動(dòng)脈栓塞

男性，49歲，因“右上肢疼痛發(fā)涼麻木1周”入院。彩超提示右腋肱動(dòng)脈血栓形成，擬急診DSA下行右上肢動(dòng)脈取栓術(shù)。術(shù)前右手明顯蒼白右肱動(dòng)脈切開，造影見腋肱動(dòng)脈閉塞Forgarty導(dǎo)管透視下取栓取出蠻多血栓取栓后腋肱動(dòng)脈恢復(fù)通暢患者癥狀消失，右手也變得紅潤起來文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

????日前，哈醫(yī)大四院血管外科團(tuán)隊(duì)為一名急性下肢動(dòng)脈血栓患者進(jìn)行手術(shù)治療，成功的開通患者下肢血管，避免患者截肢。??王大爺今年70歲，一天前左下肢突然疼痛，麻木，發(fā)涼，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行彩超檢查提示下肢動(dòng)脈栓塞，醫(yī)生建議患者盡快轉(zhuǎn)院治療。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院將張大娘轉(zhuǎn)診至哈醫(yī)大四院血管外科。黃任平主任為患者仔細(xì)檢查并做術(shù)前評估，考慮患者既往房顫病史，左髂動(dòng)脈栓塞可能與房顫形成血栓脫落導(dǎo)致，應(yīng)盡早手術(shù)治療，如延誤手術(shù)時(shí)機(jī)可導(dǎo)致下肢缺血時(shí)間過長，有截肢風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過縝密的術(shù)前準(zhǔn)備，血管外科團(tuán)隊(duì)為患者行左下肢動(dòng)脈切開取栓，動(dòng)脈造影，球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)，術(shù)中取出大量新鮮血栓，術(shù)后患者下肢涼麻及疼痛的感覺立刻消失，左側(cè)下肢動(dòng)脈也恢復(fù)了搏動(dòng)。目前患者恢復(fù)良好，即將出院。黃任平主任介紹，房顫是導(dǎo)致下肢動(dòng)脈栓塞的元兇，多數(shù)患者急性發(fā)病。下肢動(dòng)脈栓塞會導(dǎo)致下肢缺血，導(dǎo)致下肢疼痛，涼，麻，皮膚蒼白，觸及不到脈搏等癥狀，經(jīng)常有患者因沒有及時(shí)就醫(yī)而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，最終截肢。解決栓塞的主要方法是盡早開通血管，恢復(fù)血液供應(yīng)。傳統(tǒng)的方法是開刀手術(shù)取栓，因多數(shù)患者伴有心臟疾病，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極高。哈醫(yī)大血管外科開展了目前國際上最先進(jìn)的微創(chuàng)血栓抽吸方法，不開刀，經(jīng)過一根細(xì)管就可以把血栓抽吸出來，避免了開刀手術(shù)及麻醉時(shí)間過長對患者造成的打擊，留因此當(dāng)患者突然發(fā)生下肢疼痛，涼伴麻木等癥狀時(shí)，不要忽視下肢動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)盡早就醫(yī)，避免病情加重，失去肢體。

動(dòng)脈血栓事件與靜脈血栓栓塞之間是因果關(guān)系還是偶然現(xiàn)象？歷史上，由于動(dòng)脈和靜脈血栓栓塞(VTE)分別累及動(dòng)脈和靜脈，因此被認(rèn)為是不同的疾病。動(dòng)脈血栓形成是由于血小板聚集伴少量纖維蛋白沉積，靜脈血栓形成是由于淤滯或低流量狀態(tài)、纖維蛋白和血小板聚集(根據(jù)Virchow三聯(lián)征)。少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)了這兩種血管實(shí)體之間的聯(lián)系，這種聯(lián)系可能是由于這兩種疾病盡管具有獨(dú)特的病理生理學(xué)，但有一些共同的危險(xiǎn)因素。VTE是一個(gè)總稱術(shù)語，用于描述提供血液返回心臟的血管系統(tǒng)內(nèi)的血栓。包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。VTE的常見原因包括任何大手術(shù)、活動(dòng)性癌癥、創(chuàng)傷、骨折、長期制動(dòng)、吸煙，以及在女性、妊娠或產(chǎn)褥期、口服避孕藥、雌激素和孕激素的使用。