液系統(tǒng)惡性疾病的病人，由于惡性疾病本身及化療、放療所致免疫抑制狀態(tài)引起對(duì)感染易感增高所致，如與淋巴瘤相關(guān)的HPS，被稱為淋巴瘤相關(guān)性HPS（LAHS）。另外系統(tǒng)性紅斑狼瘡及先天免疫缺陷患兒也可并發(fā)此病。家族性噬血細(xì)胞綜合征（familial hemophagocytic syndrome，F(xiàn)HS） 一般早期發(fā)病，70％發(fā)生于1歲以內(nèi)，多數(shù)在嬰幼兒期發(fā)病，但也有遲至8歲發(fā)病者。成年發(fā)病亦不能排除家族性HPS。在同一家族中，其發(fā)病年齡相似。 臨床表現(xiàn) 癥狀多樣，早期多為發(fā)熱、肝、脾腫大，有的有皮疹、淋巴結(jié)腫大和神經(jīng)癥狀。 1、發(fā)熱持續(xù)，亦可自行退熱； 2、肝脾腫大明顯，且呈進(jìn)行性； 3、皮疹無(wú)特征性，常為一過(guò)性，往往出皮疹時(shí)伴高熱； 4、約有一半病人有淋巴結(jié)腫大，有的有巨大淋巴結(jié)。 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀一般在病程晚期出現(xiàn)，但也可發(fā)生在早期，表現(xiàn)為興奮性增高、前囟飽脹、頸強(qiáng)直、肌張力增強(qiáng)或降低、抽搐等。亦可有第VI或第VII對(duì)顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)偏癱或全癱、失明、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高等。 6、肺部的癥狀多為肺部淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)所致，但難與感染鑒別。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血象：多為全血細(xì)胞減少，以血小板減少為明顯，白細(xì)胞減少的程度較輕；觀察血小板的變化，可作為本病活動(dòng)性的一個(gè)指征。病情緩解時(shí)，首先可見(jiàn)到血小板上升；而在病情惡化時(shí)，亦首先見(jiàn)到血小板下降。 2、骨髓象：骨髓在疾病早期的表現(xiàn)為中等度的增生性骨髓象，噬血現(xiàn)象不明顯，常表現(xiàn)為反應(yīng)性組織細(xì)胞增生，無(wú)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)，應(yīng)連續(xù)多次檢查骨髓，以便發(fā)現(xiàn)吞噬現(xiàn)象。 3、高細(xì)胞因子血癥：在家族性HPS及繼發(fā)性HPS的活動(dòng)期常見(jiàn)下列因子增多：IL-1受體拮抗因子（IL-1RA）、可溶性IL-2受體（sIL-2）、γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子（TNF）等。 4、血脂：可見(jiàn)甘油三酯增多，可在疾病的早期出現(xiàn)，脂蛋白電泳常見(jiàn)極低密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。當(dāng)病情緩解時(shí)，脂蛋白膽固醇可恢復(fù)正常。 5、肝功能：轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素可增高，其改變的程度與肝受累的程度一致。在全身感染時(shí)，可有低鈉血癥、低白蛋白血癥及血清鐵蛋白增多。 6、凝血功能：在疾病活動(dòng)時(shí)，常有凝血異常，特別是在疾病活動(dòng)期，有低纖維蛋白原血癥，部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，在有肝受損時(shí)，其凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)。 7、腦脊液：中等量的細(xì)胞增多（5-50×106/L），主要為淋巴細(xì)胞，可能有單核細(xì)胞，但很少有噬血細(xì)胞，蛋白增多，但有的即使有腦炎的臨床表現(xiàn)，其腦脊液亦可能正常。 8、免疫學(xué)檢查：家族性HPS常有自然殺傷細(xì)胞及T細(xì)胞活性降低。 9、影像檢查：部分病人胸片可見(jiàn)間質(zhì)性肺浸潤(rùn)，晚期病人頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)異常，其改變?yōu)殛惻f性或活動(dòng)性感染，脫髓鞘，出血，萎縮或（及）水腫。有時(shí)亦可通過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦部鈣化。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、發(fā)熱：發(fā)熱超過(guò)1周，熱峰>38.5°C； 2、肝脾腫大：肝脾大伴全血細(xì)胞減少，累計(jì)≥2個(gè)細(xì)胞系； 3、血細(xì)胞減少（外周血二或血三系細(xì)胞減少），其中血紅蛋白<90g/L，血小板<100×109/L，中性粒細(xì)胞<1.0×109/L； 4、高甘油三醋血癥和/或低纖維蛋白原血癥； 5、骨髓、脾或淋巴結(jié)可見(jiàn)噬血細(xì)胞但無(wú)惡性表現(xiàn)。 有些不典型病例不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，如主要為腦膜受累及新生兒期發(fā)病者，發(fā)熱則不明顯；而血細(xì)胞減少，高脂血癥及低纖維蛋白原血癥的表現(xiàn)也取決于內(nèi)臟受累的嚴(yán)重程度，有些病人上述表現(xiàn)可能晚期才出現(xiàn)。