進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥

吉維諾司他（Givinostat）是一種口服組蛋白脫乙化酶抑制劑，用于治療肌營養(yǎng)不良癥（DMD）和真紅細(xì)胞增多癥。吉維諾司他于2024年3月21日在美國獲得首次批準(zhǔn)，用于治療6歲及以上DMD患者。批準(zhǔn)是基于跨國III期EPIDYS試驗(yàn)的結(jié)果，在為期2年的治療中吉維諾司他接受者在執(zhí)行功能任務(wù)所需時(shí)間方面的下降幅度小于安慰劑接受者。吉維諾司他是第一種獲準(zhǔn)用于治療DMD患者的非類固醇藥物，無論其疾病背后的特定遺傳基因變異如何。在歐盟，目前正在對吉維諾司他治療DMD的監(jiān)管審查中，在為期4年治療中證明有效。吉維諾司他以口服懸浮液的形式提供，每天兩次與食物一起服用。推薦劑量基于患者的體重。

DMD和BMD的界限很模糊，少數(shù)孩子自身會(huì)調(diào)整，出現(xiàn)疾病的減輕或惡化，在治療過程中判斷病情改變主要依賴臨床表現(xiàn)、肌酸激酶、肌肉核磁共振、基因和肌肉病理，單純依靠基因結(jié)果判斷病情的做法過于粗淺。檢查的頻率和項(xiàng)目依據(jù)病情而確定。復(fù)診的目的是為了依據(jù)病情調(diào)整治療方案，在DMD精細(xì)化治療過程中延長行走時(shí)間和延長壽命。檢查心電圖和超聲心動(dòng)圖可以在當(dāng)?shù)刈?，其他幾個(gè)檢查都需要在京做，因?yàn)闄z查的質(zhì)量很關(guān)鍵。你可以找其他大夫預(yù)約檢查，帶著結(jié)果掛號找我看病。不要掛我的號僅為了開檢查單，節(jié)省我的一次看病機(jī)會(huì)，就可以增加一次其他患者看病的機(jī)會(huì)。我有一個(gè)團(tuán)隊(duì)為大家服務(wù)，只找我加號不是上策，每個(gè)人的體力和精力都有限度，我不能把自己累病，導(dǎo)致誰也得不到我的指導(dǎo)。初診：肌酸激酶、病理、基因和核磁共振復(fù)診：3-7歲：每年一次肌酸激酶和肌肉核磁共振，用糖皮質(zhì)激素治療1年的患者要查大腿骨密度和體脂測量，7-12歲：每年復(fù)查肌酸激酶、肌肉核磁共振、心電圖和超聲心動(dòng)圖、大腿骨密度和體脂測量。8歲要進(jìn)行一次心肌核磁檢查。依據(jù)檢查結(jié)果邀請其他科室大夫會(huì)診，加治療骨質(zhì)疏松的藥物或心肌病藥物。12-16:每年查一次肌酸激酶、肌肉核磁共振、心電圖和超聲心動(dòng)圖、大腿骨密度、體脂測量和睪酮。依據(jù)檢查結(jié)果邀請其他科室大夫會(huì)診和調(diào)整治療方案。16歲以后：每半年查一次肌酸激酶、心電圖和超聲心動(dòng)圖、大腿骨密度、睪酮、呼吸功能和消化功能。依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診和調(diào)整治療方案。

