肝腹水

?什么是腹水，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是腹腔里的水多了。腹水的產(chǎn)生的原因是多方面的。最常見(jiàn)的是腹腔的炎癥引起來(lái)的，比如闌尾穿孔了引起的腹膜炎，消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎；還有營(yíng)養(yǎng)不良引起來(lái)的，過(guò)渡的消耗或者食物攝入量不足可以引起，比如上世紀(jì)60年代末，三年自然災(zāi)害的時(shí)候，很多的餓肚子，引起來(lái)的全身水腫、大肚子?。煌砥诟斡不娜嘶颊咭矔?huì)由于門(mén)靜脈的壓力升高而引起；晚期癌癥患者由于腹腔里面廣泛的癌細(xì)胞在腹膜上面種植也會(huì)引起。醫(yī)生在面對(duì)腹水的時(shí)候總是需要仔細(xì)的鑒別診斷。今天說(shuō)的事情是劉先生的事。劉先生是我一個(gè)親戚的朋友，二年前的7月他在我這里做的手術(shù)，前幾天他打電話咨詢我，問(wèn)我可不可以喝點(diǎn)酒，我才又想起他來(lái)。2022年5月的時(shí)候他忽然發(fā)現(xiàn)他的小便很黃，像濃茶水一樣，而且眼睛黃了、身上的皮膚也黃了，還很癢，不停地?fù)?，皮膚都抓破了，身上許多皮疹。他去當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院檢查，化驗(yàn)了一個(gè)肝功能，膽紅素300多了，轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶都很高，腫瘤指標(biāo)CA19-9也很高，還有乙肝陽(yáng)性。查了一個(gè)上腹部的CT和磁共振，發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)外的膽管都很擴(kuò)張，膽總管的下端到進(jìn)入十二指腸的那一段閉塞了，診斷考慮是膽總管下端癌。同時(shí)還有肝硬化、腹腔里有大量的腹水。那現(xiàn)在問(wèn)題來(lái)了，診斷基本明確了，該怎么治療呢？一般來(lái)說(shuō)，膽總管下端癌是要做胰十二指腸切除的，和胰腺頭部癌一樣的手術(shù)方式，創(chuàng)傷是比較大的。可是他有腹水，醫(yī)生就不能下決定手術(shù)了。他從老家來(lái)到南京的一家醫(yī)院，因?yàn)樗哪懣偣芏氯前┰斐傻?，故而醫(yī)生考慮他的腹水可能是癌癥腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移引起來(lái)的，一般都是這樣的，這樣的情況是沒(méi)有手術(shù)的價(jià)值的。所以醫(yī)生沒(méi)有建議他做大手術(shù)，而是讓他做個(gè)經(jīng)十二指鏡放置膽道支架，解決黃疸的問(wèn)題。這個(gè)思路是合理的思路，可是他的膽管已經(jīng)完全堵死了，放的時(shí)候沒(méi)有成功，還引起了胰腺炎。還好，胰腺不算重，經(jīng)過(guò)治療緩解了?？墒窍旅嬉徊皆趺崔k呢？沒(méi)有法進(jìn)行進(jìn)一步的治療了。沒(méi)有辦法的時(shí)候，他托我的親戚找到了我，他知道我是看肝膽胰這方面疾病的醫(yī)生，于是咨詢我的看法?？紤]到膽管癌因?yàn)槎氯懝芤瘘S疸的緣故，大多發(fā)現(xiàn)比較早，出現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的概率比較小，而且他還有肝硬化，血里的白蛋白水平比較低，因此，我告訴他：“你的腹水可能不一定的癌廣泛轉(zhuǎn)移引起的，可能與你肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，可以先查腹水里的癌細(xì)胞，明確是否是癌轉(zhuǎn)移所致，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，如果營(yíng)養(yǎng)改善了以后腹水能夠全部吸收掉，就可能說(shuō)明腹水是營(yíng)養(yǎng)不良引起來(lái)的，那還有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。”他和家里人聽(tīng)我這么說(shuō)，全家都升起了一線希望，就轉(zhuǎn)到了我所在的醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院。他想試試我說(shuō)的治療方案。