宮頸癌

2023年6月，33歲的陳女士（化名）因多年子宮肌瘤定期復查，在B超中意外發(fā)現(xiàn)宮頸處有一“拳頭大小”的腫物?！捌綍r沒有任何不適，月經(jīng)規(guī)律，連白帶都正常?！北疽詾橹皇羌×鲈龃?，但市級醫(yī)院的活檢結(jié)果卻讓她大吃一驚——宮頸鱗癌。更嚴峻的是，PET-CT顯示腫瘤已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移至腹股溝、腹腔、頸部及腋窩淋巴結(jié)，經(jīng)活檢確診為IVB期（晚期）宮頸癌。?得知檢查結(jié)果后，陳女士很疑惑，“明明自己很健康，為什么一發(fā)現(xiàn)就是晚期？”。在醫(yī)生的仔細詢問下，陳女士才回想起來，最近半年偶爾會出現(xiàn)性生活后少量的褐色分泌物。性生活后出血和絕經(jīng)后出血是宮頸癌最典型的初發(fā)癥狀，但宮頸癌早期很可能“悄無聲息”，只是依賴癥狀發(fā)現(xiàn)，可能錯過黃金治療期。個體化治療創(chuàng)造新生奇跡陳女士來到婦科腫瘤堯良清教授的門診后，針對多處轉(zhuǎn)移的晚期病情，堯良清教授團隊為其制定了“三步走”的精準方案。1.新輔助化療：縮小腫瘤，為手術(shù)鋪路陳女士的腫瘤轉(zhuǎn)移范圍廣，直接手術(shù)不可行，需先通過化療縮小病灶，為手術(shù)切除病灶提供可能性?；煵粌H可以殺死癌細胞，還能降低術(shù)中腫瘤擴散風險。2.高難度手術(shù)：多部位淋巴結(jié)清掃“生死博弈”兩個療程的化療過后，陳女士轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及宮頸原發(fā)部位腫物明顯縮小。2023年8月，堯良清教授決定為陳女士行微創(chuàng)聯(lián)合經(jīng)小切口腫瘤病灶切除術(shù)。此時，陳女士的頸部、腋窩淋巴結(jié)位置深，且毗鄰大血管和神經(jīng)（如頸動脈、臂叢神經(jīng)），稍有不慎就可能會導致大出血或功能障礙。術(shù)前，堯良清教授組織多學科MDT會診，為手術(shù)安全保駕護航。術(shù)中結(jié)合影像導航和快速病理，精準切除轉(zhuǎn)移灶，保留重要結(jié)構(gòu)，最大限度地減瘤，提升治療效果。?3.術(shù)后精準治療：針對性放療+化療+靶向治療結(jié)合陳女士的腫瘤轉(zhuǎn)移情況，術(shù)后方案將針對性放療、聯(lián)合化療與單抗靶向藥治療結(jié)合起來，繼續(xù)維持治療。綜合治療一個月后，復查PET-CT，陳女士全身未見腫瘤，可以定義為完全緩解。治療一年半后，陳女士復查無腫瘤跡象，生活質(zhì)量如常人。對于遠處轉(zhuǎn)移的IVB期宮頸癌來說，這是巨大的成功。在堯良清教授看來，晚期宮頸癌的治療需打破傳統(tǒng)“單一手段”思維。部分晚期患者可以通過新輔助化療降期、手術(shù)精準清掃、術(shù)后個體化維持治療的綜合模式，實現(xiàn)長期無瘤生存。對于已經(jīng)確診為晚期宮頸癌的患者來說，積極治療的勇氣也可以為自身帶來新的希望?！巴砥趯m頸癌治療需要‘與癌共智’，建議患者通過多學科會診（MDT），選擇最適合自己的方案?！睂m頸癌的發(fā)展“時間窗”一般可以達5-10年。從感染HPV到癌前病變，再到發(fā)展至浸潤癌的進程緩慢，定期進行宮頸癌篩查、發(fā)現(xiàn)預警信號及時就醫(yī)，可以阻斷腫瘤惡變。1.定期宮頸篩查特殊情況：對于高危性行為者、免疫力低下者（如HIV患者）、自身免疫疾病患者、糖尿病、透析患者、器官移植者，需從性生活開始后一年開始篩查，并適當縮短篩查間隔。此外，長期HPV感染、多性伴侶、吸煙、免疫力低下者，也需縮短篩查間隔。2.盡早接種疫苗9-45歲女性均可接種HPV疫苗，優(yōu)先推薦性生活開始前接種。即使曾經(jīng)/已經(jīng)感染HPV，疫苗仍可預防其他高危型別。3.有癥狀及時就醫(yī)在出現(xiàn)接觸性出血、絕經(jīng)后出血、惡臭分泌物等“預警信號”后，及時前往正規(guī)醫(yī)院的婦科就診，及時進行治療。陳女士的故事是醫(yī)學進步、婦科腫瘤高水平治療的縮影，也是對女性的警示。?若她未定期復查肌瘤，癌癥可能在轉(zhuǎn)移中悄然奪走生命；若她放棄晚期治療，便無法見證現(xiàn)代醫(yī)學創(chuàng)造的奇跡。每一份“健康僥幸”都是風險，每一次規(guī)范篩查都是生機。宮頸癌可防可治，希望大家早篩早診早治，守護自己的宮頸健康。