具有高凝狀態(tài)或遺傳危險(xiǎn)因素易感性的患者風(fēng)險(xiǎn)增加。VTE和動(dòng)脈血栓形成歷來被認(rèn)為是具有不同病理和病因的兩種不同疾病。靜脈血栓主要由紅細(xì)胞和纖維蛋白組成，動(dòng)脈血栓主要由血小板組成。這就是為什么VTE要用抗凝劑，而動(dòng)脈血栓栓塞性疾病要用抗血小板劑。VTE和動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素也明顯不同；然而，許多患者存在重疊的危險(xiǎn)因素。急性動(dòng)脈血栓形成通常是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，而VTE事件主要發(fā)生于低流量狀態(tài)或靜脈淤滯。如前所述，一般VTE和動(dòng)脈血栓形成被看成是不同的疾病線。有研究發(fā)現(xiàn)，在244,865例患者中，吸煙是動(dòng)脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且是VTE的公認(rèn)危險(xiǎn)因素。對21項(xiàng)研究進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，每日吸煙量越多，VTE的風(fēng)險(xiǎn)越高；該分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前吸煙和既往吸煙均與VTE風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。肥胖人群的VTE風(fēng)險(xiǎn)高出6.2倍。50歲以上患者和II、III級肥胖患者發(fā)生肥胖相關(guān)VTE的風(fēng)險(xiǎn)最高。有研究發(fā)現(xiàn)，603例VTE患者的脂蛋白(a)水平高。脂蛋白(a)是特發(fā)性VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同時(shí)，它也是動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化的已知標(biāo)志物。研究還發(fā)現(xiàn)，在一組89例已確診的VTE患者(51.7%)中，冠狀動(dòng)脈鈣化比年齡和性別匹配的VTE對照組(28.1%)更常見。還發(fā)現(xiàn)，糖尿病和高血壓對VTE陽性狀態(tài)的發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。有學(xué)者對360例首次PE患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究。無誘因的PE患者的動(dòng)脈事件發(fā)生率似乎也較高。根據(jù)年齡控制的數(shù)據(jù)，PE是未來動(dòng)脈事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對VTE患者的DURAC研究進(jìn)行的10年長期隨訪(1988年4月至1991年4月隨機(jī)分組并隨訪10年)證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)。在這項(xiàng)調(diào)查中，既往有VTE病史的患者死于急性心肌梗死(AMI)和卒中的比例高于一般人群。在一個(gè)對1919例首次發(fā)生VTE的患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨訪研究中，研究者想要確定有癥狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生率。經(jīng)過中位4年隨訪后，他們發(fā)現(xiàn)15.1%的特發(fā)性VTE患者發(fā)生了至少1起動(dòng)脈事件，而8.5%的繼發(fā)性VTE患者發(fā)生了上述事件。一項(xiàng)研究表明，有動(dòng)脈心血管事件史的患者在首次事件后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加。另一方面，對20~39歲因無誘因VTE就診的患者進(jìn)行的一項(xiàng)縱向隊(duì)列研究表明，與對照組相比，這些患者的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加。