淋巴水腫

上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等。淋巴水腫一旦發(fā)生是很難徹底恢復(fù)的，因此預(yù)防大于治療。日常生活中應(yīng)該如何預(yù)防上肢淋巴水腫呢？自我防護(hù)需做到以下幾點(diǎn)：一要堅(jiān)持向心性按摩。按摩的手法要輕柔、緩慢、分節(jié)段向上，貼膚按摩。每天3次、每次15分鐘。睡覺時(shí)墊高上肢二要帶預(yù)防性壓力手臂套。參加劇烈運(yùn)動(dòng)或乘飛機(jī)時(shí)，最好使用壓力手臂套。三要做好皮膚護(hù)理。保持指甲清潔，皮膚滋潤(rùn)，適當(dāng)涂抹潤(rùn)膚乳。四要做好自我監(jiān)測(cè)。定期測(cè)量臂圍，如果患肢出現(xiàn)腫脹、沉重感時(shí)請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行早期干預(yù)。六不要：患肢不要測(cè)血壓、不要輸液、不要受傷感染，不要提重物，不要戴過緊的首飾，不要洗燙水澡。

在日常生活中，我們經(jīng)常會(huì)遇到各類水腫的現(xiàn)象。比如前一晚喝水太多，第二天臉腫了；或者久坐后雙腿發(fā)脹，一按一個(gè)坑……這些情況通常被稱為生理性水腫，大多是由于血液循環(huán)不暢、代謝緩慢引起的，一般不需要特殊治療，可以通過自身的主動(dòng)活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練等來加快身體循環(huán)系統(tǒng)、促進(jìn)新陳代謝來緩解。但如果是病理性水腫，情況就完全不同了——它不會(huì)因?yàn)楹?jiǎn)單的休息或運(yùn)動(dòng)而消失，甚至可能逐漸加重。其中，淋巴水腫就是一種典型的病理性水腫，常見于癌癥術(shù)后或先天性疾病患者。那么，這種水腫的皮膚下面，真的是“水”嗎？我是武漢市第一醫(yī)院血管外科熊偉主任，今天我來為你解答這個(gè)問題。淋巴水腫的“水”到底是什么？??（上圖為淋巴液在淋巴管中流動(dòng)）很多人以為淋巴水腫就是組織里堆積了“水”，但實(shí)際上，這里的“水”是指含有蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等成分的組織液。正常情況下，體液通過血管和淋巴系統(tǒng)循環(huán)代謝，但當(dāng)平衡被打破時(shí)，液體滲入組織間隙無法及時(shí)回流，就會(huì)形成水腫。?淋巴水腫發(fā)病與癌癥手術(shù)有何關(guān)系？癌癥手術(shù)常需要清掃病灶周圍淋巴結(jié)，不同程度影響淋巴回流，稱為癌源性淋巴水腫。其發(fā)生機(jī)制主要是：?1.淋巴結(jié)清掃手術(shù)：為了徹底清除癌細(xì)胞，醫(yī)生需要切除腫瘤周圍的淋巴結(jié)，這直接破壞了淋巴回流通道。?2.放射治療：放療會(huì)損傷殘留的淋巴管，導(dǎo)致其逐漸纖維化、失去功能。大多數(shù)淋巴水腫發(fā)生在各種癌癥術(shù)后和放射治療后，常見于乳腺癌?（上肢淋巴水腫）宮頸癌、前列腺癌、膀胱癌?（下肢淋巴水腫）淋巴癌、黑色素瘤等癌源性上肢淋巴水腫中，超過1/5乳腺癌女性將發(fā)展為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫。這是由于手術(shù)切除了腋窩淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴液回流障礙，最終在上肢組織間隙積聚，形成水腫。癌源性下肢淋巴水腫則以生殖器腫瘤術(shù)后發(fā)生較多。淋巴水腫的發(fā)病時(shí)間比較遲，一般是術(shù)后3個(gè)月至術(shù)后3年。并且淋巴水腫的發(fā)生率隨時(shí)間的推移逐漸增加。?淋巴水腫能治愈嗎？??淋巴水腫是因?yàn)榱馨脱h(huán)障礙引發(fā)的一種終生的慢性癥狀,很難從根本上改善已經(jīng)被破壞的淋巴循環(huán)。雖經(jīng)治療可使水腫消退,但卻不能達(dá)到根治,有時(shí)還會(huì)復(fù)發(fā)，但通過科學(xué)有效的規(guī)范化綜合治療，可以達(dá)到控制、減輕、延緩進(jìn)展、改善生活質(zhì)量等的治療效果。但如果不加以控制，疾病將會(huì)持續(xù)加重，未來嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前可以通過科學(xué)的綜合消腫療法（CDT）?進(jìn)行有效管理，防止惡化。CDT主要包括：?淋巴引流手法（MLD）：通過輕柔的按摩促進(jìn)淋巴液回流。?壓力療法?：使用彈力繃帶或壓力衣減少液體積聚。?主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?：特定的康復(fù)訓(xùn)練幫助改善循環(huán)。?皮膚管理?：保持皮膚清潔，避免感染（淋巴水腫患者易發(fā)丹毒）。?行為準(zhǔn)則?：如避免患肢抽血、測(cè)血壓、提重物等。特別提醒：??對(duì)于上肢淋巴水腫患者，要特別注意避免在手術(shù)側(cè)手臂：?測(cè)量血壓?抽血或輸液?提重物（超過5kg）?長(zhǎng)時(shí)間下垂對(duì)于下肢淋巴水腫患者，要避免：?久站久坐?穿過緊的褲子/襪子?足部受傷熊偉主任在此特別提醒：淋巴水腫的“水”并非普通水分，而是富含蛋白質(zhì)的淋巴液，一旦堆積，會(huì)引發(fā)組織纖維化，導(dǎo)致不可逆的皮膚改變。對(duì)于癌癥術(shù)后患者，尤其是接受過淋巴結(jié)清掃或放療的人群，提前預(yù)防、早期干預(yù)才是關(guān)鍵！轉(zhuǎn)發(fā)給需要的人，讓更多患者積極預(yù)防和減輕淋巴水腫，提高生活質(zhì)量?。ū疚臑樾軅ブ魅卧瓌?chuàng)科普，轉(zhuǎn)載需授權(quán)）?點(diǎn)擊關(guān)注【淋巴水腫熊偉醫(yī)生】，獲取更多術(shù)前自查、術(shù)后康復(fù)指南門診時(shí)間：武漢市第一醫(yī)院（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）每周一、周四、周日（早上8：00-12:00）→初診和復(fù)診務(wù)必按以上門診時(shí)間提前掛號(hào)醫(yī)院地址：湖北省武漢市硚口區(qū)中山大道215號(hào)

近期，四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科吉毅教授團(tuán)隊(duì)在高質(zhì)量期刊兒童外科雜志FrontiersinPediatrics發(fā)表研究型論文“Similaritiesanddifferencesintheclinicalfeaturesandmanagementofprimarylymphedemaandkaposiformhemangioendotheliomaassociatedwithlymphedemainchildren”，通過一項(xiàng)單中心、回顧性研究，分析了12名原發(fā)性淋巴水腫患者與12名卡波西樣血管內(nèi)皮瘤繼發(fā)淋巴水腫患者的臨床特征和預(yù)后。該文第一作者為四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科碩士研究生張昱佳，通信作者為吉毅教授。淋巴水腫是一種由于淋巴系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的局部淋巴液回流失調(diào)造成的淋巴液潴留，表現(xiàn)為肢體腫脹。淋巴水腫可分為原發(fā)性淋巴水腫（PrimaryLymphedema,PLE）和繼發(fā)性淋巴水腫（SecondaryLymphedema,SLE）。