接手了以后，我發(fā)現(xiàn)他腹脹很厲害，腹腔里大量的腹水。于是我先給他的腹腔穿刺放了一根管子，每天排500-1000ml腹水，既減輕他的腹脹，又能取腹水化驗(yàn)找其中可能存在的脫落的癌細(xì)胞?？紤]到他剛發(fā)過(guò)胰腺炎，還不能大量經(jīng)口進(jìn)食，我又給他放了一個(gè)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，從鼻子一直放到小腸里，避免經(jīng)口進(jìn)食對(duì)胰腺的刺激，每天給他泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)靜脈里補(bǔ)充白蛋白和腸外的靜脈營(yíng)養(yǎng)。查了腹水里的3次脫落細(xì)胞，均沒(méi)有找到癌細(xì)胞。就這樣耐心地治療了二周，他的營(yíng)養(yǎng)狀況改善了，腹水也消失了。拔除了腹腔穿刺引流管，不放腹水了也沒(méi)有再有腹水產(chǎn)生，這也從另一方面證實(shí)他的腹水是營(yíng)養(yǎng)不良所引起的，排除了癌細(xì)胞腹腔種植轉(zhuǎn)移的可能性。經(jīng)過(guò)他和家里人的慎重考慮和我們的仔細(xì)評(píng)估，他決定行手術(shù)治療切除腫瘤，做胰十二指腸切除術(shù)。7月底的時(shí)候他接受了手術(shù)治療。因?yàn)橛懈斡不舶l(fā)過(guò)胰腺炎，手術(shù)比較難做，也做得比較辛苦，組織很脆，一碰就出血。因?yàn)槟[瘤在膽管的下端，故而胃沒(méi)有切，做了保留幽門(mén)的胰十二指腸切除手術(shù)。艱難的手術(shù)做了6個(gè)多小時(shí)，還算順利，沒(méi)有什么大的波折，術(shù)后回到普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后的恢復(fù)不是很順暢，出現(xiàn)了胰瘺，好在放置的引流管的位置挺好，引流很通暢，腹腔里沒(méi)有聚積液體。于是一邊抗感染治療、一邊腸內(nèi)腸外的營(yíng)養(yǎng)支持，差不多2個(gè)月才完全恢復(fù)出院。回家后我讓他好好吃東西，同時(shí)補(bǔ)充胰酶幫助消化吸收，他的體重也逐漸增加，出院后2個(gè)月來(lái)看我的時(shí)候已經(jīng)是面色紅潤(rùn)了。由于腫瘤還算是比較早的，淋巴結(jié)也沒(méi)有轉(zhuǎn)移，因此也沒(méi)有建議他做化療放療，現(xiàn)在他家里每天的生活也不錯(cuò)，比較愜意。回頭再看看他的診療過(guò)程，其實(shí)糾結(jié)的點(diǎn)在他的腹水上，一般慣性思維多考慮是癌性腹水的可能。這樣的情況下，癌性腹水是屬于癌癥晚期的表現(xiàn)，一般是不做手術(shù)切除的。我們也是仔細(xì)分析、小心地求證才排除癌性腹水的可能，最終安排手術(shù)。他的肝硬化、胰腺炎的病史導(dǎo)致了他的愈合能力比別人差了一些，并發(fā)癥的發(fā)生率也高上一些，好在處理都比較到位，他也得以順利的康復(fù)。最后，我要說(shuō)的是，癌癥患者的腹水也不一定都是癌性腹水，要跳開(kāi)慣性思維來(lái)看問(wèn)題，辯證性地分析，有時(shí)候也可以給患者一片藍(lán)天。

張某某，女，54歲，2008年8月27初診。該患為我科室一位護(hù)士同事的姑姑。患者多年乙型肝炎大三陽(yáng)病史，1個(gè)月前出現(xiàn)嘔血、腹脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肝硬化胃底食管靜脈破裂”，“肝硬化腹水”，行三腔二囊管止血后，口服“呋塞米”，“螺內(nèi)酯”，尿量未見(jiàn)明顯增加，腹水逐漸加重。刻下癥見(jiàn)：腹大，面色晦暗，乏力，臥床不起，納差，大便色黑而干，尿少，查體脾大。輔助檢查：大便潛血陽(yáng)性，彩超示大量腹水。方藥：丹參50g，三棱10g，莪術(shù)10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，木香15g，陳皮15g，雞內(nèi)金30g，焦三仙各20g，仙鶴草30g，郁金15g，砂仁15g，茵陳20g，梔子15g，鱉甲30g。3劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。因?yàn)榛颊卟∏檩^重，為穩(wěn)妥起見(jiàn)，先予3劑觀察病情，后面考慮每周調(diào)整一次方案，計(jì)劃2～3周消除腹水，這是一個(gè)家傳的效方，我對(duì)療效心里是比較有底的?