皮膚血管瘤

血管瘤是兒童最常見(jiàn)的血管性先天性良性腫瘤，由胚胎期間成血管細(xì)胞增生而形成，可發(fā)生在身體任何部位，一般出生時(shí)或者生后1-4周，中位年齡2周，開(kāi)始可能是淺紅斑片，逐漸紅突出皮膚表面，深部血管瘤通常2-3月被發(fā)現(xiàn)，呈皮下青色。血管瘤有其獨(dú)特的發(fā)展史如下：?以一個(gè)病例詳解以上過(guò)程患兒，男，1月余，生后發(fā)現(xiàn)耳后大片紅色腫物，略凸起于皮膚表面，后顏色逐漸加深，嚴(yán)重影響美觀，遂前來(lái)就診。?病例特點(diǎn)面部紅色腫物，增長(zhǎng)速度快，顏色鮮紅，瘤體凸起于皮膚表面，嚴(yán)重影響美觀，家長(zhǎng)焦慮。?治療方案給予外敷馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液+口服普萘洛爾科普總結(jié)：1.血管瘤有獨(dú)特自然發(fā)展過(guò)程，經(jīng)干預(yù)后可干擾進(jìn)程，由增生期逐漸轉(zhuǎn)為消退狀態(tài);2.早產(chǎn)血管瘤增殖快，破潰風(fēng)險(xiǎn)高，早期干預(yù)預(yù)防并發(fā)癥；3.普萘洛爾聯(lián)合硬化治療血管瘤可促進(jìn)瘤體消退，達(dá)到完美的治療效果；4.給患兒治療的過(guò)程及時(shí)關(guān)注家長(zhǎng)心理狀態(tài)，有效溝通很關(guān)鍵。

嬰幼兒血管瘤（infantilehemangioma,IH）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，發(fā)生率約5%～10%，女性多發(fā)，頭面頸部多見(jiàn)。①臨床上血管瘤最典型的特征便是具有典型的增殖期與消退期（圖2）②增殖期：臨床上血管瘤從出生后，通常是在第5～8周生長(zhǎng)最為迅速，也即出生后第2個(gè)月時(shí)瘤體增長(zhǎng)速度很明顯，從皮膚淺表的小紅點(diǎn)或細(xì)絲狀，快速增長(zhǎng)成凸出皮膚表面、顏色鮮紅、面積更大的病灶，此期稱為“快速增殖期”隨后瘤體繼續(xù)增長(zhǎng)，體積變大但此時(shí)增長(zhǎng)速度較前一時(shí)期放緩。在出生后第9月時(shí)，瘤體達(dá)到病灶最大體積的80%，此時(shí)期稱為“慢速增殖期”③平臺(tái)期：而后血管瘤會(huì)進(jìn)入一個(gè)相對(duì)緩慢的生長(zhǎng)階段，此時(shí)瘤體大小可能沒(méi)有變化，但顏色逐漸從鮮紅變成暗紅色，此時(shí)期稱為“平臺(tái)期”④消退期：最后瘤體進(jìn)入相對(duì)緩慢的消退階段，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不同，長(zhǎng)者可達(dá)4～6年，甚至更長(zhǎng)，此時(shí)期稱為“消退期”。需要說(shuō)明的是，消退期血管瘤，因個(gè)體差異的存在以及瘤體分型分類(lèi)的不同，其后期消退的程度也是有很大區(qū)別。輕者可以接近周?chē)５钠つw而看不出任何異常，嚴(yán)重者會(huì)有色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張或者脂肪組織沉積等存在。按照血管瘤瘤體自身累及皮膚的范圍，臨床上主要分為以下三型：①淺表型：血管瘤主要發(fā)生在皮膚表面以及皮下淺層，外觀可呈現(xiàn)鮮紅或暗紅色②深部型：血管瘤主要發(fā)生在皮膚深面，從外觀上看上去呈現(xiàn)淡藍(lán)色或藍(lán)紫色，同時(shí)皮膚表明沒(méi)有紅色或鮮紅色等典型外觀③混合型：即病灶同時(shí)具有淺表型與混合型的特點(diǎn)，皮膚表面可能鮮紅色，皮膚深面還存在巨大的瘤體組織。按照累及病變部位，血管瘤主要分為以下3類(lèi)①局灶性：瘤體僅累及一個(gè)臨床解剖部位②節(jié)段性：瘤體累及兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位③多發(fā)性：全身體表皮膚存在≥3個(gè)瘤體