門診極少看到假肥大肌營養(yǎng)晚期患者，因?yàn)榛顒?dòng)能力喪失，帶患者出來看病太難了。一個(gè)肌營養(yǎng)不良晚期患者到京看病少則二個(gè)大人陪伴，多則6-7個(gè)人陪伴。給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，不放棄治療該怎么辦？假肥大肌營養(yǎng)不良不能行走包括早期非獨(dú)走期和晚期非獨(dú)走期，早期非獨(dú)走期開始出現(xiàn)性腺發(fā)育差、脊柱側(cè)彎、骨質(zhì)疏松和跟腱攣縮，晚期非獨(dú)走期除上述問題之外還出現(xiàn)呼吸功能下降、心肌病和消化功能紊亂，其評估和治療是一個(gè)跨學(xué)科工作，包括物理康復(fù)醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)師、消化科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生和心臟病學(xué)醫(yī)師參與其中，采取各種措施阻止疾病發(fā)展到晚期不能獨(dú)走期。北大醫(yī)院的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)目前加強(qiáng)了DMD晚期的管理，對不能來醫(yī)院的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程聯(lián)合會(huì)診給予指導(dǎo)，幾個(gè)科室的大夫一起幫助指導(dǎo)肌營養(yǎng)不良晚期患者的治療護(hù)理問題，把會(huì)診放在床旁。治療從早期非獨(dú)走期開始，規(guī)律激素治療后大概在15-18歲年齡段，沒有治療的患者在10-14歲之間，這個(gè)時(shí)間主要是注意馬蹄內(nèi)翻足的足部和踝關(guān)節(jié)攣縮問題，這些問題出現(xiàn)加速孩子的行走能力喪失。白天需要使用踝足矯形器，以防止攣縮復(fù)發(fā)。也可以打石膏的方法進(jìn)行糾正。對于坐姿脊柱彎曲度大于20-30°的孩子可以進(jìn)行手術(shù)糾正，主要用于尚未進(jìn)入青春期，且由于脊柱彎曲預(yù)計(jì)會(huì)進(jìn)展，未接受皮質(zhì)類固醇治療的非臥床患者。骨盆傾角大于15°的患者穩(wěn)定骨盆并融合，以協(xié)助就座和定位。脊柱外科治療的目的是防止脊柱側(cè)凸的進(jìn)一步發(fā)展，提高坐姿耐力，減少疼痛。晚期非獨(dú)走期的糖皮質(zhì)激素可以延緩心肌病的發(fā)展，到了這個(gè)時(shí)期要頻繁測血氧和心率，主要是進(jìn)行輔助呼吸，特別是夜間給予無創(chuàng)通氣，心肌病患者給予心肌病治療的藥物。給予改善胃腸動(dòng)力藥物，維持營養(yǎng)均衡。我們每個(gè)周五下午都有肌肉病的會(huì)診安排，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診的患者可以聯(lián)系北大醫(yī)院的門診部。門診部電話（010)-83573456（工作日8：00-17:00）。找王曉晨。

肌營養(yǎng)不良患者的遺傳診斷對于患者的遺傳咨詢、提供心臟監(jiān)測和預(yù)后建議以及未來的靶向治療至關(guān)重要。由于遺傳異質(zhì)性，肌營養(yǎng)不良的診斷至今仍然是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)。蛋白質(zhì)表達(dá)研究對于判斷變異的致病性至關(guān)重要。四分之一的肌營養(yǎng)不良就診時(shí)首先被診斷為多發(fā)性肌炎，92%的青少年多發(fā)性性肌炎患者是一種肌營養(yǎng)不良，而基因檢查不明確的肌營養(yǎng)不良很可能是肌炎。在LGMDR2存在淀粉樣蛋白沉積，LGMDR1出現(xiàn)邊緣空泡，有些肌營養(yǎng)不良類似免疫介導(dǎo)的壞死性肌病。肌肉炎性細(xì)胞浸潤和肌肉纖維上MHC-I表達(dá)的誘導(dǎo)出現(xiàn)在大約一半的肌營養(yǎng)不良，炎癥的性質(zhì)和嚴(yán)重程度并不能夠區(qū)分肌營養(yǎng)不良和肌炎。當(dāng)免疫抑制劑不能實(shí)現(xiàn)客觀改善時(shí)，要懷疑肌炎的初步診斷。少數(shù)肌營養(yǎng)不良患者出現(xiàn)無力改善和CK水平的降低，說明炎癥成分在遺傳性肌肉疾病的發(fā)病中有一定的作用。確定沒有報(bào)道的基因突變是否具有致病性，既困難又耗時(shí)，基因突變只有通過功能測試、大型家系分離研究以及對具有相同變異和相似臨床表型的無關(guān)患者的描述才能獲得明確的證據(jù)。如果基因變異很難被認(rèn)定為致病因素，那么肌病理學(xué)數(shù)據(jù)可以證實(shí)遺傳診斷。肌肉活檢和蛋白質(zhì)-途徑相互作用的分析可以提供有價(jià)值的診斷。一些遺傳性肌肉病檢測到基因變異，使用組織化學(xué)免疫組織化學(xué)、免疫熒光染色和蛋白質(zhì)印跡可以驗(yàn)證基因檢查結(jié)論，盡管存在不同程度的炎癥變化，肌營養(yǎng)不良的病理變化特性可以區(qū)分肌營養(yǎng)不良和肌炎。蛋白質(zhì)組學(xué)評估揭示了原發(fā)性和繼發(fā)性缺陷，對診斷同樣具有提示意義。盡管目前肌肉活檢可能不再非常必要，但在遺傳診斷復(fù)雜的情況下，它仍然是一項(xiàng)無可爭議的技術(shù)手段。