從HPV疫苗到早期篩查，帶你打破宮頸癌的認知誤區(qū)?宮頸癌，是常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重威脅著女性的生命健康。據(jù)2022年國家癌癥中心報告數(shù)據(jù)顯示，我國宮頸癌新發(fā)病例約有11.9萬例，因?qū)m頸癌死亡病例約有3.7萬例，是女性惡性腫瘤第六位高發(fā)腫瘤。不過值得慶幸的是，宮頸癌是目前唯一病因明確、可防可治的癌癥。下面，就為大家詳細介紹宮頸癌的預防方法。一、宮頸癌的發(fā)病原因（一）HPV感染目前已明確高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是引起子宮頸癌的主要病因，至今已發(fā)現(xiàn)的HPV類別約有100種左右，其中有13種高危型可引起子宮頸癌，性接觸為HPV最主要的感染途徑，研究顯示99.7%以上的子宮頸癌細胞中都可以找到這種病毒。大部分HPV感染的患者可以自然消退，一般自然被清除的時間大概是7個月到12個月左右，只有極少數(shù)的高危型HPV持續(xù)存在才會導致宮頸癌或癌前病變。（二）其他高危因素1.性行為異常：性生活年齡過早、多個性伴侶，發(fā)生子宮頸癌的危險性越高。2.多孕多產(chǎn)：妊娠期、產(chǎn)褥期婦女抵御疾病能力相對較差，多產(chǎn)造成的產(chǎn)道損傷等，都將成為宮頸疾病的易患因素。3.衛(wèi)生習慣不良：外陰清潔衛(wèi)生習慣不良，如不洗外陰、不用干凈的衛(wèi)生巾，不潔性生活等與子宮頸癌的發(fā)生相關(guān)。4.營養(yǎng)、維生素與微量元素的缺乏：某些維生素及微量元素的缺乏，如鋅、硒和維生素C，可能與子宮頸癌的發(fā)病有關(guān)。5.宮頸癌前病變未進行治療及隨訪：如果患有宮頸癌前病變后，沒有及時治療和隨訪，病情可能會進一步發(fā)展為宮頸癌。二、如何預防（一）接種HPV疫苗目前上市的HPV疫苗包括二價、四價及九價疫苗：?二價疫苗：主要預防HPV16、18型，適用于9-45歲女性。?四價疫苗：主要預防HPV16、18、6、11型，適用于20-45歲女性。除了可以預防部分宮頸癌，還能預防由HPV6和HPV11型引起的生殖器疣。?九價疫苗：在四價的基礎(chǔ)上又增加了對HPV31、33、45、52、58型的預防，適用于16-26歲女性，能提供更廣泛的保護。價數(shù)越高，預防的HPV類型越多，但價格也相對更貴。女性可以根據(jù)自己居住地區(qū)的HPV疫苗種類及自己的經(jīng)濟水平自愿選擇接種。需要注意的是，指南建議9-45歲女性有條件者均可接種HPV疫苗，其中13-15歲青少年女性在首次性行為前接種效果最佳。（二）宮頸癌篩查目前宮頸癌篩查常用的方法是“三階梯”程序，即進行子宮頸癌篩查，宮頸細胞學（如TCT）+HPV檢測，若結(jié)果正常則定期體檢；若結(jié)果異常則進行陰道鏡+宮頸活組織檢查，排除宮頸癌前病變或早期宮頸癌。需要注意的是，子宮頸癌篩查異?！賹m頸癌，HPV陽性≠宮頸癌，不必過度緊張，應及時就診，必要時做陰道鏡檢查。如果病理結(jié)果沒有異常，僅僅是單純HPV感染，則定期復查即可，沒有必要短時間內(nèi)，如≤3個月內(nèi)，頻繁進行HPV檢測。（三）【癥狀警報】??非經(jīng)期出血、同房后出血、白帶異常（如血性/米泔樣）可能是早期信號！?（四）【破除謠言】???"打了疫苗就不用篩查"→疫苗不能覆蓋所有高危型別????"宮頸糜爛會癌變"→生理性糜爛≠病變?三、保持健康的生活方式（一）注意個人衛(wèi)生每日用清水清洗外陰，勤更換內(nèi)衣褲，保持外陰清潔干燥。經(jīng)期要使用清潔的衛(wèi)生用品，并及時更換，避免細菌滋生。在公共場所，如游泳池、浴室等，要注意個人衛(wèi)生，盡量減少間接接觸感染的機會。（二）安全性行為避免過早開始性生活，固定性伴侶，避免多個性伴侶。性生活過程中正確使用避孕套，不僅可以避孕，還能降低HPV及其他性傳播疾病的感染風險。（三）增強自身免疫力規(guī)律作息，保證充足的睡眠，每晚盡量保證7-8小時的睡眠時間。