；颊哌x擇自行煎煮湯藥，但是對(duì)煎煮流程的理解出現(xiàn)了錯(cuò)誤，本應(yīng)每天1劑，3天吃完，患者卻誤將3劑中藥同時(shí)放入藥鍋中煎煮后服用！當(dāng)天夜間患者即出現(xiàn)大量排尿，平均20分鐘即排尿一次，患者自訴總尿量有“一臉盆”，約有4000ml～5000ml。第二天清晨，患者腹圍恢復(fù)正常，腹水消失，可以出門(mén)行走如飛。當(dāng)天我的護(hù)士同事即向我告知療效：“老付，你的藥太好使了，我姑的腹水一晚間就全消了！”但是當(dāng)我具體詢問(wèn)服藥過(guò)程后，不由得驚出一身冷汗！原來(lái)是患者由于對(duì)煎煮方法理解錯(cuò)誤，將3劑中藥一次性煎煮，一夜之間腹水全消！后來(lái)我遍查文獻(xiàn)亦未找到如此顯著的效果，簡(jiǎn)直是一劑定乾坤！2008年8月30日二診：腹圍恢復(fù)正常，體能明顯改善，食欲改善，二便自調(diào)。調(diào)整處方：丹參50g，三棱10g，莪術(shù)10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，木香15g，陳皮15g，雞內(nèi)金30g，焦三仙各20g，仙鶴草50g，郁金15g，砂仁15g，茵陳30g，梔子15g，鱉甲30g，當(dāng)歸20g，白芍30g，大黃10g，澤蘭15g，牡蠣30g，柴胡10g。7劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。2008年9月7日三診：諸證皆消。停藥轉(zhuǎn)以飲食調(diào)補(bǔ)。付東升按：患者乙型肝炎病史多年，逐漸發(fā)展為肝硬化，并且出現(xiàn)門(mén)脈高壓導(dǎo)致脾大，胃底食管靜脈破裂導(dǎo)致大嘔血，雖經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，但是腹水沒(méi)有解除，提示門(mén)脈高壓仍持續(xù)存在。長(zhǎng)期慢性乙型肝炎導(dǎo)致肝內(nèi)大量假小葉形成，導(dǎo)致肝內(nèi)出現(xiàn)微循環(huán)障礙。肝硬化是內(nèi)科學(xué)的一種危重癥，死亡率很高，還有很大的癌變幾率。本案例中能夠改善肝內(nèi)微循環(huán)藥有丹參、三棱、莪術(shù)。現(xiàn)代藥理研究改善肝臟內(nèi)微循環(huán)，保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，降低轉(zhuǎn)氨酶，而且丹參有抑制纖維結(jié)締組織增生的作用，延緩肝硬化的發(fā)展。三棱、莪術(shù)均有抗肝纖維化作用。丹參，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣。三棱，《本草分經(jīng)》：入肝經(jīng)血分。破血中之氣，散一切血瘀氣結(jié)，消堅(jiān)積。莪術(shù)，《本草分經(jīng)》：主一切氣，能通肝經(jīng)，聚血破血。由于本案例的患者理解錯(cuò)誤，將3劑藥同時(shí)煎煮，實(shí)際劑量相當(dāng)于丹參150g三棱30g莪術(shù)30g，產(chǎn)生了強(qiáng)大的肝內(nèi)微循環(huán)調(diào)節(jié)力量，故產(chǎn)生了一個(gè)神奇的效果。中醫(yī)界常講：“中醫(yī)的不傳之秘在于量”，但是因受限于醫(yī)療安全的擔(dān)憂與藥典的規(guī)定，臨床中多數(shù)中醫(yī)師不愿做較大劑量的探索，這對(duì)中醫(yī)發(fā)展而言不得不說(shuō)是一個(gè)遺憾。本病患者曾經(jīng)有過(guò)嘔血病史，而且肝硬化患者凝血因子合成也會(huì)減少，治療方案中使用活血化瘀藥丹參、三棱、莪術(shù)，存在再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在配伍上必須配伍止血藥，本方案配伍的是仙鶴草、三七，特別是三七，既能止血又能活血，有抗肝纖維化的作用。方中黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣、利水消腫；雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁、木香、陳皮，消食醒脾；郁金、梔子清熱利疸；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)之功效。本案例中可以注意到，方案中并無(wú)多少利水中藥，卻取得了比西藥呋塞米和螺內(nèi)酯更加可觀的利尿效果，其原因就是中藥方案是針對(duì)肝內(nèi)微循環(huán)的治療，是對(duì)因治療，而一般的利尿藥只是對(duì)癥治療，肝內(nèi)微循環(huán)沒(méi)有解決，門(mén)脈高壓就持續(xù)存在，就會(huì)持續(xù)有大量腹水。中藥能夠解決肝內(nèi)微循環(huán)的障礙，門(mén)脈高壓減輕，腹水就輕而易舉的解決了！本案例雖然可以稱(chēng)得上奇效，事后回憶還是令人直冒冷汗的，患者的自煎湯藥，一定要交代清楚，要求嚴(yán)格按照操作流程操作。??