除有急性冠脈事件外，既往有VTE的患者在VTE發(fā)生后1年內(nèi)因心肌梗死(MI)、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作住院的風(fēng)險(xiǎn)也增加。這些研究的結(jié)果提示，VTE患者發(fā)生后續(xù)動(dòng)脈心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管，研究沒有描述這種發(fā)生的病理生理學(xué)。血栓形成狀態(tài)的潛在機(jī)制可能是高凝狀態(tài)(如同型半胱氨酸血癥)、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體或心內(nèi)分流(如卵圓孔未閉)或激發(fā)狀態(tài)(如長期不動(dòng))。這意味著動(dòng)脈和靜脈血栓形成可能具有共同的機(jī)制或危險(xiǎn)因素。因此，可以得出結(jié)論，靜脈和動(dòng)脈血栓形成是同一疾病(即血栓形成)的兩個(gè)方面，可能選擇性地影響有遺傳易感性的個(gè)體，并根據(jù)潛在危險(xiǎn)因素的存在表現(xiàn)為靜脈血栓事件或動(dòng)脈血栓事件。

動(dòng)脈血栓形成與靜脈血栓形成之間的關(guān)聯(lián)動(dòng)脈血栓形成和靜脈血栓栓塞(VTE)傳統(tǒng)上被認(rèn)為是兩個(gè)不同的實(shí)體。然而，與挑戰(zhàn)這些區(qū)別的健康對照相比，無誘因的VTE患者發(fā)生亞臨床和顯性動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)更高。肥胖可能解釋動(dòng)靜脈疾病之間的關(guān)聯(lián)：超重/肥胖患者易出現(xiàn)下肢靜脈淤滯、慢性炎癥、血脂異常、高血壓和糖尿?。凰羞@些都會導(dǎo)致高凝狀態(tài)、VTE和動(dòng)脈粥樣硬化。結(jié)合傳統(tǒng)動(dòng)脈療法(抗血小板和他汀類藥物)和靜脈血栓形成療法(抗凝劑)并將其重新應(yīng)用于血管疾病患者的新型治療方法正在出現(xiàn)。傳統(tǒng)上認(rèn)為，動(dòng)脈血栓形成和靜脈血栓栓塞(VTE)是兩種不同的疾病，具有不同的病理生理學(xué)(動(dòng)脈：血管壁病變和高剪切應(yīng)力vs.靜脈：淤滯和高凝狀態(tài))、不同的部位(動(dòng)脈：冠狀動(dòng)脈和腦血管vs.靜脈：下肢靜脈和肺動(dòng)脈)和不同的治療(動(dòng)脈：抗血小板藥物和他汀類藥物vs.靜脈：抗凝劑)。然而，動(dòng)靜脈血栓形成之間存在關(guān)聯(lián)的假說最早于20世紀(jì)90年代中期提出，并在觀察性研究提示外周動(dòng)脈疾病、高脂血癥、高血壓與VTE之間存在關(guān)聯(lián)時(shí)得到支持。雖然風(fēng)險(xiǎn)估值不一致，尤其是將體質(zhì)指數(shù)(BMI)納入多變量分析時(shí)，但許多學(xué)者隨后研究了亞臨床或臨床動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈危險(xiǎn)因素和VTE之間的關(guān)聯(lián)。關(guān)聯(lián)的證據(jù)相關(guān)性的流行病學(xué)：2003年發(fā)表的一項(xiàng)病例對照研究中，299例未經(jīng)選擇的腿部深靜脈血栓(DVT)患者和150名年齡和性別匹配的對照受試者進(jìn)行了頸動(dòng)脈超聲檢查。與1)有誘因的VTE患者和2)對照組相比，無誘因的VTE患者的頸動(dòng)脈斑塊患病率分別高2.3和1.8倍。隨后的另一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，89例VTE患者(51.7%)的冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生率高于89例年齡和性別匹配的對照組(28.1%)(p=0.001)。在校正混雜因素(糖尿病、肥胖、高血壓和高脂血癥)后，VTE和冠狀動(dòng)脈鈣化之間的關(guān)聯(lián)仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。綜上所述，這些觀察性研究強(qiáng)烈提示，亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(反之亦然)。