均衡飲食，多吃蔬菜、水果、全谷類食物，攝入足夠的蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類、蛋類、奶類等，少吃腌、熏、炸、烤食品，避免過度飲酒和吸煙。堅持定期鍛煉身體，每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、跑步、游泳、騎自行車等，也可以適當進行力量訓練，如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等，增強體質(zhì)。宮頸癌雖然可怕，但通過接種HPV疫苗、定期進行宮頸癌篩查以及保持健康的生活方式，我們完全可以有效預防它的發(fā)生。女性朋友們一定要關(guān)愛自己的身體，重視宮頸癌的預防，讓自己遠離這一“女性殺手”，擁抱健康美好的生活。

K藥+高質(zhì)量放化療=療效K藥≠低質(zhì)量放化療的彌補措施前不久參加K藥宮頸癌適應癥的會議，這次會議好些環(huán)節(jié)專家們都提到了放療質(zhì)控，認為高質(zhì)量的放化療是K藥提升宮頸癌療效的基本前提，切不可因為有了K藥而忽視放化療的質(zhì)量，更不可有用K藥去“彌補”放化療做得不夠的想法。和以往不一樣的是，手術(shù)的醫(yī)生也在強調(diào)放療質(zhì)量。說明宮頸癌放療質(zhì)量的重要性已經(jīng)被廣泛認可。我梳理了A18方案規(guī)定的和放化療質(zhì)量控制有關(guān)的內(nèi)容，以下是放化療期間的要求（不包含放化療前的評估、放化療后的隨訪），同時補充了一些自己的理解。（歐洲指南也有不少關(guān)于放療質(zhì)控的推薦，可參考：歐洲指南對宮頸癌放療的要求）一、選中心前放化療基礎(chǔ)條件的調(diào)查是否能夠提供順鉑周療？有哪些影像檢查（CT、MR、PETCT）有哪些EBRT技術(shù)（3D-CRT、IMRT、VMAT、其他）EBRT45-50Gy/23-28次（1.8-2Gy/次）在40天內(nèi)完成是否中心的常規(guī)方案？有哪些后裝技術(shù)（腔內(nèi)、腔內(nèi)+插植、僅插植）是否使用CT或MR圖像進行后裝治療？2周的后裝放療（25-30Gy4-6次，5-7Gy/次），共計56天的放療計劃，是否是中心的臨床常規(guī)方案？二、放化療標準治療包括順鉑、外照射（EBRT）和后裝治療。整體放化療治療（包括外照射和后裝治療）應在?50天內(nèi)完成，如果出現(xiàn)不可預料的而情況，最多在?56天內(nèi)完成。（56天是最低要求，要更快完成。）高危臨床靶區(qū)（CTV）的D90（指90%體積的最低劑量）應高于85Gy，最低劑量允許80Gy。當處方劑量為點劑量時，最低75Gy。盡可能在前半周開始治療和同步化療，而不是周四或周五。（保證放療的連續(xù)性和順鉑增敏的效果，實際上可能難以做到每個患者都是周一開始放療，浙腫的做法是：如果周四、周五開始，則周六補1次，第1周只停周日1天，盡量降低影響。）三、同步化療順鉑應每周給藥一次（允許±1天的時間窗口），并應在EBRT當天安排給藥，且必須在當天放療前給予。給藥時間超出外照射的周期，后裝治療期間可以化療，但后裝治療當天不應給予順鉑。（允許在后裝治療期間但不是后裝當天，順鉑化療，目的是盡量達到足夠的次數(shù)。）所有受試者均應接受?5次順鉑輸注，可根據(jù)當?shù)嘏R床實踐選擇性地給予第6次順鉑輸注。（化療次數(shù)可影響結(jié)果，協(xié)和的回顧性研究顯示，≥5次vs＜5次有顯著更長的生存期。關(guān)于順鉑次數(shù)的影響，可參考文章：順鉑打不夠怎么辦。）如果因治療相關(guān)毒性導致順鉑中斷給藥，允許減少劑量，具體如下：順鉑的標準劑量40mg/m2?可減少至30mg/m2。如果受試者無法耐受30mg/m2，則不再允許進一步減少劑量。（標準的起始劑量，未設封頂劑量；允許有條件減量。關(guān)于順鉑40mg/m2耐受性的討論，可參考文章：宮頸癌順鉑周療的耐受性。）四、體外放療定位和治療應盡可能排空直腸和乙狀結(jié)腸。要求患者在掃描和放療前排空糞便。如果有氣體，應考慮排空或隔天再定位。定位和治療保持舒適的膀胱充盈。強烈建議采用飲水方案，可接受的飲水方案是，要求患者在成像和每次EBRT前1小時排空膀胱，然后飲用300-500mL水，并在放療前盡量不排尿。