血管瘤是嬰幼兒時(shí)期最容易發(fā)生的的良性腫瘤之一，尤其是在新生兒中，發(fā)病率較高為3%，男女比例為1∶3。其中約60%的病灶發(fā)生在患兒的頭頸部，并且出生后生長(zhǎng)迅速，尤其在出生后的1～6個(gè)月（增殖期），于1歲時(shí)其范圍增加至最大，1歲以后進(jìn)入消退期，在5歲時(shí)，約50%比例的患兒可消退。上個(gè)世紀(jì)80年代初期，Mulliken、Glowacki根據(jù)其血管內(nèi)皮細(xì)胞的生物學(xué)特征分為血管畸形和血管瘤。血管瘤的發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為是血管內(nèi)皮細(xì)胞的過(guò)度增生。其病理生理學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為早期（6個(gè)月內(nèi)）細(xì)胞增生活躍形成團(tuán)塊狀，并出現(xiàn)大量肥大細(xì)胞。出生6～12個(gè)月后，生長(zhǎng)曲線變異，增長(zhǎng)變緩慢，纖維脂肪組織增加，內(nèi)皮細(xì)胞團(tuán)擴(kuò)大變緩，嗜酸性粒細(xì)胞侵入病灶，血管腔容量增加，同時(shí)出現(xiàn)較多凋亡細(xì)胞。1歲左右進(jìn)入消退期，內(nèi)皮細(xì)胞團(tuán)界限模糊，纖維脂肪組織填充在其中，部分內(nèi)皮細(xì)胞呈不規(guī)則血竇樣。到5歲以后，大部分血管瘤消退完成，部分遺留真皮內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著或瘢痕。由于面部（如眼瞼、鼻尖、面頰等部位）的血管瘤可能不能完全消退或者消退后有皮膚萎縮、瘢痕及毛細(xì)血管擴(kuò)張等一系列后遺癥，故血管瘤處于增殖期時(shí)，應(yīng)當(dāng)提倡早期治療。目前，治療血管瘤的方法非常多，主要有皮質(zhì)內(nèi)固醇激素治療、γ－干擾素治療、手術(shù)治療、冷凍、介入栓塞、核素（32P、90se）微波熱凝、硬化劑注射（臨床主要用聚多卡醇、平陽(yáng)霉素等）。近20年來(lái)，由于激光的發(fā)展，在臨床上取得較滿意的效果，其中包括紅外激光技術(shù)（Nd：激光、半導(dǎo)體激光）、脈沖染料激光（PDL）治療，還有光動(dòng)力治療（PDT）。2008年普奈洛爾被發(fā)現(xiàn)治療血管瘤具有顯著療效后，也被作為一種治療手段，在臨床上廣泛應(yīng)用。本文就近年來(lái)我國(guó)血管瘤的治療研究進(jìn)展綜述如下。?????????????????????1外敷藥物治療-淺表病灶或配合其他治療嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒期最常見(jiàn)、最多發(fā)的良性腫瘤，四個(gè)低出生體重兒中有一個(gè)會(huì)長(zhǎng)。