起病時(shí)，有不少病人可以無(wú)脾大，甚至沒(méi)有噬血細(xì)胞現(xiàn)象。治療 a．化學(xué)療法：常用的化療藥物有細(xì)胞毒性藥物。 b．免疫治療：有人用環(huán)胞菌素A治療家族性HPS取得滿意效果，同樣，用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）亦可誘導(dǎo)緩解。 c．造血干細(xì)胞移植 d．治療方案：國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)1994年提出一個(gè)治療家族性HPS的方案（HLH94）：地塞米松每日10mg/m2與VP16每周150mg/m2，連用3周，第4周起減量，第9周起VP16每2周用藥1次，并加用環(huán)胞菌素A每日5~6mg/kg口服，共用1年。有神經(jīng)癥狀者，前8周每2周鞘內(nèi)注射MTX 1次。如果是家族性HPS，爭(zhēng)取做異基因造血干細(xì)胞移植。如果為非家族性HPS，則在8周治療后根據(jù)病情停止治療。繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征（secondary hemophagocytic syndrome） 1、感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征（IAHS）嚴(yán)重感染引起的強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，淋巴組織細(xì)胞增生伴吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，本病常發(fā)生于免疫缺陷者。其臨床表現(xiàn)除有HPS的共同表現(xiàn)外，還有感染的證據(jù)。骨髓檢查有淋巴組織細(xì)胞增生，并有吞噬紅細(xì)胞、血小板和有核細(xì)胞現(xiàn)象。 2、腫瘤相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征（malignancy-associated hemophagocytic syndrome，MAHS）分為兩大類：一類是急性淋巴細(xì)胞白血?。绷埽┫嚓P(guān)的HPS，第二類是淋巴瘤相關(guān)的HPS（lymphoma-associated hemophagocytic syndrome，LAHS）?？祻?fù)治療 噬血細(xì)胞綜合征會(huì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，有第VI或第VII對(duì)顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)偏癱或全癱、失明、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高。因此，在病情穩(wěn)定后，康復(fù)治療即可與臨床治療同時(shí)進(jìn)行。此時(shí)康復(fù)的目的，主要是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓等，為恢復(fù)期功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。 早期康復(fù)訓(xùn)練： 床上正確體位的擺放，預(yù)防繼發(fā)性的功能障礙。如臨床中，大部分患者由于沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)的康復(fù)指導(dǎo)體位擺放，導(dǎo)致患側(cè)下肢外旋，形成“外八字”，而影響日后的步行。 被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)：可防治關(guān)節(jié)攣縮、延緩肌肉萎縮，還可促進(jìn)肢體血液循環(huán)和增加感覺(jué)輸入的作用。先健側(cè)后患側(cè)，先近端后遠(yuǎn)端，動(dòng)作輕柔緩慢。重點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻。 恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練： 此期康復(fù)的目標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，重點(diǎn)是抑制痙攣、原始反射和異常運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)、粗大及精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力。 理療包括TENS、生物反饋、熱療等促進(jìn)神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)。 運(yùn)動(dòng)療法包括按摩、推拿、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進(jìn)手法等，進(jìn)行翻身、坐、跪、站及步行訓(xùn)練。 作業(yè)治療增強(qiáng)手的靈活性、眼手協(xié)調(diào)、對(duì)動(dòng)作的控制能力及認(rèn)知功能等。 言語(yǔ)訓(xùn)練：開(kāi)展吞咽、言語(yǔ)治療以改善患者的言語(yǔ)發(fā)育與恢復(fù)。