（無論能否精準確定放療時間，這個飲水方案很難做到準確控制器官運動，宮頸癌放療控制器官運動仍然是一大挑戰(zhàn)，只能說有比沒有好。關(guān)于控制運動的策略，文章《應對子宮運動幾個層次的IGRT》提供了幾種方法，在計算機技術(shù)的背景下，將來會有更多方法。）通常不推薦使用擴張陰道的陰道標記物。層厚≤3.0mm的CT模擬掃描，掃描區(qū)域應至少在靶區(qū)上下延伸4cm。（導致勾畫靶區(qū)和器官工作量幾乎翻倍。）建議使用盆腔MRI和/或PET與CT模擬掃描融合來協(xié)助靶區(qū)勾畫。（對于勾畫淋巴結(jié)和陰道有好處。）靶區(qū)的定義符合ICRU報告50、62和83號報告。EBRT劑量為45Gy至50Gy，采用23至28次分次照射（每次1.8Gy至2Gy），整個療程持續(xù)40天。淋巴結(jié)靶區(qū)（CTV-N）定義應考慮其解剖區(qū)域及受累部位，并在可能的情況下使用?SIB?技術(shù)，以達到外照射總劑量加近距離治療劑量?60GyEQD2。對于IMRT和VMAT計劃，應采取患者特異性的QA措施，95%的比較點（計劃理論值與測量值）應通過+/-3%或3mm伽馬指數(shù)分析。使用IMRT或旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療時，要求進行每日IGRT。任何形式的在線成像均是可接受的。（除了特定的放療設備強制每次IGRT，平常很難做到每日IGRT。這是參加臨床試驗的潛在好處，不管用什么設備，不管在哪個組，每次放療都會做圖像引導。）如果因順鉑相關(guān)毒性導致治療中斷，放療仍應按計劃繼續(xù)進行，直至受試者恢復能夠再次接受順鉑治療。如果患者無法恢復接受順鉑，則可以繼續(xù)進行EBRT，而不需推遲放療。（放療的連續(xù)性比同步化療重要，不因為化療做不上推遲放療。）EBRT計劃需上傳，（靶區(qū)、危及器官、劑量分布）經(jīng)第三方審核后才可執(zhí)行。五、后裝治療應在外照射（EBRT）和同步化療完成后進行，不允許在外照射治療期間交替進行近距離治療，以獲得最佳的腫瘤縮小效果。（腫瘤越小，后裝劑量就能覆蓋更好。晚一些開始腫瘤會更小，帶來的挑戰(zhàn)是要在50/56天內(nèi)完成。）根據(jù)當?shù)貙嵺`和患者的臨床需求選擇固定且可重復的膀胱造影方案。對于體積定向的近距離放療，建議至少在第一次置入時進行盆腔MRI。（后裝前要有MRI，這是基本的要求。）靶區(qū)的定義需符合ICRU89號報告和GEC-ESTRO/ABS的建議。劑量為25Gy至30Gy，分4至6次進行（每次5Gy至7Gy）。ICRU/GECESTRO第89號報告對靶區(qū)及危及器官的勾畫做出了具體推薦。后裝治療計劃不需要在治療前審核，但需要在患者完成放療后兩周內(nèi)提交。六、可量化的結(jié)果實際宮頸癌放化療的質(zhì)控內(nèi)涵要比A18放化療要求更豐富、更細致（可參考文章：宮頸癌放療規(guī)范和質(zhì)控要點）。臨床試驗方案是為了多中心臨床試驗而制定。為了可測量以及滿足不同水平的中心，通常設置比較低的要求和比較寬泛的規(guī)定。例如對EBRT靶區(qū)的質(zhì)控，有第三方參與，需要審核后才能執(zhí)行，但那是比較寬泛的，不出現(xiàn)原則錯誤基本就會通過。但無論如何，A18的方案有實際結(jié)果證實可行性，并且與K藥的作用進行了關(guān)聯(lián)。如果希望K藥能帶來更好的效果，就不能忽視放化療質(zhì)量。張翔醫(yī)生團隊將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應問題，感謝各位患友的關(guān)注！

有以下資料且準確，才能準確分期1.治療前的婦科檢查情況，清楚記錄陰道有無受侵、受侵多少（是否達下1/3）；宮頸腫瘤大?。ㄒ袛?shù)值）；左、右宮旁各自的增厚情況（無增厚、增厚未達盆壁、增厚達盆壁）2.判斷宮頸腫瘤的影像學資料：磁共振（首選，最好有測量腫瘤大小的記錄），PETCT和CT只能參考。3.判斷淋巴結(jié)的影像學資料：PETCT（首選）、磁共振CT（覆蓋胸部、全腹部）4.手術(shù)切除的范圍5.術(shù)后病理報告