PLE主要由于先天性淋巴管發(fā)育不良或遺傳性基因突變引起，而繼發(fā)性淋巴水腫則通常是由感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等因素引起的。而另一種常見于兒童的脈管疾病：卡波西樣血管內(nèi)皮瘤（KaposiformHemangioendothelioma,KHE），也會(huì)引起繼發(fā)淋巴水腫（KaposiformHemangioendotheliomaRelatedLymphedema,KLE）。盡管PLE和卡KLE在臨床表現(xiàn)上有諸多相似之處，但其病因、臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)以及治療策略上都存在顯著差異。臨床表現(xiàn)本研究對(duì)12例PLE患者和12例KLE患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。研究結(jié)果顯示，盡管兩組患者的臨床癥狀有一定的重疊，但也存在顯著差異。在患者的發(fā)病年齡上，KLE組患者的癥狀出現(xiàn)年齡較PLE組早，KLE組患者的平均發(fā)病年齡為25個(gè)月，而PLE組為68.2個(gè)月。PLE常伴有多部位的淋巴水腫，尤其是下肢，且25%的患者有會(huì)陰部水腫，而KLE則通常局限于單側(cè)，且多見于下肢。PLE患者通常在出生或嬰兒期即出現(xiàn)淋巴水腫，但癥狀通常不明顯，往往在隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸加重時(shí)被發(fā)現(xiàn)，特別是在發(fā)生感染或其他免疫激活時(shí)。相比之下，KLE的發(fā)病通常與卡波西樣血管內(nèi)皮瘤病灶直接相關(guān)，常在該部位出現(xiàn)局部淋巴液淤積。影像學(xué)檢查淋巴顯像（Lymphoscintigraphy）是診斷淋巴水腫的重要手段，通過它可以觀察到患者的淋巴引流異常。本研究中，所有患者均接受了淋巴顯像檢查，結(jié)果顯示PLE和KLE組在影像學(xué)上有明顯差異。PLE患者中的50%表現(xiàn)為淋巴管阻塞，33.3%的患者存在皮膚回流（即顯像劑在皮膚層積聚）。在KLE組中，所有患者均表現(xiàn)為KHE病灶部位的局部淋巴液淤積，提示局部淋巴管功能障礙。該影像學(xué)特征有助于區(qū)分這兩類淋巴水腫。并發(fā)癥及其管理PLE和KLE的并發(fā)癥也有所不同。我們的研究發(fā)現(xiàn)，PLE患者最常見的并發(fā)癥是蜂窩織炎和皮膚潰瘍，尤其是病變累及下肢的患者，常伴有皮膚的濕疹或潰爛。然而，KLE患者雖然也可能發(fā)生蜂窩織炎，但更多的并發(fā)癥涉及到運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，尤其是關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限和骨質(zhì)破壞。治療與預(yù)后在臨床治療中，物理治療是兩組患者的常見治療手段。物理治療包括穿戴壓迫衣、壓迫繃帶以及手動(dòng)淋巴引流。尤其是在PLE患者中，物理治療可以有效減輕癥狀，減少水腫的發(fā)生。對(duì)于KLE患者，除了常規(guī)的物理治療外，西羅莫司（Sirolimus）作為一種免疫抑制劑，已被證實(shí)對(duì)緩解KHE癥狀具有重要作用，它能通過抑制血管和淋巴管的異常生成，減少異常血管和淋巴管的增生，從而控制淋巴水腫的發(fā)展。在治療效果方面，本研究發(fā)現(xiàn)，盡管PLE和KLE的治療方法有所不同，但兩者的預(yù)后較為相似。大多數(shù)患者在接受標(biāo)準(zhǔn)治療后，病情得以控制并趨于穩(wěn)定。PLE患者在物理治療的輔助下，水腫癥狀得到顯著緩解，且病情未見明顯進(jìn)展。對(duì)于KLE患者，西羅莫司的使用結(jié)合物理治療，不僅能減輕水腫癥狀，還可能逆轉(zhuǎn)部分病變，尤其是長(zhǎng)期治療后，部分患者的淋巴水腫得到明顯緩解，病灶區(qū)域的水腫得到有效控制。雖然西羅莫司是一種有效的治療藥物，但對(duì)KLE的治療仍需進(jìn)一步探索。未來的研究可能會(huì)集中在探索其他免疫調(diào)節(jié)劑或抗炎藥物對(duì)KLE的治療效果，尤其是針對(duì)淋巴水腫的長(zhǎng)期管理。對(duì)于這類罕見疾病，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時(shí)干預(yù)尤為重要，跨學(xué)科的合作對(duì)于疾病的診斷和治療至關(guān)重要。

淋巴水腫的影像學(xué)檢查與手術(shù)治療淋巴水腫淋巴水腫是一種慢性疾病，其特征是體內(nèi)淋巴液積聚增加，導(dǎo)致腫脹，可能引起皮膚和組織變化。間質(zhì)和纖維脂肪組織內(nèi)富含蛋白質(zhì)的液體慢性、漸進(jìn)性積聚，超過了淋巴系統(tǒng)輸送液體的能力。與淋巴水腫相關(guān)的腫脹可發(fā)生在身體的任何部位，包括手臂、腿部、生殖器、面部、頸部、胸壁和口腔。與淋巴水腫的診斷相關(guān)有許多心理、身體和社會(huì)后果。淋巴水腫被歸類為（遺傳性）原發(fā)性淋巴水腫或（獲得性）繼發(fā)性淋巴水腫。淋巴管輸送淋巴。淋巴由白細(xì)胞、甘油三酯、細(xì)菌、細(xì)胞碎片、水和蛋白質(zhì)組成。其成分與血漿相似。淋巴引流系統(tǒng)復(fù)雜，包括初始淋巴管（淋巴毛細(xì)血管）、預(yù)收集器、收集器、淋巴干和淋巴結(jié)。在解剖學(xué)上，淋巴系統(tǒng)分為淺層（皮下）和深層（肌外膜下）。淺層系統(tǒng)引流皮膚和皮下組織。深層系統(tǒng)引流肌肉、關(guān)節(jié)、腱鞘和神經(jīng)。兩個(gè)系統(tǒng)通過穿透血管相連，這些血管將淋巴液從肌外膜下區(qū)域輸送到表面。淋巴水腫的癥狀包括四肢（包括手臂、手、腿、腳）遠(yuǎn)端腫脹；乳房、胸部、肩部、骨盆、腹股溝、生殖器、面部/口腔組織近端腫脹；由于腫脹和組織變化導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限；皮膚變色；疼痛和感覺改變；肢體沉重；以及難以穿上衣服。病因原發(fā)性淋巴水腫是一種遺傳或先天性狀況，導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)畸形，通常由于基因突變。原發(fā)性淋巴水腫可分為3類：1）先天性淋巴水腫，出生時(shí)存在或出生后兩年內(nèi)被識(shí)別；2）青春期淋巴水腫，發(fā)生在青春期或第三十年的開始；或3）晚發(fā)性淋巴水腫，35歲以后開始。繼發(fā)性淋巴水腫是由淋巴系統(tǒng)的損傷、損傷或阻塞引起的。雖然全球淋巴水腫最常見的原因是由布氏吳策線蟲感染引起的絲蟲病，但在發(fā)達(dá)國(guó)家，大多數(shù)繼發(fā)性淋巴水腫病例是由惡性腫瘤或與惡性腫瘤治療相關(guān)。這包括淋巴結(jié)的手術(shù)切除、局部放射治療或藥物治療。乳腺癌是發(fā)達(dá)國(guó)家與繼發(fā)性淋巴水腫最相關(guān)的癌癥。淋巴水腫的影像學(xué)檢查淋巴水腫是一種漸進(jìn)性疾病，由于淋巴引流受損，導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的間質(zhì)液積聚。淋巴水腫的影像學(xué)檢查方法包括：淋巴閃爍掃描（LS）、近紅外熒光（NIRF）成像——也稱為吲哚氰綠（ICG）淋巴造影（ICG-L）、超聲（US）、磁共振淋巴管造影（MRL）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、光聲成像（PAI）和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。