血管瘤一開(kāi)始往往只有“蚊子咬”的小點(diǎn)，之后半年內(nèi)可能會(huì)發(fā)展成又平又寬的一片“草莓樣”紅斑，甚至有的發(fā)展迅速，影響呼吸、聽(tīng)力、視力或者飲食。專(zhuān)家介紹，血管瘤有一個(gè)特殊的病程：6個(gè)月大以前發(fā)展迅速，7個(gè)月到1歲是穩(wěn)定期，1歲以后會(huì)逐漸消退，手術(shù)切除會(huì)留下疤痕，盲目觀察又可能導(dǎo)致過(guò)度生長(zhǎng)，因此既要避免延誤治療，也要避免過(guò)度治療。大部分血管瘤都無(wú)需動(dòng)手術(shù)，半歲前做激光治療效果也不好。早期、正確的綜合治療，可以以最小的成本取得完美的效果。比如，在血管瘤剛出現(xiàn)時(shí)，每天堅(jiān)持涂一種十幾元的眼藥水，可以讓血管瘤部分消退，有的孩子甚至可以不需要其他治療。2繃帶加壓治療-四肢病灶，傳統(tǒng)物理治療方法，無(wú)副作用繃帶包扎目的為物理性加壓，以達(dá)到限制血管瘤繼續(xù)增大的目的，適用于增生期血管瘤，血管瘤位于四肢、瘤體無(wú)破潰的患兒。3硬化劑注射治療-直接注射藥物進(jìn)瘤體，快速起效血管瘤的局部硬化劑注射治療一般適用于范圍較小，局限性血管瘤。由于方法簡(jiǎn)單，易于掌握，并可以重復(fù)注射，療效肯定，是治療血管瘤的常用方法之一。其作用機(jī)制是誘發(fā)血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，管腔內(nèi)血栓形成繼發(fā)纖維組織增生。導(dǎo)致血管閉塞，病灶萎縮變小。常用的硬化劑藥物有：無(wú)水酒精、5%魚(yú)肝油酸鈉、明礬注射液、平陽(yáng)霉素、聚多卡醇注射液、50%葡萄糖、沸水、十四烷基硫酸鈉等。臨床上常用“激素＋平陽(yáng)霉素”、“聚多卡醇”瘤體內(nèi)注射，取得了較為滿意的療效，并可重復(fù)多次注射治療至血管瘤消退。需要注意的是局部注射過(guò)多有可能導(dǎo)致皮膚萎縮等副作用。4冷凍治療冷凍治療應(yīng)用于血管瘤的治療源于1960年，臨床上主要利用液氮的揮發(fā)作用導(dǎo)致強(qiáng)低溫（－96℃）作用下瘤體及瘤體周?chē)M織冷凝，使細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞脫水而皺縮，脂蛋白和復(fù)合物變性，微血管內(nèi)血栓形成，血管腔閉塞纖維化，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，組織破壞，再通過(guò)機(jī)體修復(fù)，從而使血管瘤消失。冷凍治療適用于皮膚表淺的血管瘤或厚度小于0.5cm面積較小的血管瘤。其主要副作用是局部瘢痕形成、組織攣縮、局部色素減退、色素沉著形成。由于術(shù)后較易出現(xiàn)色素減退及瘢痕等并發(fā)癥，故目前已較少使用這種治療。5放射性核素治療一般有32P皮膚敷貼器、90Sr敷貼器及瘤體注射32P膠體等治療。其作用原理為放射性核素在衰變過(guò)程中釋放β射線，對(duì)血管瘤局部進(jìn)行照射，產(chǎn)生電離輻射，破壞或抑制血管內(nèi)皮增生，血栓形成，血管腔閉塞纖維化，因此達(dá)到治療的目的。治療過(guò)程中無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦，并且起效和消退迅速，但由于會(huì)產(chǎn)生輻射，常出現(xiàn)治療部位色素減退斑及瘢痕、骨生長(zhǎng)抑制等并發(fā)癥，且大多數(shù)情況下血管瘤不能完全根治，因此盡量采用合適劑量的輻射，以減少局部病灶可能發(fā)生的副作用，目前已較少使用這種治療。