重要的是，一項(xiàng)基于丹麥人群的病例對照研究(包括約25,000個(gè)DVT病例、約17,000個(gè)肺栓塞(PE)病例和約160,000個(gè)對照)證實(shí)了VTE與隨后的臨床動(dòng)脈疾病相關(guān)：在DVT或PE發(fā)生后的一年內(nèi)，根據(jù)年齡、性別和指數(shù)日歷年校正的心肌梗死或卒中相對危險(xiǎn)度分別為1.88和2.73。在隨后20年隨訪期間，VTE患者發(fā)生動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)仍比無VTE的對照高20~40%。值得注意的是，在有誘因和無誘因的VTE患者中，動(dòng)脈疾病的相對風(fēng)險(xiǎn)相似。在另一個(gè)包含1919例VTE患者的隊(duì)列中，中位隨訪48個(gè)月和51個(gè)月后觀察到，15.1%的無誘因VTE患者和8.5%的有誘因VTE患者發(fā)生了至少1起有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化事件。校正年齡和動(dòng)脈粥樣硬化的其他危險(xiǎn)因素后，無誘因VTE患者發(fā)生癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)是有誘因VTE患者的1.6倍(95%CI:1.2~2.0)。長期以來，心肌梗死和卒中一直被認(rèn)為是后續(xù)VTE的潛在危險(xiǎn)因素。兩者均與后續(xù)VTE增加4倍相關(guān)。不活動(dòng)在與卒中的關(guān)聯(lián)中起主要作用：無癥狀的深靜脈血栓可在卒中患者的癱瘓肢體中發(fā)現(xiàn)，高達(dá)60%，而在非癱瘓肢體中為7%。有趣的是，有卒中或心肌梗死病史的患者的長期隨訪(即4-60個(gè)月，或＞60個(gè)月)顯示，與無動(dòng)脈疾病的對照組相比，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加1.3倍。VTE患者的心肌梗死或卒中風(fēng)險(xiǎn)高于對照(反之亦然)：有癥狀或無癥狀卒中常與PE相關(guān)；一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)顯示，在324例連續(xù)的PE患者中，通過頭部MRI和神經(jīng)科專家的體格檢查進(jìn)行系統(tǒng)評估，發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與有癥狀卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍相關(guān)(9.5%vs.1.5%)。這一發(fā)現(xiàn)支持反常栓塞是合并卵圓孔未閉和PE患者發(fā)生缺血性卒中的重要機(jī)制的假設(shè)。其他疾病如血管炎、抗磷脂綜合征或骨髓增殖性\疾病表現(xiàn)為動(dòng)脈和靜脈血栓形成，但太罕見，無法解釋這種相關(guān)性。靜脈和動(dòng)脈血栓形成的共同危險(xiǎn)因素可能有助于解釋這種明顯的關(guān)聯(lián)。高齡是與VTE和動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)的最明顯的危險(xiǎn)因素。75歲以上人群的VTE和心血管疾病發(fā)病率是20~39歲人群的15~20倍。VTE的主要危險(xiǎn)因素與動(dòng)脈血栓形成是否存在相關(guān)性：與動(dòng)脈疾病和隨后的VTE相似，VTE的遺傳和獲得性危險(xiǎn)因素相互作用并導(dǎo)致隨后的冠狀動(dòng)脈疾病或卒中。然而，這些關(guān)聯(lián)尚未得到充分評估，原因可能是VTE危險(xiǎn)因素與有癥狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率略微增加相關(guān)。幾項(xiàng)觀察性研究探討了凝血因子V萊頓(factorVLeiden)、G20210A凝血酶原突變與冠心病之間的關(guān)聯(lián)(雜合和純合狀態(tài)的匯總分析)。在一項(xiàng)薈萃分析中總結(jié)的數(shù)據(jù)表明，這些遺傳傾向與VTE之間存在顯著關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)較弱。