這些是標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)，可用于淋巴水腫的診斷、分期、治療和隨訪。超聲波檢查（US）超聲成像（US）是排除淋巴水腫靜脈成分的首選方法。此外，它是評(píng)估淋巴水腫和組織成分、識(shí)別適合淋巴靜脈吻合(LVA)的靜脈和淋巴管的有價(jià)值工具，還可以通過提供關(guān)于皮瓣解剖的信息來對(duì)淋巴組織移植有用。后一種檢查通常使用高頻（HFUS）和超高頻（UHFUS）（48–70MHz）探頭進(jìn)行。真皮增厚和組織僵硬，由于纖維化而具有，是慢性淋巴水腫的特征，可以通過傳統(tǒng)的B型超聲和超聲彈性成像來檢查。在淋巴水腫肢體中定位液體和固體為主的區(qū)域至關(guān)重要，因?yàn)槲覀兤谕ㄟ^將生理程序（如LVA手術(shù)和淋巴組織移植）定位在液體過度積累的區(qū)域來實(shí)現(xiàn)最大的體積減少。術(shù)前識(shí)別相鄰的直徑相當(dāng)?shù)臏\表靜脈和擴(kuò)張型淋巴管——根據(jù)正常、擴(kuò)張、收縮、硬化型（NECST）分類——顯著提高LVA手術(shù)的成功率。對(duì)比增強(qiáng)超聲（CEUS）是檢測(cè)哨兵淋巴結(jié)和淋巴管的最新超聲工具。CEUS、高頻超聲（HFUS）和超高頻超聲（UHFUS）是揭示候選靜脈、最佳區(qū)域和淋巴管的有效手段，在許多情況下是ICG淋巴造影的優(yōu)越替代方案。超聲檢查的局限性包括陡峭的學(xué)習(xí)曲線、對(duì)檢查者技能的依賴以及UHFUS（23.5毫米用于48兆赫茲和10毫米用于70兆赫茲）的組織穿透力低。淋巴閃爍掃描（LS）淋巴顯像（LS）是一種核醫(yī)學(xué)方法，幾十年來一直是確診淋巴水腫的黃金標(biāo)準(zhǔn)。這是一種將發(fā)射伽馬射線的锝-99m標(biāo)記化合物注入真皮下/皮下/筋膜下，隨后用伽馬相機(jī)檢測(cè)其分布的程序。其局限性包括缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案、空間分辨率較低、存在電離輻射和可及性。缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案，在放射性示蹤劑選擇、劑量、注射部位、采集時(shí)間以及休息或運(yùn)動(dòng)后的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)采集方面的差異，阻礙了淋巴顯像結(jié)果的跨中心可重復(fù)性。有多種99mTc標(biāo)記的示蹤劑，如白蛋白-納米膠體、硫膠體、植酸、銻化物等，具有不同的粒徑。此外，50-70納米被認(rèn)為是最佳直徑，因?yàn)檫@種粒子可以進(jìn)入淋巴系統(tǒng)但不能進(jìn)入毛細(xì)血管。根據(jù)另一篇出版物，這個(gè)值在10到100納米之間。淋巴閃爍攝影提供定性和定量解釋。它描述淋巴形態(tài)——建議使用膠體示蹤劑，如近端淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴管數(shù)量和路徑、側(cè)支淋巴流動(dòng)的存在以及真皮回流的特點(diǎn)。近端淋巴結(jié)示蹤劑攝取量、注射部位的示蹤劑清除以及血液中的出現(xiàn)是淋巴閃爍攝影的定量參數(shù)。如果可能，比較受影響和未受影響的肢體，提供寶貴的定性定量數(shù)據(jù)。由于淋巴水腫的診斷可以通過定性淋巴閃爍攝影得到證實(shí)，定量測(cè)量耗時(shí)且結(jié)果往往不一致，因此定量淋巴閃爍攝影在日常使用中的相關(guān)性值得懷疑。更高的靈敏度和更好的三維空間分辨率可以通過結(jié)合光子計(jì)數(shù)技術(shù)（LS）與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（LS-SPECT）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）來實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)有旨在幫助決策和隨訪的淋巴顯像分期系統(tǒng)，在日常解讀中大多較為復(fù)雜，但對(duì)于特定指征可能是有用的。它們與淋巴水腫嚴(yán)重程度和治療結(jié)果之間沒有明確的關(guān)系。最新的LS分期系統(tǒng)是中國(guó)臺(tái)灣淋巴顯像分期（TLS），基于對(duì)（1）近端/中間淋巴結(jié)、（2）線性淋巴管和（3）真皮回流可視化。（TLS將淋巴水腫分為三種模式和七個(gè)階段：L0，正常引流；P1-3，部分阻塞；T4-6，完全阻塞。）程（Cheng）氏淋巴水腫分級(jí)有助于淋巴水腫手術(shù)治療相關(guān)的決策，并基于影像學(xué)（TLS、ICG發(fā)現(xiàn)）和臨床體征（癥狀持續(xù)時(shí)間、周徑和基于CT的體積測(cè)量、蜂窩織炎發(fā)生頻率）。吲哚氰綠淋巴顯像（ICG-L）吲哚氰綠淋巴顯影（ICG-L），也稱為近紅外熒光（NIRF）成像，是許多中心診斷和評(píng)估淋巴水腫的主要工具。NIRF可以在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實(shí)時(shí)檢測(cè)淺表淋巴管（成像深度：1-2厘米）。因此，它是重建手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中成像、映射、逆向映射和保留淋巴管的吸脂手術(shù)的有用工具。ICG是一種熒光、水溶性染料，分子量為774.96Da，對(duì)血漿脂蛋白有很強(qiáng)的親和力（最大吸收波長(zhǎng)：790nm；最大發(fā)射波長(zhǎng)：835nm）。由于其與較大分子量的血漿蛋白結(jié)合（對(duì)高密度脂蛋白[HDL]強(qiáng)烈，對(duì)低密度脂蛋白[LDL]適度），它具有低組織血管壁滲透性。它由柯達(dá)研究實(shí)驗(yàn)室開發(fā)，用于檢查心輸出量，但在評(píng)估肝功能、腦循環(huán)和視網(wǎng)膜循環(huán)方面具有重要意義。這種含有鈉碘的染料診斷溶液在肝臟排泄，靜脈注射被認(rèn)為是安全的，如果外滲，并發(fā)癥發(fā)生率低；然而，在肝腎功能不全和透析患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，對(duì)碘敏感、甲狀腺腫瘤或活動(dòng)過度患者應(yīng)避免使用。它獲得FDA批準(zhǔn)用于靜脈注射（在淋巴造影中，ICG為標(biāo)外用藥），并被歸類為妊娠風(fēng)險(xiǎn)類別C；然而，一些研究反駁了其對(duì)胎兒毒性的說法。NIRF方案在不同中心有所不同。通常在淋巴水腫區(qū)域或四肢的第二和第四指間空間附近進(jìn)行注射?？梢允褂锰畛浜蜎_洗技術(shù)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)來促進(jìn)淋巴吸收和流動(dòng)。注射后立即可以檢查早期分布；注射后2至18小時(shí)可以成像晚期平臺(tái)期。通暢、未滲漏的淋巴管表現(xiàn)為線性圖案，擴(kuò)張的淋巴管表現(xiàn)為濺射，輕微的淋巴外滲表現(xiàn)為星塵，廣泛的淋巴外滲表現(xiàn)為彌漫性真皮回流模式?；贗CG皮膚回流模式引入了一種定性分期系統(tǒng)，盡管ICG分期與國(guó)際淋巴學(xué)學(xué)會(huì)(ISL)分期相關(guān)性不佳，但生物阻抗光譜學(xué)發(fā)現(xiàn)、肢體體積差異和淋巴水腫生活影響量表(LLIS)，它是一種高度敏感的診斷淋巴功能障礙的方法，即使在亞臨床階段。量化ICG淋巴造影可以通過測(cè)量通過時(shí)間和收縮性來完成。然而，這些量化ICG程序尚未得到廣泛臨床認(rèn)可。