6手術(shù)治療-難治難消退病灶終極治療對(duì)于保守治療效果不佳血管瘤，如頭皮血管瘤，其他治療出現(xiàn)脫發(fā)以及血管瘤處反復(fù)出血、潰瘍時(shí)，可酌情行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)考慮術(shù)后切口瘢痕，患處皮膚顏色、皮紋不一致對(duì)患兒心理造成的影響。應(yīng)當(dāng)向患兒及家長(zhǎng)仔細(xì)交代術(shù)前術(shù)后患處外觀變化以及術(shù)后并發(fā)癥等，充分權(quán)衡利弊后再行手術(shù)。其次術(shù)前應(yīng)當(dāng)行血管造影，了解血管瘤的深度和與周?chē)M織的關(guān)系等，再選擇手術(shù)方法。常用的手術(shù)方法有血管瘤切除后，直接縫合皮片移植術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)以及分次切除等術(shù)式。隨著整形外科的發(fā)展，很多患兒術(shù)后瘢痕較小或不明顯，也可將瘢痕隱藏在不容易發(fā)現(xiàn)的部位（如發(fā)際、耳后），家長(zhǎng)及患兒在充分權(quán)衡手術(shù)利弊后，會(huì)接受和選擇手術(shù)治療。7激光治療-淺表病灶或殘留病灶的有效方法上世紀(jì)80年代Anderson和Parrish提出了“選擇性光熱分解理論”認(rèn)為激光波長(zhǎng)和靶色基吸收峰相匹配，可產(chǎn)生選擇性熱吸收破壞靶色基，達(dá)到祛除病變而對(duì)周?chē)M織損傷最小的效果。目前常用的治療血管瘤的激光器很多，主要有脈沖染料激光、倍頻摻釹釔鋁石榴石（ND：YAG）、1064Nd：YAG激光以及光動(dòng)力療法。激光治療血管瘤的治療原理是：激光照射后作用于血液中的靶色基（氧合血紅蛋白），使血紅蛋白吸收光能產(chǎn)生熱量從而被破壞形成血栓阻塞血管，并且熱量傳導(dǎo)至血管壁，使血管損傷閉合。氧合血紅蛋白的吸收峰中542nm和577nm波段的激光穿透力強(qiáng)，容易到達(dá)真皮血管，是臨床上治療血管性疾病最好的激光。7.1倍頻摻釹釔鋁石榴石（ND：YAG）ND：YAG通過(guò)肽氧磷酸鉀（KTP）晶體產(chǎn)生波長(zhǎng)減半但頻率倍增的激光，當(dāng)照射病灶時(shí)，靶色基部位（血紅蛋白）吸收激光能量，從而導(dǎo)致病變的組織受熱凝固壞死，阻塞異常增生的血管。我們應(yīng)當(dāng)注意的是這種激光穿透力差，表皮中黑素顆粒可以競(jìng)爭(zhēng)性吸收，因此膚色較黑的患者慎用。7.2脈沖染料激光脈沖染料激光（PDL）是治療血管瘤的激光器中最早根據(jù)“選擇性光熱作用理論”而設(shè)計(jì)出來(lái)的用于治療血管類(lèi)疾病的激光器。由于療效顯著，副作用少，已成為血管瘤治療中首選激光。1989年P(guān)DL開(kāi)始用于血管瘤的治療并取得了良好的治療效果，最初波段是577nm，其后為了獲得更強(qiáng)的穿透力、減少紫癜等不良反應(yīng)，將波長(zhǎng)增加至585、595nm。與以前的激光相比較，長(zhǎng)波長(zhǎng)、長(zhǎng)脈寬的激光不僅具有良好的穿透力，而且保持了對(duì)血管的特異性損傷，減少副反應(yīng)的發(fā)生。目前PDL還配有動(dòng)態(tài)冷卻裝置（冷空氣冷卻、接觸式冷卻、制冷劑噴霧冷卻CSC等）對(duì)皮膚進(jìn)行冷卻麻醉，減輕疼痛并且通過(guò)降低皮膚表面溫度來(lái)避免激光熱能對(duì)皮膚的損傷。