軟骨瘤

骨軟骨瘤病與內(nèi)生軟骨瘤病簡(jiǎn)介臨床上，在所有的良性軟骨系統(tǒng)腫瘤中，以骨軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤最為常見(jiàn)。骨軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤多為單發(fā)，一旦發(fā)病部位達(dá)到兩處及以上，即可相應(yīng)診斷為骨軟骨瘤病和內(nèi)生軟骨瘤病。這是兩種罕見(jiàn)但重要的骨骼疾病，對(duì)病人的生活質(zhì)量和健康狀態(tài)有著顯著的影響，往往在兒童及青少年時(shí)期由于骨骼畸形及生長(zhǎng)障礙就醫(yī)而被診斷。成年后，由于關(guān)節(jié)對(duì)位不良，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和退行性變。更為重要的是，盡管兩者為良性病變，但均具有惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險(xiǎn)。因此，本文將重點(diǎn)介紹這兩類疾病的病因、癥狀、主要治療方法，以及預(yù)防疾病惡變需要注意些什么，供大家學(xué)習(xí)交流。一、骨軟骨瘤病骨軟骨瘤病（多發(fā)骨軟骨瘤），又被稱為遺傳性多發(fā)性外生骨疣（MultipleHereditaryExostoses,MHE），是一種常染色體顯性遺傳病。它主要表現(xiàn)為多個(gè)外生骨疣（即骨軟骨瘤）在骨骼表面背向關(guān)節(jié)生長(zhǎng)，這些外生骨疣可以在全身各處出現(xiàn)，但尤其常見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端，如股骨、脛骨和肱骨，也常見(jiàn)于中軸骨，如骨盆、肩胛骨和脊柱。1.遺傳特點(diǎn)骨軟骨瘤病的發(fā)生與EXT1或EXT2基因的突變有關(guān)，約70-94%的多發(fā)骨軟骨瘤病患者存在EXT1/2胚系突變。EXT1基因在染色體8q24區(qū)域，EXT2基因位點(diǎn)在11p11-13，骨軟骨瘤病以EXT1突變更為常見(jiàn)。EXT基因編碼的蛋白質(zhì)Exostosin參與了細(xì)胞表面的分子信號(hào)傳導(dǎo)，包括對(duì)多種生長(zhǎng)因子的組織分布及生物有效性的調(diào)節(jié)。當(dāng)EXT1或EXT2基因突變時(shí)，會(huì)影響軟骨細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞過(guò)度增殖和骨骼發(fā)育異常。骨軟骨瘤病作為顯性遺傳病，意味著只要父母中有一方攜帶這種突變基因，子女就有同等幾率患病。兩個(gè)顯著的特點(diǎn)為，（一）、男性患者由于青春期長(zhǎng)，生長(zhǎng)板閉合較晚，因此一般男性畸形程度較女性重。（二）、EXT1基因突變的患者表型特征更突出，無(wú)論男女，身體骨軟骨瘤的數(shù)量、肢體的短縮程度、身材矮小程度和中軸骨受累的幾率都比EXT2基因突變更為明顯（p<0.0005）（JBoneJointSurgAm,2011;ClinOrthopRelatedRes,2015）。2.臨床表現(xiàn)骨軟骨瘤病通常在兒童時(shí)期發(fā)病，隨著骨骼的生長(zhǎng)，外生骨疣的數(shù)量和大小會(huì)逐漸增加。患者主要癥狀包括：1）骨骼畸形和身材矮?。汗擒浌橇鰰?huì)導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)異常和畸形，從而影響身高。2）疼痛和功能障礙：骨軟骨瘤可能會(huì)壓迫周圍的肌肉、肌腱、神經(jīng)和血管，導(dǎo)致疼痛和功能障礙。3）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：骨軟骨瘤會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。4）惡變風(fēng)險(xiǎn)：雖然骨軟骨瘤病是良性疾病，但仍有惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險(xiǎn)，這種惡變通常發(fā)生在成年患者身上，惡變率為5%左右。意大利Rizzoli研究中心研究了多發(fā)性骨軟骨瘤的基因型-表型的相關(guān)性，調(diào)查了529名患者，將患者分為輕、中和重三型（如下表），26例惡變患者多發(fā)骨軟骨瘤的診斷年齡平均為7.6歲，惡變?cè)\斷年齡平均為28.6歲。