吲哚氰綠淋巴造影（ICG-L）對(duì)LVA手術(shù)規(guī)劃有益；顯微鏡集成ICG-L可促進(jìn)術(shù)中解剖并確保吻合口通暢。ICG成像的局限性在于其檢測(cè)深度小，ICG分子的參數(shù)不理想（量子產(chǎn)率低、穩(wěn)定性差、自猝滅），以及其碘含量。此外，它只能可視化從注射點(diǎn)排出的那些部分。磁共振成像淋巴造影（MRL）磁共振成像淋巴造影（MRL）是診斷積液和脂肪增生的敏感工具。它揭示淋巴管的位置，描繪真皮回流程度，并在無輻射暴露的情況下用于識(shí)別靜脈阻塞和隱匿性轉(zhuǎn)移。非對(duì)比增強(qiáng)MRI淋巴造影使用重T2加權(quán)序列來突出積聚的液體信號(hào)并抑制固體組織的信號(hào)。它已被用于有效地可視化中心淋巴管。化學(xué)交換飽和轉(zhuǎn)移（CEST）MRI利用富含蛋白質(zhì)的間質(zhì)環(huán)境中酰胺基團(tuán)的質(zhì)子作為對(duì)比劑，因此對(duì)淋巴水腫中富含蛋白質(zhì)的間質(zhì)液積聚具有特異性。為了進(jìn)一步提高非對(duì)比增強(qiáng)MRI的淋巴特異性，嘗試使用動(dòng)脈自旋標(biāo)記來評(píng)估淋巴流速。對(duì)比增強(qiáng)磁共振淋巴造影從T2加權(quán)前示蹤成像開始。隨后，通過間質(zhì)注射基于鎵的示蹤劑，并在T1加權(quán)圖像上檢測(cè)到陽性增強(qiáng)信號(hào)。對(duì)比劑可以像X射線淋巴造影一樣，通過節(jié)內(nèi)給藥，以更好地可視化中心或肝淋巴管。基于Gd的磁共振對(duì)比劑具有低分子量（<1kDa）。因此，它們可以被血管和淋巴管吸收，這在基于對(duì)比的MRL圖像上區(qū)分這些血管系統(tǒng)存在困難。這些系統(tǒng)解剖學(xué)上的差異、與血血管相比在一系列動(dòng)態(tài)圖像上顯示的淋巴管延遲攝取，或第二次MRI通過靜脈注射示蹤劑（延遲MR淋巴造影）可以幫助識(shí)別。此外，所謂的暗血技術(shù)通過靜脈注射基于鐵的示蹤劑和皮內(nèi)注射基于Gd的示蹤劑來區(qū)分淋巴管和血管。基于鐵的對(duì)比劑抑制靜脈增強(qiáng)。MRL是確認(rèn)淋巴水腫診斷的有價(jià)值工具，也是淋巴手術(shù)規(guī)劃的支持工具。它有助于區(qū)分以液體或固體為主的區(qū)域；因此，它支持識(shí)別可能從重建手術(shù)或多余組織移除中受益的區(qū)域。此外，它在LVA手術(shù)前淋巴管和靜脈映射以及游離淋巴組織移植的供體和受體部位評(píng)估中是無價(jià)之寶。MRL的局限性包括其可負(fù)擔(dān)性、廣泛的暴露時(shí)間、對(duì)比劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)，以及嚴(yán)重腎臟疾病或金屬植入患者禁用。此外，由于示蹤劑分子量低，對(duì)比劑對(duì)淋巴的特異性低，使得選擇性MR淋巴造影困難，并強(qiáng)調(diào)了改進(jìn)淋巴特異性示蹤劑的需求。一個(gè)MRL分期系統(tǒng)已被報(bào)道，但其臨床相關(guān)性仍在調(diào)查中。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）計(jì)算機(jī)斷層掃描和計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影在淋巴水腫診斷中起輔助作用。它們可以檢測(cè)靜脈病因和偶然的惡性腫瘤，并在淋巴組織移植準(zhǔn)備期間定位穿通血管。CT可以評(píng)估多余的纖維組織以及水腫的存在和嚴(yán)重程度；然而，它不能區(qū)分淋巴水腫和水腫。光聲成像（PAI）光聲成像——一種有前景的成像方式——結(jié)合了光吸收和超聲檢測(cè)（“光入聲出”）。被檢物體用非電離、短脈沖光照射。吸收的光產(chǎn)生熱量和光照組織的熱膨脹，進(jìn)而產(chǎn)生超聲波。因此，這種方法可以實(shí)時(shí)捕捉光吸收成分（如黑色素、血紅蛋白、ICG）。光聲顯微鏡在犧牲檢測(cè)深度的前提下提供高空間分辨率，而光聲斷層掃描可以穿透幾厘米深，但提供的成像分辨率較低。了解感興趣分子的吸收光譜和背景，可實(shí)現(xiàn)多光譜成像——多光譜光聲層析（MSOT），從而同時(shí)成像淋巴和血管。Kajita等人使用一種能夠檢測(cè)兩種波長(zhǎng)的強(qiáng)大成像設(shè)備，在最大深度約2厘米處可視化了直徑為0.2毫米的淋巴管。Giacalone等人使用了一種具有類似組織穿透參數(shù)和能力的便攜式設(shè)備，用于監(jiān)測(cè)七種波長(zhǎng)，以觀察淋巴管的部位和收縮性，確保ICG映射，并在LVA之前選擇切口位置。PAI允許在不接觸電離輻射的情況下，實(shí)時(shí)精確地可視化淋巴管，即使在表皮回流區(qū)域，NIRF相機(jī)也僅能檢測(cè)到濺射或擴(kuò)散的ICG積累。盡管其滲透性有限（約2厘米），PAI是一種有潛力的工具，有望在醫(yī)學(xué)中得到廣泛應(yīng)用。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）光學(xué)相干斷層掃描（OCT），也稱為激光斷層掃描，是一種基于低相干干涉的光學(xué)斷層成像技術(shù)；基本上，是從被照亮的物體中檢測(cè)到背向散射（類似于超聲的B模式）。OCT首次于1991年用于離體成像，并在那十年末應(yīng)用于醫(yī)學(xué)。自那時(shí)起，它已成為眼科檢查眼底組織的主要工具，并正在成為介入心臟病學(xué)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)準(zhǔn)工具。作為一種潛在的成像方式，它最近被引入到皮膚病學(xué)和淋巴學(xué)。在透明散射介質(zhì)（如眼睛）中，探測(cè)深度可達(dá)2厘米，在高度散射組織（如皮膚）中可達(dá)1-2毫米，具有微米級(jí)的分辨率。在由Hayashi等人術(shù)中使用的顯微鏡集成OCT系統(tǒng)中，該模式具有2.5毫米的成像深度和小于4微米的軸向分辨率，并提供關(guān)于解剖區(qū)域淋巴管腔數(shù)量、壁厚度、直徑、管腔阻塞和淋巴管瓣膜的信息，并改善LV吻合口的通暢性。目前，ICG增強(qiáng)的淋巴管被認(rèn)為具有功能性和適用于LVA。Yang等提出，淋巴液流動(dòng)陽性但非ICG增強(qiáng)的淋巴管可以考慮具有功能性和適用于LVA。在這方面，OCT有潛力補(bǔ)充ICG獲取的數(shù)據(jù)，并擴(kuò)展LVA候選淋巴管的數(shù)量。綠色方框表示集成顯微鏡NIRF相機(jī)成像的區(qū)域，綠色線表示集成顯微鏡OCT捕獲的橫截面圖像(最下面的圖)的位置。在OCT圖像上可以精確測(cè)量血管的直徑和壁厚。示蹤劑設(shè)計(jì)與輸注分子大小為10~100nm的造影劑適用于淋巴顯像。目前已批準(zhǔn)用于人體檢查的示蹤劑，如基于釓的MRI示蹤劑、異硫烷藍(lán)和ICG均屬于這一標(biāo)準(zhǔn)，但它們?cè)诜肿哟笮》矫嫖挥诹勘淼牡撞?。因此，它們?duì)淋巴管的特異性較低。（有趣的是，ICG對(duì)HDL、LDL和其他血漿蛋白的親和力強(qiáng)，因此在臨床上顯示出更好的淋巴管特異性）。在臨床前研究中，研究者嘗試通過脂質(zhì)體、膠束、磷酸鈣顆粒包裹造影劑、與聚合物預(yù)絡(luò)合以及與大分子（如PEG）共價(jià)結(jié)合來提高造影劑的淋巴特異性。淋巴造影劑通過間質(zhì)給藥（如皮內(nèi)注射）或直接進(jìn)入淋巴系統(tǒng)。在淋巴實(shí)踐中，沒有用于示蹤劑遞送的標(biāo)準(zhǔn)化方案。其中最常見的注射方法是指蹼皮內(nèi)注射。