常見(jiàn)的副作用包括結(jié)痂、水皰、紫癜、暫時(shí)性色素改變、皮膚質(zhì)地的改變以及萎縮性瘢痕。7.31064Nd：YAG激光1064Nd：YAG激光屬于近紅外線激光，能穿透深度是4～7mm，波長(zhǎng)為1064nm，而且能對(duì)較深部位的血管瘤發(fā)揮治療作用，并且療效良好、瘢痕少，臨床上常用來(lái)治療成熟的葡萄酒色斑和網(wǎng)狀青斑。8普奈洛爾-最常用，一線治療藥物，國(guó)內(nèi)外共識(shí)Leaute－Labreze等于2008年報(bào)道了1例被診斷為阻塞性肥厚型心肌病的患兒，給予普奈洛爾治療后，第2天患兒的鼻腔內(nèi)增殖性毛細(xì)血管瘤瘤體變淡、變軟。繼續(xù)治療后，病灶完全變平而且不再生長(zhǎng)。此后口服普奈洛爾治療嬰幼兒血管瘤越來(lái)越受到關(guān)注。現(xiàn)在普遍認(rèn)為普奈洛爾治療血管瘤機(jī)制是普奈洛爾發(fā)揮非選擇性β－受體阻滯作用引起血管瘤瘤體內(nèi)血管收縮，早期瘤體質(zhì)地變軟，顏色變淡；中期通過(guò)RAF分裂素活化蛋白激酶途徑衰減調(diào)節(jié)而降低堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Bfgf）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）基因表達(dá)；后期啟動(dòng)毛細(xì)血管細(xì)胞凋亡程序從而加速血管瘤消退。國(guó)內(nèi)外常用的口服劑量是2.0～3.0mg／kg／d，分2～4次口服治療，療效顯著。需要注意的是，吃藥前要進(jìn)行相關(guān)檢查，排除禁忌癥。9介入栓塞治療-超選擇進(jìn)入瘤體供血?jiǎng)用}，源頭治療，效果顯著適用于瘤體大、生長(zhǎng)迅速、皮溫明顯增高、其他治療效果不佳等高流量及伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的特殊類(lèi)型血管瘤。術(shù)中使用平陽(yáng)霉素乳劑灌注瘤體破壞血管瘤組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，堵閉局部供血?jiǎng)用}，起到治療作用。10聯(lián)合治療在目前越來(lái)越多的治療方法前，在遵循治療原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)血管瘤生長(zhǎng)的不同階段，治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化選擇聯(lián)合治療方案。比如增殖期的血管瘤根據(jù)其范圍的大小可選擇循序漸進(jìn)的治療方案：介入栓塞治療、口服普萘洛爾治療，瘤體范圍縮小后可選擇外敷藥物或硬化劑注射；對(duì)于面積大且基底較深的患兒，單一方法治療不佳且周期較長(zhǎng)，聯(lián)合治療可縮短療程協(xié)同增效，如口服普萘洛爾和硬化劑聯(lián)合治療或介入栓塞聯(lián)合口服普萘洛爾治療等。11?展望目前治療血管瘤的方法越來(lái)越多，但沒(méi)有一種治療手段能完全根治各型血管瘤。我們應(yīng)當(dāng)掌握各種治療的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇合理的治療方案，在取得良好治療效果的同時(shí)，減少不良反應(yīng)，減輕對(duì)患兒容貌的影響。隨著血管瘤生物學(xué)特性的深入研究和動(dòng)物模型的建立，相信血管瘤的治療會(huì)越來(lái)越完善。