惡變?yōu)檐浌侨饬龅牟课蛔疃嘁?jiàn)于骨盆和肩胛骨，但未發(fā)現(xiàn)惡變的風(fēng)險(xiǎn)與性別、畸形程度、骨軟骨瘤的數(shù)量以及EXT1/2突變顯著相關(guān)（JBoneJointSurgAm,2011）。3、臨床分型臨床上按照患者表型特征分為輕（I型），中（II型）和重（III型）三型。529患者中1/4為重型，其他3/4為輕中型（輕/中型約1:1）。（來(lái)自JBoneJointSurgAm,2011）典型病例男性，29歲，自幼診斷為多發(fā)骨軟骨瘤，因骨盆部位包塊入院，術(shù)前檢查懷疑骨盆骨軟骨瘤惡變，手術(shù)行腫瘤切除，保留髖關(guān)節(jié)后柱，股骨頭髖臼重建，假體置換，術(shù)后病理確診軟骨肉瘤I級(jí)，現(xiàn)為術(shù)后10年，腫瘤未復(fù)發(fā)，功能良好。隨訪10年行走視頻二、內(nèi)生軟骨瘤病內(nèi)生軟骨瘤?。ǘ喟l(fā)內(nèi)生軟骨瘤，Enchondromatosis）是一種非遺傳性基因突變導(dǎo)致的疾病，主要特征為骨內(nèi)多處出現(xiàn)內(nèi)生軟骨瘤。這些軟骨瘤通常是良性的，但在某些情況下可以惡變?yōu)檐浌侨饬觥llier病和Maffucci綜合征是內(nèi)生軟骨瘤病最常見(jiàn)的兩種類型。Ollier病：以多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤為特征，通常累及長(zhǎng)骨和扁平骨，如股骨、脛骨、骨盆等。患者可能在兒童時(shí)期就表現(xiàn)出癥狀，隨著骨骼成熟，軟骨瘤的數(shù)量和大小可能會(huì)增加。Ollier病患者除了骨骼畸形外，還可能面臨骨折和疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。Maffucci綜合征：即軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙-血管瘤綜合征，是一種更為罕見(jiàn)的內(nèi)生軟骨瘤病，其特點(diǎn)是多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤與多發(fā)性軟組織血管瘤同時(shí)存在。血管瘤通常位于上肢，如手部和前臂，但也可能出現(xiàn)在下肢和軀干。Maffucci綜合征患者除了骨骼畸形外，還可能面臨血管瘤破裂出血和內(nèi)生軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險(xiǎn)。女性，63歲，Maffucci綜合征，骨盆及股骨近遠(yuǎn)端受累，股骨畸形。左側(cè)骨盆內(nèi)生軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬觥?.遺傳特點(diǎn)內(nèi)生軟骨瘤病的病因尚未完全明確，但研究表明，非遺傳性基因突變起著重要作用。IDH1基因位于染色體2q33.3，IDH2基因在15q26.1，IDH基因編碼一種酶稱為異檸檬酸脫氫酶，這種酶在細(xì)胞內(nèi)催化異檸檬酸轉(zhuǎn)化為α-酮戊二酸。IDH1/2突變見(jiàn)于81%Ollier病和77%Maffucci綜合征患者。IDH1突變常見(jiàn)的類型是在IDH1基因的第132位氨基酸發(fā)生突變，替換了精氨酸（arginine，R）為組氨酸（histidine，H），因此被稱為R132H突變。IDH2基因突變發(fā)生在第四外顯子的R140和R172。IDH1/2突變導(dǎo)致酶活性的異常改變，使其催化產(chǎn)物從α-酮戊二酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥戊二酸（2-hydroxyglutarate，2-HG），細(xì)胞內(nèi)促癌代謝產(chǎn)物2-HG異常積累，影響骨骼發(fā)育，導(dǎo)致內(nèi)生軟骨瘤的形成。需要強(qiáng)調(diào)的是，內(nèi)生軟骨瘤病并非遺傳性疾病，因此患者的家族成員通常不會(huì)患病。2.臨床表現(xiàn)內(nèi)生軟骨瘤病早期通常不伴明顯癥狀，隨著骨骼的生長(zhǎng)，內(nèi)生軟骨瘤的數(shù)量和大小也會(huì)逐漸增加。患者可能出現(xiàn)骨骼畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀。在嚴(yán)重病例中，軟骨瘤可能累及整個(gè)骨骼系統(tǒng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。此外，與骨軟骨瘤病類似，內(nèi)生軟骨瘤病也存在惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險(xiǎn)。惡變率因病情嚴(yán)重程度而異，但總體上高于骨軟骨瘤病，其中在Maffucci綜合征患者中，惡變率甚至高達(dá)50%以上。因此，內(nèi)生軟骨瘤病患者同樣需要定期復(fù)查。三、治療方法與管理策略目前，對(duì)于骨軟骨瘤病和內(nèi)生軟骨瘤病尚無(wú)有效的藥物治療方法。對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者，通常無(wú)需治療，只需定期隨訪觀察。然而，當(dāng)骨疣或內(nèi)生軟骨瘤壓迫周圍組織、引起疼痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)，手術(shù)治療是可供選擇的手段，手術(shù)方法包括切除骨疣、矯正畸形等。對(duì)于成年患者和惡變風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，定期復(fù)查尤為重要。通過(guò)X線、CT和MRI等影像學(xué)檢查手段，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理惡變病灶。四、骨軟骨瘤病和內(nèi)生軟骨瘤病的異同五、總結(jié)與展望因此回到本文的標(biāo)題上，骨軟骨瘤病是遺傳性疾病，而內(nèi)生軟骨瘤病是非遺傳性疾病。二者均是罕見(jiàn)的骨骼疾病，雖然它們是良性的，但仍有惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L(fēng)險(xiǎn)。定期隨訪和及時(shí)治療可以幫助預(yù)防惡性變，改善患者的預(yù)后。

小張是一位自由職業(yè)者，平時(shí)工作以居家為主。最近他覺(jué)得胸痛比較嚴(yán)重，起初以為是一個(gè)姿勢(shì)坐久了，但吃了一些止痛藥物不太管用。后來(lái)又約幾個(gè)人出去健身了幾次，疼痛還是沒(méi)有緩解。???他在網(wǎng)上搜索了一下，發(fā)現(xiàn)引起胸痛的原因挺多的，而且有些還比較危險(xiǎn)，于是決定到醫(yī)院檢查一下。結(jié)合小張的描述，我們?yōu)樗隽诵夭緾T發(fā)現(xiàn)小張的肋骨上有一片異常凸起。?通過(guò)三維重建我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)這處凸起為肋骨腫瘤的可能性比較大。一聽(tīng)說(shuō)肋骨上長(zhǎng)了腫瘤，小張和家人都很緊張，要求我們盡早為他安排手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備完善后我們?yōu)樾垖?shí)施了肋骨腫瘤切除手術(shù)。手術(shù)在喉罩麻醉下完成，避免了氣管插管，通過(guò)胸壁一個(gè)約6cm的切口，我們順利地切除了肋骨腫瘤。術(shù)后病理證實(shí)為軟骨瘤。術(shù)后2天小張康復(fù)出院。???知識(shí)拓展＃健康160＃醫(yī)學(xué)科普?臨床特點(diǎn)??肋骨腫瘤臨床上非常少見(jiàn)，原發(fā)于肋骨的更為罕見(jiàn)，多數(shù)肋骨腫瘤是其它部位的腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)，比如肺癌、乳腺癌等，我們臨床上也曾見(jiàn)過(guò)腸癌轉(zhuǎn)移到肋骨的罕見(jiàn)病例，轉(zhuǎn)移性的肋骨腫瘤是和原發(fā)病一樣的惡性腫瘤。肋骨腫瘤典型癥狀是胸痛，患者多因胸痛就診，影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)。原發(fā)的肋骨腫瘤種類復(fù)雜，也有良惡之分。良性肋骨腫瘤有骨軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等，惡性腫瘤有軟骨肉瘤、尤文瘤等。???臨床上常常根據(jù)生長(zhǎng)速度、全身癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)等作出初步判斷良惡性，但最終診斷有賴于病理檢查。?治療原則??肋骨腫瘤除少數(shù)特殊類型適合放療外，均應(yīng)手術(shù)治療，徹底切除腫瘤。喉罩麻醉下的肋骨腫瘤手術(shù)避免了氣管插管，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率低，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