市售的微針設(shè)備允許無痛和可控的皮內(nèi)示蹤劑注射(例如NanopassLtd.(NesZiona，以色列)和SOFUSA(SandySprings，GA，米國(guó)))?；谟跋竦牧馨退[手術(shù)治療方案淋巴水腫手術(shù)——包括生理重建手術(shù)（LVA、VLNT和減容手術(shù)）、吸脂術(shù)、Charles(查爾斯)手術(shù)和組織切除手術(shù)。使用超聲、乳腺攝影、CT和MRI來排除患者任何活躍的腫瘤疾病。使用LS（淋巴水腫）的定量測(cè)量來確認(rèn)淋巴水腫的診斷。超聲通常進(jìn)行以排除靜脈回流異常?？蓪⑽?chuàng)生理手術(shù)作為第一步，如果可能的話，對(duì)候選功能性淋巴管和無反流靜脈進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化HFUS或UHFUS檢查，以篩選LVA手術(shù)的液體豐富區(qū)域。LVA手術(shù)不僅恢復(fù)淋巴流動(dòng)，也是一種診斷程序，術(shù)中將對(duì)淋巴管狀態(tài)（硬化、擴(kuò)張、流動(dòng)和反流）以及周圍組織特征（纖維化和真皮厚度）進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)此術(shù)中診斷，必要時(shí)計(jì)劃進(jìn)一步的LVA手術(shù)。淋巴管-靜脈吻合（端-端、端-側(cè)）總體而言，每個(gè)患者的皮膚上通常標(biāo)記4-6個(gè)可能的淋巴靜脈吻合點(diǎn)。術(shù)前在手術(shù)室進(jìn)行多淋巴體(lymphosome)吲哚菁綠淋巴造影術(shù)。根據(jù)超聲圖和吲哚菁綠圖來規(guī)劃皮膚切口。如果解剖的淋巴管有吲哚菁綠攝取，顯微鏡集成的紅外熒光相機(jī)便于解剖，保證吻合通暢。如果在淋巴-靜脈吻合手術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)任何淋巴管（1%），或者淋巴-靜脈吻合手術(shù)不能確保術(shù)后可能的陽性結(jié)果，可安排患者單獨(dú)進(jìn)行血管化淋巴結(jié)手術(shù)或血管化淋巴結(jié)和淋巴-靜脈吻合聯(lián)合手術(shù)。（TIPS:淋巴體：描述了特定區(qū)域的淋巴管如何連接到相同的區(qū)域淋巴結(jié)亞群。）淋巴管-靜脈吻合術(shù)

“醫(yī)生，我的手怎么腫了？”您是否在乳腺癌手術(shù)后也有這樣的疑慮？上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的2個(gè)月甚至更久后，主要表現(xiàn)為患側(cè)手臂、手掌、肩部的腫脹，伴有疼痛、沉重或麻木感。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breastcancerrelatedlymphedema）：由乳腺癌手術(shù)、放射治療或腫瘤轉(zhuǎn)移后發(fā)生的淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，導(dǎo)致富含蛋白的淋巴液回流障礙而在組織間隙滯留所引起的水腫。乳腺癌術(shù)后數(shù)月、數(shù)年出現(xiàn)淋巴水腫的發(fā)生率可達(dá)13%--65%。主要表現(xiàn)為上肢、乳房、胸壁腫脹可伴有患肢沉重、疲乏、僵硬、皮膚增厚、麻木、疼痛等，嚴(yán)重者可合并感染、出現(xiàn)象皮腫、淋巴漏、皮膚破潰等。在淋巴水腫的早期階段，手臂會(huì)有細(xì)微的變化，如有輕微的肢體沉重不適感，需及時(shí)就醫(yī)，避免癥狀加重。當(dāng)淋巴水腫開始加重后，會(huì)感覺到腫脹，腫脹處通常是軟的，并且用手按壓會(huì)移動(dòng)，再繼續(xù)加重會(huì)蔓延整條手臂。上肢周徑測(cè)量是目前用于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診斷的最為直接、常用的方法。如下圖所示，以打圈的方式測(cè)量雙上肢6個(gè)點(diǎn)位的周徑：虎口、腕橫紋、腕橫紋上10厘米、肘窩、肘窩上10厘米、腋下頂部。每個(gè)點(diǎn)位均測(cè)2次，取平均值。對(duì)比健側(cè)與患側(cè)，評(píng)估水腫程度。①術(shù)后應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。具體康復(fù)鍛煉的時(shí)間、方法、頻率等都需要遵循相關(guān)活動(dòng)指南，或者由專業(yè)人士進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估與指導(dǎo)。②注意保持局部皮膚清潔干燥，避免皮膚出現(xiàn)破損。乳腺癌術(shù)后患者機(jī)體免疫功能下降，容易發(fā)生感染，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴管炎性反應(yīng)。③應(yīng)培養(yǎng)健康的生活方式。要注意飲食，采取低鹽低脂飲食；采取合適的運(yùn)動(dòng)方式，保持合理體重。④患側(cè)手臂要避免背包、提行李或搬運(yùn)重物，避免過度勞累?？杀M早進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我按摩、推拿、熱毛巾熱敷、艾灸等，這些方法有助于血液循環(huán)和經(jīng)絡(luò)疏通，對(duì)術(shù)后淋巴水腫有預(yù)防作用。⑤可佩戴彈力袖套；不要在患肢進(jìn)行抽血和注射，避免用患肢測(cè)量血壓。注意監(jiān)測(cè)患肢的周徑及臨床表現(xiàn)?？商Ц呋贾?，以促進(jìn)淋巴回流。①抬高患肢、局部按摩晚間休息時(shí)可將肘部墊高，使上臂高于胸壁水平。在局部按摩時(shí)同樣要抬高患肢，按摩者雙手扣成環(huán)狀，自遠(yuǎn)端向近側(cè)用一定壓力連續(xù)擠壓推移，每次自上而下反復(fù)推壓10至15分鐘，可每日數(shù)次。②應(yīng)用彈力繃帶酌情使用彈力繃帶壓迫上肢，以減輕腫脹。將可充氣的袖套置于水腫肢體，促進(jìn)水腫液向心流動(dòng)。③控制食鹽攝入量患者應(yīng)控制食鹽攝入量，過多食鹽會(huì)使鈉離子濃度升高，加重組織液潴留；過量食鹽還會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，不利于淋巴水腫恢復(fù)。

淋巴在我們體內(nèi)遍布全身，而淋巴轉(zhuǎn)移是癌變的一種主要轉(zhuǎn)移方式，當(dāng)出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)需要行淋巴清掃術(shù)。通常情況下乳腺癌患者出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，在行乳腺切除手術(shù)的同時(shí)都會(huì)進(jìn)行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)的掃除，以防止癌變繼續(xù)擴(kuò)散。而淋巴清掃術(shù)后淋巴液回流受到阻礙從而引起上肢手臂水腫，這是淋巴清掃術(shù)常見的并發(fā)癥。那么我們應(yīng)該如何預(yù)防或減輕上肢淋巴結(jié)水腫呢？1.預(yù)防感染：保持患側(cè)皮膚清潔；不宜在患側(cè)手臂行有創(chuàng)操作，例如抽血/輸液等；洗滌時(shí)帶寬松手套，避免長(zhǎng)時(shí)間接觸有刺激性的洗滌液；避免蚊蟲叮咬；衣著、佩戴首飾或手表時(shí)一定要寬松。2.避免高溫環(huán)境：避免燙傷；患側(cè)手臂不要熱敷，淋浴時(shí)水溫不宜過高；避免強(qiáng)光和高溫環(huán)境。3.避免負(fù)重：避免提、拉、推重物；避免從事重體力勞動(dòng)或較劇烈的體育活動(dòng)。4.其他：盡快恢復(fù)手臂功能，不要忽略輕微的手指、手背、上肢腫脹；乘坐飛機(jī)或長(zhǎng)時(shí)間旅行時(shí)應(yīng)戴彈力袖套；在醫(yī)生的指導(dǎo)下行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免過度疲勞。對(duì)此患者并不需要太過緊張，可以適當(dāng)鍛煉，通過以下方法逐步恢復(fù)。1.輕度或中度淋巴水腫（患側(cè)上臂周徑比對(duì)側(cè)周徑長(zhǎng)小于5cm）可沿手臂自下向心按摩；做手臂功能恢復(fù)訓(xùn)練；戴彈力袖套。2.重度淋巴水腫（患側(cè)上臂周徑比對(duì)側(cè)周徑長(zhǎng)大于5cm）可戴彈力袖套，行綜合消腫療法，包括人工淋巴引流，壓力繃帶治療，皮膚護(hù)理等。3.如果手臂出現(xiàn)變紅或異常腫硬等癥狀，應(yīng)考慮有感染發(fā)生，建議醫(yī)院就醫(yī)治療，行抗感染和對(duì)癥處理。