在VTE前血栓形成基因突變和卒中之間也觀察到正相關(guān)，但在冠心病方面，這些關(guān)聯(lián)比在VTE方面弱。激素治療是年輕女性常見的危險(xiǎn)因素。在發(fā)生VTE的年輕女性中，約有一半在發(fā)生VTE時(shí)服用基于雌激素的口服避孕藥。暴露于雌激素類口服避孕藥的婦女發(fā)生動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)也增加了3倍。這一相對風(fēng)險(xiǎn)與口服避孕藥使用者的VTE相對風(fēng)險(xiǎn)相似，但動(dòng)脈事件的絕對風(fēng)險(xiǎn)要低得多：例如，18~49歲女性人群的卒中發(fā)病率為18/10萬人-年，而VTE發(fā)病率為77/10萬人-年。在激素替代療法(HRT)方面，HRT使用者的冠狀動(dòng)脈疾病和卒中風(fēng)險(xiǎn)略有增加，但該風(fēng)險(xiǎn)可能被低估，因?yàn)殡S機(jī)研究中僅納入了低動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)的女性。下肢骨科大手術(shù)與VTE密切相關(guān)，但應(yīng)警惕合并的動(dòng)脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。在6,860例髖部骨折患者組成的前瞻性隊(duì)列的數(shù)據(jù)中觀察到，入院接受手術(shù)期間，卒中或心肌梗死的粗發(fā)生率為1.2%。在另一項(xiàng)研究中，髖部骨折后的90日心肌梗死發(fā)生率為5%~6%，而有癥狀的VTE發(fā)生于1%的患者。最后，癌癥是VTE的主要臨床危險(xiǎn)因素之一，也可能導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成。在一項(xiàng)納入1,469例癌癥患者的隊(duì)列研究中觀察到動(dòng)脈事件的2年累積發(fā)生率為2.8%。與非癌癥患者相比，動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。動(dòng)脈事件的超額危險(xiǎn)度似乎因癌癥類型而異(肺癌的超額危險(xiǎn)度最大)，與癌癥分期相關(guān)，并且通常在診斷癌癥后1年以上的生存期后消退。傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素與VTE是否存在相關(guān)性：傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素與VTE之間關(guān)聯(lián)的臨床證據(jù)仍不確定。脂質(zhì)直接與凝血因子相互作用，而脂質(zhì)顆?？赡芴峁﹩?dòng)凝血級聯(lián)的表面。然而，一項(xiàng)薈萃分析及后續(xù)研究的數(shù)據(jù)總結(jié)顯示，總膽固醇水平、HDL-膽固醇和VTE之間未觀察到關(guān)聯(lián)或不一致的關(guān)聯(lián)。LDL膽固醇水平較高與VTE風(fēng)險(xiǎn)增加2~4倍相關(guān)，但僅限于病例對照研究中的男性。在女性研究或隊(duì)列研究中，高水平LDL膽固醇從未與VTE相關(guān)。除肥胖外，觀察到的心血管疾病臨床危險(xiǎn)因素與VTE之間的關(guān)聯(lián)較弱或不顯著(高血壓的OR1.51(95%CI,1.23~1.85)，糖尿病的OR1.42(95%CI,1.12~1.77)，吸煙的OR1.18(95%CI,0.95~1.46))。無誘因的VTE患者比有誘因的VTE患者更有可能攜帶動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。這可能可以解釋為什么無誘因的VTE后動(dòng)脈事件的發(fā)生率較高。肥胖是否為動(dòng)脈血栓形成和VTE之間關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵：魏克氏三特征（Virchow‘striad）的所有組成部分均可受到肥胖的影響，并可能直接或間接導(dǎo)致血栓形成：淤滯:肥胖患者長期腹內(nèi)壓升高，因此股總靜脈血流速度降低，可能增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。