臨床上很多癌癥患者不是死于癌癥本身，而是并發(fā)癥。惡性腹水作為晚期癌癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，當(dāng)病情發(fā)展失控時(shí)，就可能出現(xiàn)“腹水難收”的情況，引起惡心、疼痛、納差、呼吸困難、乏力等癥狀，影響患者的生存期，甚至縮短到幾個(gè)月、幾周之內(nèi)。癌性腹水最常見(jiàn)于消化道腫瘤(47%)和婦科腫瘤(37%)，是癌癥晚期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)。01惡性腹水產(chǎn)生的原因有哪些?惡性腹水形成機(jī)制主要是血管通透性改變和淋巴引流管阻塞兩點(diǎn)。具體如下：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，促進(jìn)腔內(nèi)積液產(chǎn)生；積液引起循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留；腫瘤侵犯漿膜，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，大分子物質(zhì)滲出。02腹水頻繁來(lái)襲，該如何應(yīng)對(duì)？1）支持性治療患者反復(fù)出現(xiàn)出現(xiàn)腹水表明病情已經(jīng)是晚期，應(yīng)給予支持治療以改善患者的生活質(zhì)量。飲食中應(yīng)限制水和鈉的攝入，添加高蛋白、高維生素、低脂肪的食物；補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白質(zhì)合成。若合并有低蛋白血癥，應(yīng)適當(dāng)給予血白蛋白或者輸注新鮮血漿糾正。2）利尿治療利尿劑的應(yīng)用可以加速水從腎臟的排出，一般由小劑量逐漸增加劑量；同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，及時(shí)處理因利尿劑使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。3）穿刺引流對(duì)于支持性治療、利尿治療效果不佳的患者，通常行腹腔穿刺置管引流術(shù)，將腹水抽出。大部分患者都能較快緩解癥狀。注意每次抽取腹水量不宜過(guò)大，以免造成蛋白質(zhì)過(guò)度流失。4）抗腫瘤治療即便如此，由于臨床尚缺乏較好治療手段，反復(fù)抽吸腹水可引發(fā)低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，并不能有效改善病情。出現(xiàn)反復(fù)惡性腹水，是癌癥晚期表現(xiàn)，此時(shí)大多已發(fā)生腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移，由游離癌細(xì)胞及腹腔內(nèi)微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔內(nèi)化療及腹腔熱灌注化療是抑制腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)種植的有效手段，在抽吸腹水后直接在腹腔內(nèi)灌注化療藥物。對(duì)于有大量腹水且腹腔內(nèi)有較大腫瘤或有腹腔轉(zhuǎn)移的患者，需采用腹腔灌注療法，提高腹腔內(nèi)化療藥物的濃度，從源頭上減輕惡性腹水。04生物制劑近年來(lái)，腫瘤分子靶向治療發(fā)展迅速，表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)在癌癥及惡性腹水中均有重要作用。臨床應(yīng)用表明多種分子靶向藥物都有較好的控制腹水的作用，如貝伐珠單抗、卡妥索單抗等，可緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并使患者生存期更長(zhǎng)?？