淋巴在我們體內(nèi)遍布全身，而淋巴轉(zhuǎn)移是癌變的一種主要轉(zhuǎn)移方式，當(dāng)出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)需要行淋巴清掃術(shù)。通常情況下乳腺癌患者出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，在行乳腺切除手術(shù)的同時(shí)都會(huì)進(jìn)行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)的掃除，以防止癌變繼續(xù)擴(kuò)散。而淋巴清掃術(shù)后淋巴液回流受到阻礙從而引起上肢手臂水腫，這是淋巴清掃術(shù)常見的并發(fā)癥。那么我們應(yīng)該如何預(yù)防或減輕上肢淋巴結(jié)水腫呢？1.預(yù)防感染：保持患側(cè)皮膚清潔；不宜在患側(cè)手臂行有創(chuàng)操作，例如抽血/輸液等；洗滌時(shí)帶寬松手套，避免長(zhǎng)時(shí)間接觸有刺激性的洗滌液；避免蚊蟲叮咬；衣著、佩戴首飾或手表時(shí)一定要寬松。2.避免高溫環(huán)境：避免燙傷；患側(cè)手臂不要熱敷，淋浴時(shí)水溫不宜過高；避免強(qiáng)光和高溫環(huán)境。3.避免負(fù)重：避免提、拉、推重物；避免從事重體力勞動(dòng)或較劇烈的體育活動(dòng)。4.其他：盡快恢復(fù)手臂功能，不要忽略輕微的手指、手背、上肢腫脹；乘坐飛機(jī)或長(zhǎng)時(shí)間旅行時(shí)應(yīng)戴彈力袖套；在醫(yī)生的指導(dǎo)下行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免過度疲勞。對(duì)此患者并不需要太過緊張，可以適當(dāng)鍛煉，通過以下方法逐步恢復(fù)。1.?輕度或中度淋巴水腫（患側(cè)上臂周徑比對(duì)側(cè)周徑長(zhǎng)小于5cm）可沿手臂自下向心按摩；做手臂功能恢復(fù)訓(xùn)練；戴彈力袖套。2.?重度淋巴水腫（患側(cè)上臂周徑比對(duì)側(cè)周徑長(zhǎng)大于5cm）可戴彈力袖套，行綜合消腫療法，包括人工淋巴引流，壓力繃帶治療，皮膚護(hù)理等。3.?如果手臂出現(xiàn)變紅或異常腫硬等癥狀，應(yīng)考慮有感染發(fā)生，建議醫(yī)院就醫(yī)治療，行抗感染和對(duì)癥處理。

淋巴水腫的外科治療進(jìn)展TIPS:文中手術(shù)照片均經(jīng)過濾鏡處理。淋巴水腫是一種慢性進(jìn)行性疾病，由淋巴引流不足和隨后富含蛋白質(zhì)的組織間液積聚引起。這會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體腫脹、炎癥，以及后期的纖維化。淋巴水腫可累及上肢和下肢，可分為原發(fā)性(淋巴管存在固有問題，如發(fā)育不全或發(fā)育不良)和繼發(fā)性(正常的淋巴管和引流通路被破壞或破壞)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，淋巴水腫的主要原因是腫瘤治療后，包括腋窩或腹股溝的淋巴結(jié)切除術(shù)和/或放療，通常是在乳腺癌、婦科或泌尿系統(tǒng)癌癥或黑色素瘤之后。隨著腫瘤治療方法的不斷改善，預(yù)期壽命及其相關(guān)發(fā)病率(淋巴水腫是其中之一)也在不斷改善。淋巴水腫患者常出現(xiàn)明顯疼痛和不適、肢體沉重感、蜂窩織炎頻繁發(fā)作以及總體生活質(zhì)量下降。對(duì)癌癥放射治療產(chǎn)生的固有和適應(yīng)性免疫應(yīng)答，其中固有免疫應(yīng)答導(dǎo)致細(xì)胞碎片、損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)和腫瘤抗原，這些腫瘤抗原激活(i)巨噬細(xì)胞創(chuàng)造促炎環(huán)境，以及(ii)樹突狀細(xì)胞(抗原提呈細(xì)胞)攝取抗原。細(xì)胞碎片、細(xì)胞因子和樹突狀細(xì)胞被初始淋巴管吸收，而樹突狀細(xì)胞在通過淋巴管到達(dá)腫瘤引流淋巴結(jié)(LNs)時(shí)成熟，從而誘導(dǎo)和激活T細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤免疫。T細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)增殖，通過輸出淋巴管離開并進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，最終歸巢到腫瘤微環(huán)境中。盡管淋巴水腫的手術(shù)治療可以追溯到20世紀(jì)初，當(dāng)時(shí)Charles描述了他對(duì)陰囊和下肢淋巴水腫的減容技術(shù)（發(fā)表于《印度醫(yī)學(xué)公報(bào)》[TheIndianMedicalGazette]），但顯微外科技術(shù)的進(jìn)步使外科醫(yī)生能夠通過血管化淋巴結(jié)移植(VLNT)和淋巴靜脈旁路術(shù)(LVB)解決淋巴水腫的生理方面。20世紀(jì)初，當(dāng)時(shí)Charles描述了他對(duì)陰囊和下肢淋巴水腫的減容技術(shù)（發(fā)表于《印度醫(yī)學(xué)公報(bào)》[TheIndianMedicalGazette]）。聯(lián)合手術(shù)雖然已經(jīng)有許多研究證明了VLNT和LVB單獨(dú)治療淋巴水腫的療效，但關(guān)于VLNT和LVB聯(lián)合應(yīng)用的數(shù)據(jù)仍然缺乏。米國(guó)芝加哥大學(xué)整形與重建外科小組近年發(fā)表的幾項(xiàng)被接受的研究描述了他們?cè)?.5年期間對(duì)220例患者使用這種聯(lián)合技術(shù)的成功?；颊咴谛g(shù)后所有時(shí)間點(diǎn)的體積縮小和淋巴水腫生活影響量表(LLIS)評(píng)分均有顯著改善。此外，芝加哥大學(xué)小組的工作表明，上肢和下肢患者，以及原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴水腫患者均可能從這一聯(lián)合方法中獲益。在可能的情況下，芝加哥大學(xué)小組傾向于同時(shí)進(jìn)行VLNT和LVB，因?yàn)檫@兩種手術(shù)干預(yù)的作用機(jī)制不同。血管化淋巴結(jié)移植(VLNT)淋巴靜脈旁路術(shù)(LVB)由于過量的淋巴液被分流到靜脈系統(tǒng)，LVB的影響往往幾乎可以立即被患者感受到。術(shù)后早期肢體功能改善可能主要是LVB的結(jié)果。