該患者男性，36歲。右髁突軟骨瘤20余年繼發(fā)偏頜畸形伴凹面畸形，于2023年11月經(jīng)行上頜骨LefotI型截骨+雙側(cè)下頜ssro+口內(nèi)入路右側(cè)關(guān)節(jié)軟骨瘤切除。術(shù)前右側(cè)升支過(guò)長(zhǎng)，切除腫瘤上抬過(guò)程中，解剖游離了下頜角神經(jīng)，切除多余的下頜緣。為保留下頜升支部分血供，保留了大部分下頜角及肌肉附著。建議患者保持現(xiàn)有咬合關(guān)系，但術(shù)后3月進(jìn)行常規(guī)正畸。待一年穩(wěn)定之后，拆鈦釘鈦板時(shí)，可進(jìn)行輪廓精細(xì)調(diào)整，面形會(huì)進(jìn)一步改善。

滑膜軟骨瘤?。⊿C）又稱滑膜骨軟骨瘤病、滑膜軟骨化生等，是一種多發(fā)生在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以關(guān)節(jié)滑膜、肌腱腱鞘滑膜及滑囊內(nèi)形成多個(gè)軟骨結(jié)節(jié)為特點(diǎn)的罕見(jiàn)良性病變。惡變?yōu)榛ぼ浌侨饬龅母怕蕿?%~5%?！静∫颉勘静〔∫蛏胁磺宄?。1、本病系起源于關(guān)節(jié)滑膜，是滑膜下結(jié)締組織化生的結(jié)果。2、是滑膜長(zhǎng)期受慢性創(chuàng)傷或炎癥刺激，反應(yīng)性增生所致。3、是間充質(zhì)細(xì)胞在分化成滑膜或軟骨過(guò)程中，一部分細(xì)胞受阻，日后發(fā)育成本病有關(guān)?！静±怼?.大體所見(jiàn)肉眼見(jiàn)滑膜有不同程度增厚、充血，在薄的被覆層下有很多大小不等的軟骨結(jié)節(jié)。這些軟骨的質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)，屬透明軟骨。切面呈白色有沙捻感，成熟的軟骨結(jié)節(jié)可自滑膜脫落后進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，形成游離體，數(shù)量可多達(dá)上百個(gè)，體積大約為直徑1～2cm。根據(jù)病理將本病分為三期：①活動(dòng)性滑膜病變；②過(guò)渡性滑膜病變合并滑膜軟骨瘤及游離體；③滑膜病變靜止形成多數(shù)游離體。2.鏡下所見(jiàn)鏡下見(jiàn)滑膜結(jié)締組織有軟骨化生，有時(shí)可見(jiàn)成片的成纖維細(xì)胞腫大向軟骨細(xì)胞過(guò)渡，開(kāi)始形成軟骨。生長(zhǎng)的軟骨結(jié)節(jié)周圍有纖維囊包裹。軟骨結(jié)節(jié)均由成熟的透明軟骨為主要成分。

女，66歲，因右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛就診，攝片檢查見(jiàn)右股骨遠(yuǎn)端有類似“爆米花”樣的異常信號(hào)。如圖：影像表現(xiàn)：平片所見(jiàn)股骨下段髓腔內(nèi)可見(jiàn)爆米花樣高密度灶，邊緣清楚。MRI示病灶T1呈低信號(hào)，T2呈不均勻高信號(hào)，符合軟骨小葉信號(hào)。診斷意見(jiàn)：考慮右股骨內(nèi)生軟骨瘤。內(nèi)生軟骨瘤內(nèi)生軟骨瘤是軟骨瘤的一種分類，占良性腫瘤13.9%。常見(jiàn)于10~30歲青年人，多發(fā)于手足短管狀骨，多在指骨和掌骨。發(fā)生在四肢長(zhǎng)骨干骺端內(nèi)生軟骨瘤，好發(fā)部位為肱骨近端、股骨遠(yuǎn)端。病程緩慢，一般無(wú)明顯癥狀，數(shù)年后由于腫瘤長(zhǎng)大，造成畸形或伴有間歇性隱痛時(shí)方引起患者注意。邊界清楚的髓腔內(nèi)膨脹性骨質(zhì)破壞，內(nèi)見(jiàn)鈣化病灶侵蝕骨皮質(zhì)膨脹變薄。破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)散在的砂粒樣、點(diǎn)狀、小環(huán)行鈣化影；周緣呈花邊或波浪狀硬化邊。鈣化灶密度不均，形態(tài)不一，為軟骨基質(zhì)鈣化程度不同，環(huán)弧狀鈣化具有特征性。病程緩慢，一般無(wú)明顯癥狀，往往經(jīng)數(shù)年后由于腫瘤長(zhǎng)大發(fā)現(xiàn)，若生長(zhǎng)迅速則提示惡變。