最近門診遇到好多感染HPV的朋友，大家都特別焦慮！其實，HPV陽性≠宮頸癌！大部分HPV感染都是一過性的，免疫力就能搞定！只有少數(shù)高危型（如16、18）HPV持續(xù)感染，才可能發(fā)展成宮頸癌，而且這過程需要幾年甚至十幾年！為了讓大家更直觀地理解HPV和宮頸癌的關(guān)系，大家看這張圖，從HPV感染到宮頸癌，是一個漫長的過程，早發(fā)現(xiàn)、早干預，完全有機會阻斷！但查出陽性也不能掉以輕心，定期復查是重中之重！這是及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的關(guān)鍵。大家一定要重視起來，科學應對HPV，我們一定能戰(zhàn)勝它??

初始治療宮頸癌3C2r期，根治性同步放化療。初始治療后8個月，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移CT：縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)、胸椎左側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大32mm×24mm。穿刺：縱隔4R淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤性鱗癌、椎體左側(cè)纖維組織內(nèi)見鱗狀細胞癌浸潤。治療：紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗1-2療程復查CT：縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較前縮小、胸椎左側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前略縮小。（圖像略）治療：紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗3-4療程復查CT：縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較前縮小、胸椎左側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前略縮小。（圖像略）治療：所有病灶放療，腫瘤劑量60Gy，紅：GTV，綠：CTV治療：放療后紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗5-6療程患者個人原因未繼續(xù)維持治療。治療結(jié)束時復查CT：未見明顯腫大淋巴結(jié)，椎體旁肺內(nèi)新增斑片影。治療結(jié)束2.5年復查CT：縱隔小淋巴結(jié)，左肺縱隔旁少許放射性纖維灶。治療體會盡管所有病灶都做了穿刺，也都拿到了病理，但沒有做PETCT，比較遺憾。這些部位不會去做手術(shù)，但放療可及，要積極局部治療，只做藥物治療估計沒有這么好效果。是否要進入臨床試驗？她完全符合宮頸癌復發(fā)一線臨床試驗的入組標準，但是藥物臨床試驗一般拒絕對病灶放療。張翔醫(yī)生團隊將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應問題，感謝各位患友的關(guān)注！

（1）宮頸癌篩查：包括tct和hpv。tct檢查是液基脫落細胞學，評估脫落的宮頸細胞有沒有癌細胞。hpv檢查是明確有沒有導致宮頸癌和尖銳濕疣的人乳頭瘤病毒。（2）HPV是查病因，TCT是查結(jié)果，二者結(jié)合才好進行下一步判斷，是最常用的宮頸癌篩查方法（3）高危型HPV病毒的持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，而低危型HPV病毒一般是引起宮頸低級別上皮內(nèi)病變和濕疣的原因。（4）大約70%的宮頸癌是由高危型HPV16、18感染導致，二者的致病能力最強，大約90-95%的尖銳濕疣是由低危型HPV6，11導致。（5）如宮頸癌聯(lián)合篩查正常，每2.3年復查一次，保障女性健康。（6）如宮頸癌篩查異常，根據(jù)具體情況，最好/必須進一步陰道鏡檢查評估宮頸/陰道壁/外陰原位有無病變。如陰道鏡下發(fā)現(xiàn)了可疑明顯病變，那么需要活檢，并以活檢結(jié)果為準，指導下一步治療。