頜骨骨折

4歲小女孩，因玩耍時(shí)不慎被高處墜落金屬砸傷下頜，致雙側(cè)下頜骨骨折，錯(cuò)位明顯，局部腫脹出血，咬合紊亂，不能正常開(kāi)口及進(jìn)食，給予全麻下口內(nèi)入路，小切口分離暴露，精準(zhǔn)復(fù)位后固定，咬合關(guān)系幾乎百分百恢復(fù)到術(shù)前，達(dá)到極佳的效果。希望家長(zhǎng)朋友們看護(hù)好小朋友，不要再讓類(lèi)似慘劇發(fā)生。

寶爸寶媽們可知道，寶寶比想象中更容易發(fā)生面部骨折。在我們接診的病人中，從嬰兒車(chē)摔出來(lái)、學(xué)步車(chē)摔倒、從床上摔下來(lái)，甚至和大人玩耍失手掉下來(lái)的，都有可能發(fā)生面部骨折。近幾年，車(chē)禍傷、樓梯跌倒、高空墜落也都有增多。由于下巴、側(cè)臉對(duì)沖傷的緣故，下巴骨折常伴發(fā)有關(guān)節(jié)骨折（下頜骨體+髁狀突）。由于兒童期，下巴（下頜骨）是通過(guò)關(guān)節(jié)（髁狀突）發(fā)育來(lái)達(dá)到變長(zhǎng)、變寬的生長(zhǎng)目的。當(dāng)遇到創(chuàng)傷后，關(guān)節(jié)（髁狀突）可能受損，從而影響一邊或兩邊的下巴（下頜骨）發(fā)育，長(zhǎng)遠(yuǎn)造成大小臉、下巴歪（面部發(fā)育不對(duì)稱(chēng)）、張不大嘴（張口受限）、關(guān)節(jié)響或關(guān)節(jié)疼等異常，給日后的正常生活造成不便。因此，對(duì)于兒童髁狀突骨折，多數(shù)采取早期、積極治療的原則。而兒童髁狀突具有很強(qiáng)的改建和再生能力，多數(shù)保守治療可取得理想治療效果。我們團(tuán)隊(duì)采用口腔外科聯(lián)合正畸治療的方案，可見(jiàn)術(shù)后患兒髁狀突改建良好，隨診無(wú)不良反應(yīng)。和諧的醫(yī)患溝通是治療的良藥，家長(zhǎng)的配合以及密切的隨診也是關(guān)鍵。

案例分享：術(shù)前患者流淚流膿，淚道沖洗嚴(yán)重堵塞，沖洗有膿性分泌物。術(shù)后二個(gè)月來(lái)復(fù)診，流淚流膿癥狀完全消失，淚道沖洗通暢。這是一個(gè)河南的8歲小患者，嚴(yán)重眼外傷，淚小管斷裂，當(dāng)?shù)乜p合后并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。嚴(yán)重內(nèi)眥畸形，鼻骨骨折，上頜骨骨折，陳舊性淚小管斷裂，不止是家人，這對(duì)孩子也是心理和生理的雙重創(chuàng)傷。有時(shí)候整形的意義并不是變美，而是獲得新生。

頜骨骨折愈合過(guò)程是個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題，根據(jù)骨折愈合的方式和治療方法，骨折愈合的時(shí)間各不相同。以臨床上最常見(jiàn)的開(kāi)放復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)治療骨折后愈合過(guò)程為例，軟組織愈合大約需要7-10天（手術(shù)拆線(xiàn)時(shí)間），手術(shù)后6周時(shí)骨折線(xiàn)基本消失，10周左右骨密度增加并能承受較強(qiáng)應(yīng)力。骨折愈合的速度受到多種因素的影響，其中患者年齡、骨折部位是否感染、固定效果都會(huì)對(duì)愈合速度產(chǎn)生影響。一般年幼者比年長(zhǎng)者愈合速度快。感染可使局部組織充血、化膿，破壞骨折區(qū)骨質(zhì)和軟組織，嚴(yán)重影響骨折愈合時(shí)間。骨折固定不良時(shí)骨折斷端形成假性關(guān)節(jié)，阻礙骨折愈合。