ㄍ姿鲉慰梗–atumaxomab）是全球第一個(gè)上市的雙特異性抗體，用于治療惡性腹水，治療效果比較出色，可惜“生不逢時(shí)”，最終于2017年因經(jīng)營(yíng)問(wèn)題遺憾退市。不過(guò)，隨著“免疫+靶向”思路的開(kāi)闊，卡妥索單抗治療因胃癌引起的惡性腹水患者的中國(guó)中心臨床試驗(yàn)已經(jīng)開(kāi)啟，可以期待后續(xù)！05免疫療法免疫療法同樣發(fā)展迅速，目前主要包括干擾素、腫瘤壞死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒狀桿菌和紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，rmhTNF單藥治療惡性腹腔積液的客觀緩解率（ORR）為42.86%～46.03%。06中醫(yī)療法此外，中醫(yī)中藥方對(duì)惡性腹水有一些輔助治療價(jià)值，包括使用一些利尿、抗腫瘤的中藥方等，可以根據(jù)個(gè)人情況來(lái)選擇，但需要進(jìn)行辨證論治，不可盲目用藥。

各種慢性肝病經(jīng)過(guò)肝纖維化可發(fā)展為肝硬化或肝癌。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便的肝纖維化評(píng)估方法，并可用于隨訪和預(yù)測(cè)慢性肝病相關(guān)并發(fā)癥。肝硬化值得重視的幾個(gè)問(wèn)題1肝纖維化與肝硬化肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結(jié)果，這一過(guò)程中肝臟結(jié)構(gòu)不斷地重塑，根據(jù)損傷和修復(fù)之間的平衡，組織學(xué)變化可能會(huì)進(jìn)展，也可能會(huì)逆轉(zhuǎn)，處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，需及時(shí)干預(yù)治療可逆轉(zhuǎn)，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進(jìn)展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經(jīng)過(guò)數(shù)十年的時(shí)間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)是以肝活組織病理半定量評(píng)分來(lái)確定的，主要評(píng)分方法包括Knodell評(píng)分、Scheuer評(píng)分、Ishak評(píng)分和Metavir評(píng)分等體系。目前大多采用Metavir評(píng)分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評(píng)分系統(tǒng)F0為無(wú)纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質(zhì)地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。3瞬時(shí)彈性成像技術(shù)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（transientelastography，TE）出現(xiàn)于上世紀(jì)90年代末，最初用于食品工業(yè)中奶酪硬度的評(píng)估。2001年，Echosens公司創(chuàng)始人LaurentSandrin博士在TE技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)造了無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝臟纖維化的新技術(shù)，稱(chēng)為“振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（VCTE）”。2003年，首創(chuàng)測(cè)定肝組織彈性TE系統(tǒng)稱(chēng)為FibroScan。（2013年我國(guó)清華大學(xué)研發(fā)FibroTouch）基本原理是：振動(dòng)器發(fā)出的50Hz低頻振動(dòng)經(jīng)FibroScan探頭超聲換能器傳向肝組織，引起瞬時(shí)彈性剪切波。超聲換能器發(fā)射超聲波追蹤剪切波并測(cè)量其速度，肝臟硬度越大，速度越快，彈性數(shù)值越大，從而得到肝纖維化程度數(shù)據(jù)。