另一方面，VLNT可能是導(dǎo)致術(shù)后2年以上出現(xiàn)延遲、持續(xù)改善的原因，因?yàn)樗淖饔脵C(jī)制需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到最佳功能。其他研究者隨后也發(fā)表了類似的研究結(jié)果。上肢淋巴水腫患者選擇流程一名63歲女性患乳腺癌相關(guān)的左臂淋巴水腫。(A)術(shù)前左上臂比右上臂粗54.5%;患者淋巴水腫生活影響量表(LLIS)評(píng)分41分。(B)術(shù)后2年隨訪，體積差縮小了47.9%，LLIS改善到3。(C)在術(shù)后3年的隨訪中，體積差縮小了69.2%，LLIS改善到1。由于多余的肢體體積由液體和纖維脂肪成分組成，因此生理和減容技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用也越來越多地被使用。在回顧性研究中，Brazio和Nguyen描述了他們使用生理手術(shù)(VLNT或LVB)聯(lián)合減容手術(shù)(吸脂術(shù))。作者描述了他們的治療流程，即根據(jù)淋巴水腫的嚴(yán)重程度/分期，以及腫脹主要是液體性還是纖維脂肪性，來決定是首先進(jìn)行生理性手術(shù)還是減容手術(shù)，還是同時(shí)進(jìn)行。結(jié)果表明，所有患者的肢體體積均減小，每日壓迫治療次數(shù)減少，蜂窩織炎發(fā)生率降低。鑒于已發(fā)表的許多關(guān)于淋巴水腫手術(shù)治療的研究缺乏一致性，因此可能難以就哪些治療方法和治療組合最佳得出結(jié)論。為此，2017年舉行的淋巴水腫專家共識(shí)會(huì)議發(fā)布的指南提供了一些指導(dǎo)，會(huì)議期間對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析。作者得出結(jié)論認(rèn)為，有證據(jù)表明VLNT和LVB均可有效縮小淋巴水腫患者的肢體體積，但目前尚無明確答案說明哪種技術(shù)更有效。他們還指出，脂肪抽吸和壓迫是治療淋巴水腫的一種有效技術(shù)，而且脂肪抽吸可以與生理操作相結(jié)合，但最佳時(shí)機(jī)尚不清楚。隨著生理性手術(shù)干預(yù)變得越來越流行和廣泛，關(guān)于基于患者病史、體格檢查和影像學(xué)結(jié)果的個(gè)體化手術(shù)方法如何改善結(jié)局的信息越來越多。文獻(xiàn)中有許多治療算法。Kwon等人在近年的論文中概述了他們治療乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的方法，這些方法包括保守非手術(shù)治療、基于超聲和吲哚菁綠(ICG)淋巴造影成像的LVB、腋窩瘢痕松解術(shù)和VLNT。他們的算法是基于腋窩瘢痕的存在和軟組織的丟失。側(cè)端淋巴管靜脈吻合后（左）與側(cè)側(cè)淋巴管靜脈吻合（右）。腋窩瘢痕切除及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于同期乳房再造，旋髂淺動(dòng)脈(箭頭)皮瓣包括深層脂肪層和淋巴結(jié)。供區(qū)保留皮膚及淺層脂肪。晚期淋巴水腫患者的淋巴管靜脈吻合術(shù)。類似地，Schaverien和Coroneos詳細(xì)介紹了他們使用幾種不同算法治療淋巴水腫患者的方法。這些流程可用于指導(dǎo)以下決策：根據(jù)淋巴管和淺靜脈的大小適當(dāng)選擇LVB吻合技術(shù)，VLNT的供區(qū)和后續(xù)受區(qū)置入的選擇，以及根據(jù)淋巴水腫的嚴(yán)重程度為患者提供的總體治療方案。晚期淋巴水腫的治療雖然關(guān)于生理性手術(shù)技術(shù)在減容方面的效果和改善已有許多研究，但其中許多研究的局限性在于只納入了早期或中期淋巴水腫患者。傳統(tǒng)上，淋巴水腫(尤其是LVB)的生理治療被保留，并且被認(rèn)為對(duì)早期淋巴水腫患者最有效，而ISLIII期纖維脂肪性淋巴水腫患者則通過減積或切除技術(shù)進(jìn)行治療，其目的是減小患肢體積，而不試圖恢復(fù)淋巴流量。然而，隨著影像學(xué)方法的改進(jìn)以及術(shù)前磁共振成像和彩色多普勒超聲的日益頻繁使用，位于淺筋膜下的深層脂肪內(nèi)的功能性淋巴管可以被檢測(cè)到。A.CHFUS顯示小腿內(nèi)側(cè)有2條淋巴管(黃色箭頭)和大隱靜脈(藍(lán)色箭頭);B.UHFUS圖像清晰。淋巴管直徑約0.3mm。A.CHFUS顯示小腿后部淋巴管(黃色箭頭)、小隱靜脈(藍(lán)色箭頭)、腓腸神經(jīng)(紅色箭頭)。B.UHFUS圖像清晰。淋巴管直徑約0.5mm。A.UHFUS可清晰顯示小腿內(nèi)側(cè)的淋巴管(黃色箭頭)、大隱靜脈(藍(lán)色箭頭)、隱神經(jīng)(紅色箭頭);淋巴管直徑約0.2mm。B.彩色多普勒模式下淋巴管未顯色。C.當(dāng)換能器（超聲探頭）與檢查部位皮膚接觸時(shí)，靜脈發(fā)生塌陷，而淋巴管不容易發(fā)生塌陷。A，符合ISL2期的下肢淋巴水腫患者的臨床照片，該患者的肢體體積差異與下圖A中的患者相似，但液體和脂肪組成顯著不同，如圖B和下圖B所示。B，患者下肢冠狀面MRA如圖A所示，顯示液體2/脂肪1級(jí):明顯的淋巴聚集，小腿外側(cè)有連續(xù)的液體條紋(液體2級(jí))，小腿內(nèi)側(cè)有輕度的脂肪聚集(脂肪1級(jí))。A，符合ISL2期的下肢淋巴水腫患者的臨床照片，該患者的肢體體積差異與上圖A中的患者相似，但液體和脂肪組成顯著不同。該患者的肢體有很少的液體堆積，大部分是脂肪堆積。這兩例患者盡管肢體體積相似，但對(duì)手術(shù)或消腫治療的反應(yīng)可能不同。B，患者下肢MRA冠狀切面如圖A所示，顯示液體1/脂肪2級(jí):側(cè)向輕度液體積聚，呈蜂窩樣(液體1)，整個(gè)小腿明顯的脂肪堆積(液體2)。磁共振血管造影顯示腹股溝淺淋巴結(jié)與旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈的關(guān)系。左腹股溝磁共振血管造影冠狀切面。腹股溝淺橫淋巴結(jié)相對(duì)于髂前上棘-恥骨結(jié)節(jié)軸繪制。位于股靜脈下方和內(nèi)側(cè)的垂直鏈淋巴結(jié)引流下肢，因此被排除在該研究之外，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)避免。Cha等人在近年發(fā)表的論文中描述了他們成功地利用這些成像模式檢測(cè)到傳統(tǒng)上ICG淋巴造影術(shù)無法檢測(cè)到的功能性淋巴管。通過這種方法，他們能夠?qū)?~3期淋巴水腫患者實(shí)施LVB，導(dǎo)致肢體體積縮小和主觀癥狀改善。除了對(duì)晚期淋巴水腫患者實(shí)施LVB的可行性外，其他研究表明，VLNT聯(lián)合減積手術(shù)也可顯著影響和改善上肢和下肢的晚期淋巴水腫。Ciudad等描述了他們將雙胃網(wǎng)膜VLNTs與保留穿支的根治性復(fù)位相結(jié)合的技術(shù)。本研究納入的16例患者在肢體體積縮小和生活質(zhì)量測(cè)量方面均有改善。大網(wǎng)膜內(nèi)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)和相關(guān)血管的位置示意圖。皮瓣的兩半在分割前被描繪，并插入到兩個(gè)獨(dú)立的水平VLNT聯(lián)合吸引輔助脂肪切除術(shù)也顯示出類似的改善。前面提到的芝加哥大學(xué)整形和重建外科小組近年的一項(xiàng)研究也支持對(duì)晚期淋巴水腫患者實(shí)施生理性手術(shù)。對(duì)前瞻性收集的274例繼發(fā)性上肢和下肢淋巴水腫患者的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行圖表回顧，并對(duì)截至術(shù)后4年的隨訪體積和LLIS數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。