高凝狀態(tài):肥胖導(dǎo)致慢性炎癥狀態(tài)，與纖維蛋白原、組織因子、因子VIII水平升高和纖溶潛能降低相關(guān)；體重減輕后，這種促血栓形成狀態(tài)在生物學(xué)上被逆轉(zhuǎn)。血管病變：肥胖與血脂異常、高血壓、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)，這些都會導(dǎo)致血管損傷和動(dòng)脈粥樣硬化。探討心血管危險(xiǎn)因素與VTE之間關(guān)聯(lián)的流行病學(xué)研究和薈萃分析的一個(gè)主要局限性是：未對幾個(gè)重要混雜因素進(jìn)行校正，尤其是肥胖。將肥胖確定為傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素和VTE之間關(guān)聯(lián)的核心角色的第一步來自兩項(xiàng)觀察性研究，這些研究提示，觀察到的胰島素抵抗和VTE之間的關(guān)聯(lián)并不獨(dú)立于BMI。最近的一項(xiàng)個(gè)體患者數(shù)據(jù)薈萃分析(IPDMA)表明，可改變的傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素(即高血壓、高脂血癥、糖尿病和吸煙)與VTE總體或VTE亞型無關(guān)。IPDMA匯總了9項(xiàng)前瞻性研究的數(shù)據(jù)，這些研究測量了基線心血管疾病危險(xiǎn)因素和隨后經(jīng)過驗(yàn)證的VTE事件。這些研究包括244,865名參與者，每項(xiàng)研究在平均4.7~19.7年隨訪期間發(fā)生了4,910起VTE事件。在未校正的模型中，除當(dāng)前吸煙外，所有心血管危險(xiǎn)因素均與VTE明顯正相關(guān)。然而，對年齡、性別和BMI進(jìn)行校正后，VTE與高血壓(風(fēng)險(xiǎn)比:0.98;95%CI:0.89~1.07)、高脂血癥(HR=0.97;95%CI:0.88~1.08)、糖尿病(HR:1.01;95%CI:0.89~1.15)、既往吸煙(HR:0.99;95%CI:0.93~1.06)等不相關(guān)?，F(xiàn)在吸煙(風(fēng)險(xiǎn)比:1.19;95%CI:1.08~1.32)與總體VTE呈正相關(guān)，但主要觀察到有誘因的VTE，可能是由包括癌癥在內(nèi)的合并癥介導(dǎo)的。然而，與VTE的經(jīng)典危險(xiǎn)因素(吸煙風(fēng)險(xiǎn)增加1.3倍vs.癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加4~7倍)相比，觀察到的與吸煙相關(guān)的VTE風(fēng)險(xiǎn)(如果有的話)可以忽略不計(jì)。值得注意的是，BMI可能低估老年人的整體身體脂肪含量，因?yàn)槿ブw質(zhì)量隨著年齡的增長而下降。使用腰圍或腰臀比可以獲得較好的體脂估計(jì)準(zhǔn)確性。然而，目前尚無大型研究評估腰圍或腰臀比在靜脈和動(dòng)脈血栓形成之間的混雜效應(yīng)。動(dòng)脈和靜脈疾病治療靜脈和動(dòng)脈血栓形成之間的重疊也增加了動(dòng)脈心血管藥物(特別是阿司匹林和他汀類藥物)對VTE的潛在有益或有害的可能性。阿司匹林和抗凝劑：阿司匹林是預(yù)防和治療動(dòng)脈疾病的基石藥物。雖然與安慰劑相比，阿司匹林可有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的VTE，或最初6個(gè)月抗凝劑治療后的VTE復(fù)發(fā)，但在VTE的二級預(yù)防方面，阿司匹林的效果低于全劑量或小劑量抗凝劑。盡管如此，既往有卒中或心肌梗死病史且正在接受抗血小板藥治療的患者可能會發(fā)生VTE。在抗血小板藥物的基礎(chǔ)上加用抗凝劑將導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。最近的研究和指南越來越多地建議，在需要抗凝劑(用于VTE或心房顫動(dòng))的情況下，盡早停用抗血小板藥物，即使是近期置入藥物洗脫支架的患者(這是高風(fēng)險(xiǎn)的情況)。在穩(wěn)定型冠心病合并心房顫動(dòng)患者中，日本最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，單獨(dú)使用利伐沙班進(jìn)行抗凝與利伐沙班+阿司匹林聯(lián)合抗凝同樣安全有效。