4瞬時(shí)彈性成像技術(shù)E值與肝穿刺病理學(xué)分期對(duì)照（圖3）如圖3所示，肝硬度E值＜7.3為F0，無(wú)纖維化，＞12.4為F3F4，早期肝硬化或稱(chēng)為進(jìn)展期慢性肝病。5世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）最新指南最近，世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）更新了2018年肝臟超聲彈性成像指南[2]，現(xiàn)摘譯與大家分享。5.1肝硬度值的臨床分析（每5kPa為臨界值即五分法則）（圖4）圖4顯示＜10kPa無(wú)纖維化或輕度纖維化，＞15屬于纖維化中晚期，＞25則有比較嚴(yán)重的具有臨床意義的門(mén)脈高壓。5.2瞬時(shí)彈性成像有助于不同肝病纖維化評(píng)估和肝硬化診斷（圖5）圖5顯示瞬時(shí)彈性成像可以評(píng)估多種肝病的纖維化程度及診斷肝硬化，對(duì)于＜20kPa，血小板≥150X109/L，發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張可能性小，無(wú)需胃鏡監(jiān)測(cè)。??5.3除肝硬度測(cè)定，脾硬度測(cè)定也有重要作用（圖6）圖6顯示脾硬度需與肝硬度同時(shí)測(cè)定，肝硬度≥10kPa時(shí)應(yīng)進(jìn)行脾硬度檢測(cè)，以更精確評(píng)估門(mén)脈高壓和曲張靜脈嚴(yán)重程度。6腹水疑難病例進(jìn)一步分析腹水疑難病例分析（一）：歷經(jīng)半年腹水-手術(shù)-腹水再現(xiàn)現(xiàn)在我們把問(wèn)題回到腹水疑難病例分析（一）。該患者前后半年許，手術(shù)和多次就診，腹水病因仍然不能明了。感覺(jué)腹水復(fù)發(fā)病情疑難，患者于5月30日再次門(mén)診，經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，翻閱各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。進(jìn)一步梳理診斷思路，尋找蛛絲馬跡，提出二條線索：①肝硬化是腹水的最常見(jiàn)原因，盡管多次反復(fù)檢查，缺乏依據(jù)，但是，肝功能檢查中白蛋白降低，堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高。肝硬化不能除外，應(yīng)給與肝彈性檢測(cè)。②查看半年前胃鏡圖像示胃角處潰瘍（圖7），擬胃鏡復(fù)查除外胃腫瘤。現(xiàn)將肝彈性檢測(cè)報(bào)告如圖8。肝彈性檢測(cè)結(jié)果顯示肝彈性E值為61.5kPa，符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。至此，肝硬化腹水診斷應(yīng)基本明確。那么，胃鏡復(fù)查會(huì)有意想不到結(jié)果嗎？肝硬化又是何種病因？該病例又給我們哪些體會(huì)？敬請(qǐng)期待。參考文獻(xiàn)[1][2]

在惡性腫瘤患者中，很多患者會(huì)出現(xiàn)腹水，腹水超過(guò)50mL時(shí)，腹膜轉(zhuǎn)移的可能性超過(guò)75%?；颊叱３?huì)出現(xiàn)腹痛、厭食、腹脹、惡心等癥狀，以及黃疸和腸梗阻等并發(fā)癥，使得臨床處理變得極為困難。本文總結(jié)了腹水的形成機(jī)制、診斷、分級(jí)和治療方法，下面就來(lái)一起看看吧~腹水形成機(jī)制：主要有四個(gè)方面：淋巴管的阻塞導(dǎo)致淋巴回流受阻；低蛋白血癥引起的血漿交替滲透壓下降，促進(jìn)腔內(nèi)積液的產(chǎn)生；積液引起的循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留；腫瘤侵犯漿膜，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，大分子物質(zhì)滲出。腹水分級(jí)：臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級(jí)（少量），2級(jí)（中量），3級(jí)（大量）。1級(jí)或少量腹水：只有通過(guò)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無(wú)腹脹的表現(xiàn)，移動(dòng)性濁音陰性；超聲腹水深度<3cm。