與ICG1~2級(jí)淋巴水腫患者相似，ICG3~4級(jí)淋巴水腫患者術(shù)后體積和LLIS評(píng)分均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。多因素回歸分析結(jié)果顯示，ICG分期與術(shù)后不良預(yù)后無關(guān)。雖然較早期淋巴水腫患者的結(jié)局傾向于略有改善(盡管無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性)，但該研究的結(jié)果支持生理性手術(shù)對(duì)較晚期淋巴水腫患者可能產(chǎn)生的影響。米國(guó)芝加哥大學(xué)原發(fā)性淋巴水腫雖然繼發(fā)性淋巴水腫占上肢和下肢淋巴水腫病例的大多數(shù)，但原發(fā)性淋巴水腫往往是患者的終身問題。原發(fā)性淋巴水腫的病因是淋巴管的內(nèi)在問題，與繼發(fā)性淋巴水腫的病因不同，繼發(fā)性淋巴水腫的病因是正常的淋巴管阻塞、受損或中斷。因此，既往許多研究評(píng)估了淋巴水腫生理性手術(shù)治療的療效，但這些研究排除了原發(fā)性淋巴水腫患者，因此，報(bào)道的VLNT和LVB等手術(shù)的結(jié)局僅適用于繼發(fā)性淋巴水腫患者?，F(xiàn)在人們?cè)絹碓疥P(guān)注VLNT和LVB是否在改善原發(fā)性淋巴水腫相關(guān)癥狀方面發(fā)揮作用。在一個(gè)對(duì)17例患者19條淋巴水腫肢體的研究中，來自中國(guó)臺(tái)灣省長(zhǎng)庚大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院整形修復(fù)外科顯微再造科的Cheng（鄭，按臺(tái)灣省漢字拼音音譯）等根據(jù)ICG淋巴造影中是否存在功能性淋巴管進(jìn)行了15例VLNT和4例LVB。他們發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后體積均顯著縮小，生活質(zhì)量改善，蜂窩織炎發(fā)作減少，盡管VLNT患者傾向于比LVB患者表現(xiàn)出更大的改善?；颊吲?，13歲，先天性雙側(cè)淋巴水腫12年。術(shù)前淋巴核素顯像顯示Tc99注射5分鐘后雙下肢淋巴阻塞(A)。注射后2小時(shí)，雙膝顯示少量中間淋巴結(jié)，前后位視圖顯示右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)(B)。她接受了右側(cè)帶血管蒂的頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到左踝關(guān)節(jié)背側(cè)。在右頸部設(shè)計(jì)皮瓣8×3cm(A)。在分割的皮瓣(B)上觀察到三個(gè)大小相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)(黃色箭頭)。皮瓣插入(C)。用紅外線攝像機(jī)(A)對(duì)右下肢淋巴管(黃色箭頭)進(jìn)行ICG淋巴造影，可見一條直徑為0.5mm的淋巴管，并與直徑為0.5mm的真皮下小靜脈吻合。采用端對(duì)端方式行LVA，立即獲得專利(B)?；颊呋茧p下肢淋巴水腫，每年3次蜂窩織炎發(fā)作。術(shù)前正位(A)。術(shù)后2年隨訪，右下肢周徑差膝上1cm，膝下2cm。左下肢，在不穿壓力衣的情況下，膝上和膝下的周徑差均提高了2cm(B)。經(jīng)過4年的隨訪，在不穿壓力衣的情況下，雙下肢膝上和膝下的周徑差分別提高了2.5cm和3.5cm(C)。帶血管蒂的頦下淋巴結(jié)皮瓣移植后4年隨訪時(shí)供區(qū)發(fā)病率最低，瘢痕不明顯。上述芝加哥大學(xué)小組治療原發(fā)性淋巴水腫患者的經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)。在接受VLNT、LVB或同時(shí)接受VLNT和LVB治療的43例原發(fā)性下肢淋巴水腫患者中，在短期和長(zhǎng)期隨訪中均觀察到體積縮小和生活質(zhì)量指標(biāo)的術(shù)后改善(未發(fā)表數(shù)據(jù))。然而，他們發(fā)現(xiàn)，與繼發(fā)性下肢淋巴水腫患者相比，這些改善并沒有那么大。因此，盡管生理性外科手術(shù)在原發(fā)性淋巴水腫的治療中顯示出前景，但仍需要更多的前瞻性研究。淋巴水腫的預(yù)防雖然淋巴水腫目前尚無治愈方法，但人們對(duì)即刻淋巴重建(ILR)，也稱為淋巴顯微外科預(yù)防性愈合法(lymphaticMicrosurgicalPreventiveHealingApproach,LYMPHA)，用于預(yù)防淋巴水腫非常感興趣。淋巴管顯微外科預(yù)防性愈合(LymphaticMicrosurgicalPreventiveHealingApproach,lymphpha)技術(shù)的原理圖和術(shù)中照片。(A)示意圖顯示通過染料注射進(jìn)行反向淋巴示蹤(綠色)，通過染料檢測(cè)淋巴管(綠色)，通過切除綠色淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，以及橫斷的淋巴管(綠色)和可用的靜脈分支(藍(lán)色)之間的微吻合。(B)術(shù)中照片顯示兩個(gè)淋巴管和一個(gè)靜脈分支之間的顯微吻合，靜脈分支有染料存在，有通暢的證據(jù)。該技術(shù)在腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)進(jìn)行LVB,Boccardo等人于2009年首次描述了這一技術(shù)。在他們的論文中，他們描述了在復(fù)雜的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)接受這一技術(shù)的19例患者的結(jié)局，這些患者在6個(gè)月或12個(gè)月隨訪時(shí)間點(diǎn)均未發(fā)生術(shù)后淋巴水腫。此后報(bào)道了更多的長(zhǎng)期結(jié)果(4年隨訪)，表明與歷史對(duì)照相比，淋巴水腫的發(fā)生率降低。在二頭肌淋巴管(箭頭)和腋靜脈的二級(jí)分支(V)之間進(jìn)行多次淋巴-靜脈吻合圖（上）乳腺癌治療前進(jìn)行的手臂淋巴核素顯像。右側(cè)淋巴運(yùn)輸受損(箭頭)提示腋窩清掃術(shù)后繼發(fā)淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)高。圖（下）腋窩淋巴結(jié)清掃和淋巴管靜脈吻合術(shù)后6個(gè)月的淋巴核素對(duì)照。右側(cè)淋巴運(yùn)輸明顯改善(箭頭)表明顯微吻合口通暢。自最初描述LYMPHA以來，已經(jīng)有多種描述用于LYMPHA的不同技術(shù)，以及顯示其在降低淋巴水腫發(fā)生率方面的療效的研究。除了用于治療乳腺癌相關(guān)的淋巴水腫，預(yù)防性LVB也被描述用于治療婦科或泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后的下肢淋巴水腫，或用于治療肢體黑色素瘤。Boccardo等的研究也表明，與他們?cè)诮邮苌现獿YMPHA的患者中獲得的結(jié)果相似，在27例因外陰癌或軀干黑色素瘤接受腹股溝股淋巴結(jié)切除術(shù)的患者中，LYMPHA可有效降低淋巴水腫發(fā)生率。雖然這些研究顯示了一些有希望的結(jié)果，但使用ILR/LYMPHA預(yù)防下肢淋巴水腫仍需要更大的樣本量和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪才能對(duì)該技術(shù)的應(yīng)用做出明確的結(jié)論。