頜面部骨折在全身骨折中約占3%-4%,是頜面外科的主要疾病之一。在頜面部骨折致傷原因中,交通事故居首位,占59. 81%,其次是斗毆傷、墜落傷和跌倒傷,各類(lèi)交通事故中頜面部骨折發(fā)生的比率高達(dá)60%。由于頜面部血液循環(huán)豐富,上接顱腦,下連頸部,為呼吸道和消化道的起端,病人受傷后可因局部血腫,舌、口底、咽、喉部組織的水腫,下頜骨骨折等引起局部硬、軟組織的移位塌陷壓迫,舌體后墜,異物阻塞,血液、分泌物、嘔吐物誤吸而導(dǎo)致窒息和呼吸的改變。頜面部骨折對(duì)生命的威脅不如顱腦等重要臟器傷那么嚴(yán)重和直接,但其對(duì)患者面部外形的破壞、對(duì)咀嚼功能及其社會(huì)心理的影響,遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于身體其他部位的損傷。頜骨骨折目前基本采用骨折切開(kāi)復(fù)位小鈦板，鈦釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)以恢復(fù)骨折斷端的解剖位置及牙齒的咬合關(guān)系和功能為目的，采用鈦板鈦釘堅(jiān)強(qiáng)固定保持穩(wěn)定。術(shù)后的護(hù)理也極為重要，對(duì)骨折和創(chuàng)口的良好愈合有促進(jìn)作用，需要患者的積極配合。1 創(chuàng)口的觀察 注意創(chuàng)口內(nèi)出血、水腫,引流口狀況,殘留的血漬要予吸出或助其吐出。若做口內(nèi)外彈力牽引者注意橡皮圈有無(wú)斷裂,彈力刻度位置是否正確,并做必要的調(diào)整。注意牙弓夾板有無(wú)松脫,骨折切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定情況。2 口腔護(hù)理 術(shù)后創(chuàng)口與口腔相通,而口腔內(nèi)滋生著大量病原微生物,頜間固定術(shù)后,病人不能張口運(yùn)動(dòng),口腔自潔作用差,加之吞咽困難,分泌物不能及時(shí)清除,因而口內(nèi)創(chuàng)口很容易感染,因此做好口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防感染、促進(jìn)骨折愈合相當(dāng)重要。采用口腔沖洗法效果較好。沖洗時(shí)采取半臥位,頭向前傾,胸前圍以塑料布,并準(zhǔn)備接水用的彎盤(pán);先用軟毛牙刷輕刷上下齒外側(cè)面,再用沖洗液經(jīng)磨牙區(qū)注入口腔反復(fù)沖洗,清除殘留于口腔及牙弓夾板、牙間隙的細(xì)碎食物;沖洗液一般可用復(fù)方氯己定溶液。3 飲食護(hù)理 做好飲食護(hù)理,及時(shí)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng),是避免感染、促進(jìn)骨折愈合和增強(qiáng)健康的重要環(huán)節(jié)。病人開(kāi)始需進(jìn)全流質(zhì)飲食,并輔以靜脈營(yíng)養(yǎng);病人可用特制的橡膠管經(jīng)磨牙后進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)均應(yīng)少量多餐,緩慢喂食術(shù)后2周~3周,吞食軟食,但不能咀嚼,以免造成骨折移位。4 呼吸道護(hù)理 單純頜間固定術(shù)或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)輔以頜間固定術(shù)的病人無(wú)法張口,不能有效地清除口腔積液,床頭應(yīng)備吸引器,隨時(shí)清除口內(nèi)積液,以保持呼吸道通暢。為防止積液或進(jìn)食誤吸引起窒息,床頭還應(yīng)準(zhǔn)備剪刀等物品,一旦出現(xiàn)意外,即迅速剪斷橡皮圈,解除頜間固定,進(jìn)行搶救。5 心理干預(yù) 術(shù)后主要做好心理護(hù)理。對(duì)病人存在的心理障礙及時(shí)反映給親友和家人,建議對(duì)病人多給予安慰和鼓勵(lì),使其迅速擺脫焦慮和恐懼,戰(zhàn)勝各種不良情緒,克服心理上的惆悵,樹(shù)立起生活的信心。為病人提供各種信息,如接受整容手術(shù),植入義齒的信息以及加速身體恢復(fù)的方法。調(diào)整病人的期望值,使其在心理上感到需要健康重建,主動(dòng)恢復(fù)病前的良好狀態(tài)。重視安全知識(shí)的教育和法規(guī)的宣傳。6 功能鍛煉和咬合調(diào)整 頜骨骨折病人3-4周后應(yīng)逐漸開(kāi)始作張口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,張口度鍛煉至以達(dá)到3橫指為宜,否則可能引起顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、張口困難及骨質(zhì)疏松。如咬合關(guān)系不理想可行牙齒正畸牽引治療。