2級(jí)或中量腹水：患者常有中度腹脹和對(duì)稱(chēng)性腹部隆起，移動(dòng)性濁音陰/陽(yáng)性；超聲腹水深度3～10cm。3級(jí)或大量腹水：患者腹脹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲腹水深度>10cm。腹水治療方法：1.對(duì)于初次出現(xiàn)或僅有少量腹水的患者，一般不需進(jìn)行特殊治療。建議患者注意休息，采用低鹽飲食（每日2-4g），并適當(dāng)限制水的攝入量（每日約1-1.5L）。2.利尿劑治療：雖然利尿劑對(duì)惡性腹水的療效一般，但仍是常用的治療方法。首選藥物為螺內(nèi)酯，也可與呋塞米聯(lián)合使用。若效果不佳，需復(fù)查肝功能，若伴有低蛋白血癥（＜25g/L），可給與人血白蛋白輸注，同時(shí)給與呋塞米40mg靜推或托拉塞米10mg緩慢靜脈注射。使用利尿劑時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和尿素，避免電解質(zhì)紊亂。3.腹腔穿刺放液：當(dāng)患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高癥狀時(shí)，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、呼吸困難等，可行穿刺放液。約90%的患者癥狀可暫時(shí)緩解，但一般需要反復(fù)進(jìn)行。反復(fù)大量穿刺放液有可能引起有效循環(huán)血量降低、低鈉血癥、腎功能障礙和低蛋白血癥等危險(xiǎn)，因此對(duì)高?；颊呖稍诜乓和瑫r(shí)使用白蛋白或右旋糖酐靜脈滴注擴(kuò)容。4.腹腔靜脈分流術(shù)（PVS）：對(duì)于反復(fù)穿刺放液仍不能控制癥狀，且預(yù)期生存期超過(guò)1個(gè)月的患者，可考慮行PVS。但部分患者存在禁忌，如伴有凝血機(jī)制障礙、肝功能障礙、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白濃度大于45g/L的患者。5.腹腔置管引流術(shù)：適用于穿刺放液并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，或需反復(fù)放液而行PVS有禁忌的患者。此方法極少引起電解質(zhì)紊亂，無(wú)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和凝血機(jī)制障礙的危險(xiǎn)，且引流管不易阻塞。6.腹腔內(nèi)化療：腹腔灌注化療與全身化療相比有明顯藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，能夠提高局部腹腔藥物濃度，減少化療毒性?？蛇x用藥物有化療藥（順鉑、卡鉑、紫杉醇等）、硬化劑、生物制劑等。7.腹腔熱灌注化療：指將含化療藥物的灌注精準(zhǔn)恒溫、循環(huán)灌注、充盈腹腔并維持一定時(shí)間，預(yù)防和治療腹膜的種植轉(zhuǎn)移。8.免疫治療：常用的藥物有干擾素、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，一般用于腹腔內(nèi)注射，但其對(duì)惡性腹水的療效不甚明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。9.重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子（rmhTNF）：研究表明rmhTNF可用于漿膜腔內(nèi)灌注，既能誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞而發(fā)揮抗腫瘤作用，又可使?jié){膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥粘連而使?jié){膜腔閉塞，且對(duì)機(jī)體刺激輕微，無(wú)骨髓抑制和消化道毒副反應(yīng)等。參考文獻(xiàn)[1]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).肝硬化腹水診療指南[J].中華肝臟病雜志,2023,31(8):813-826.[2]陳洋.良惡性腹水生化檢測(cè)相關(guān)診斷進(jìn)展[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2024,39(05):43-45.

肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水，可以考慮腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丟失白蛋白進(jìn)一步加重低白蛋白血癥，可能出現(xiàn)低血容量、低血壓、急性腎功能損傷（AKI）、穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙（PPCD）等并發(fā)癥。因此，推薦每放1000ml腹水，補(bǔ)充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。另外，大量放腹水還可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，也需要注意預(yù)防。具體需要進(jìn)一步咨詢專(zhuān)業(yè)醫(yī)生或住院治療。

檢查出有腹水，除了考慮肝硬化腹水外，還要考慮有無(wú)其他疾病引起腹水的可能性。那么，腹水可見(jiàn)于哪些疾病呢？1、肝源性腹水，如肝硬化、肝癌等；2、心源性腹水，如心力衰竭、縮窄性心包炎等；3、腎源性腹水，如腎病綜合征、腎功能衰竭、尿毒癥等；4、營(yíng)養(yǎng)不良性腹水，如低白蛋白血癥；5、循環(huán)障礙性腹水，如門(mén)脈系統(tǒng)栓塞、布加綜合征、淋巴管阻塞等；6、感染性腹水，如腹腔感染、結(jié)核性腹膜炎等；7、癌性腹水，如肝癌破裂出血、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移等；8、其他，如結(jié)締組織病等。具體需要進(jìn)一步咨詢專(zhuān)業(yè)醫(yī)生、門(mén)診就診或住院治療。

肝硬化腹水患者除了限制鈉鹽攝入（每日4-6克），利尿劑的使用也是很重要的。對(duì)于少量腹水或初發(fā)腹水可單獨(dú)口服螺內(nèi)酯，起始劑量40mg/天，每天1-2次，若療效不佳時(shí)，3-5天遞增40mg或聯(lián)合呋塞米口服。口服螺內(nèi)酯和呋塞米比例為2-3（2.5）:1，即2-3片螺內(nèi)酯聯(lián)合1片呋塞米，這個(gè)比例有助于防止電解質(zhì)紊亂。螺內(nèi)酯常規(guī)劑量上限為100mg/天，可最大劑量400mg/天。呋塞米起始劑量20-?40mg/天，3-5天遞增20-?40mg，呋塞米常規(guī)劑量上限為80mg/天，最大劑量為160mg/天；對(duì)于中到大量腹水或復(fù)發(fā)性腹水，起始即采用螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米（2-3:1）。起始劑量螺內(nèi)酯40-?80mg/天，呋塞米20-40mg/天，3-5天可遞增，至達(dá)常規(guī)劑量上限（見(jiàn)上）。最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋塞米為160mg/天。當(dāng)然，還有呋塞米靜脈用、托拉塞米等其他利尿劑，具體使用需要進(jìn)一步咨詢專(zhuān)業(yè)醫(yī)生或住院治療。

肝硬化自然病程中一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約20%，5年病死率約44%。那么，肝硬化腹水有什么治療辦法呢？對(duì)于少量腹水，主要是限制鈉鹽攝入（每日4-6克），適當(dāng)使用利尿劑；對(duì)于中到大量腹水，除了限制鈉鹽攝入，也需要限制液體入量（1500ml左右），利尿劑加量或增加次數(shù)，低白蛋白血癥需要輸注人血白蛋白，低鈉血癥可以使用托伐普坦，必要腹腔穿刺放腹水等；對(duì)于頑固性腹水，除了上述措施外，可以使用血管活性藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君等；還可以考慮頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）、血液凈化治療或肝移植等。當(dāng)然，肝硬化病因治療（如乙肝或丙肝抗病毒治療、戒酒等）很重要。具體情況可進(jìn)一步咨詢專(zhuān)業(yè)醫(yī)生或門(mén)診就診。