雖然本試驗(yàn)尚未在其他人群中得到驗(yàn)證，但將這些數(shù)據(jù)擴(kuò)展到穩(wěn)定型冠心病合并VTE患者似乎是合理的：在VTE急性期或VTE長期治療中，抗凝劑單藥治療將降低VTE復(fù)發(fā)和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對于VTE的長時(shí)間抗凝治療(即超過前6個(gè)月的治療)仍需進(jìn)一步研究，因?yàn)槟壳吧胁磺宄┝恐苯涌诜鼓?即阿哌沙班2.5mgBID，利伐沙班10mgOD)是否足以預(yù)防腎功能正常患者的動(dòng)脈事件復(fù)發(fā)。對于同時(shí)需要抗血小板藥物(如既往冠心病、冠狀動(dòng)脈支架)的心房顫動(dòng)患者，也存在同樣的觀點(diǎn)。相反，對于發(fā)生心肌梗死且有抗凝治療適應(yīng)證的患者，通常建議避免置入藥物洗脫支架，以縮短雙聯(lián)抗血小板治療的持續(xù)時(shí)間并降低出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，在冠心病和卒中患者中，持續(xù)抗凝治療是全身性溶栓治療的禁忌證。他汀類藥物和VTE：隊(duì)列研究、病例對照研究和一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)提示，使用他汀類藥物與VTE風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，而與貝特類藥物無關(guān)聯(lián)或呈負(fù)相關(guān)。由于他汀類和貝特類藥物均對血脂有效，因此這些降脂藥物如何改善VTE風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。兩項(xiàng)薈萃分析評估了他汀類藥物對VTE風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響。第一項(xiàng)薈萃分析包括8項(xiàng)病例對照研究、3項(xiàng)隊(duì)列研究和JUPITER試驗(yàn)(約80萬名受試者)。他汀類藥物的使用與VTE風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)(OR:0.81;95%CI:0.66~0.99)。第二項(xiàng)薈萃分析包括6項(xiàng)病例對照研究、3項(xiàng)隊(duì)列研究和JUPITER試驗(yàn)(約97萬名受試者)?？傮w而言，他汀類藥物的使用與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低相關(guān)(OR:0.68;95%CI:0.54~0.86)、DVT(OR:0.59;95%CI:0.43~0.82)和PE(OR:0.70;95%CI:0.53~0.94)。雖然JUPITER是唯一一項(xiàng)比較他汀類藥物與安慰劑用于VTE一級預(yù)防的試驗(yàn)，但VTE的發(fā)生是多項(xiàng)次要研究結(jié)局之一。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀該試驗(yàn)。6項(xiàng)觀察性研究利用用藥數(shù)據(jù)比較了他汀類藥物用藥者和非用藥者的VTE復(fù)發(fā)率。來自丹麥(N=44,330,N=27,862)、加拿大(N=25,681)、荷蘭(N=2547,N=3093)和米國(N=2798)的隊(duì)列顯示他汀類藥物使用者的VTE復(fù)發(fā)率降低。這一發(fā)現(xiàn)的例外是一個(gè)較小的法國隊(duì)列，該隊(duì)列對432例首次發(fā)生無誘因VTE的患者進(jìn)行了前瞻性隨訪，并報(bào)告他汀類藥物暴露與復(fù)發(fā)性VTE的減少不相關(guān)。2017年，對8項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行的匯總分析發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物在VTE二級預(yù)防中具有保護(hù)作用(RRR為27%)。SAVER試點(diǎn)研究（他汀類藥物減少靜脈血栓栓塞患者的靜脈事件：一項(xiàng)初步研究評估了一項(xiàng)RCT的可行性，該RCT評估了仿制瑞舒伐他汀可否降低有癥狀的嚴(yán)重VTE患者的復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險(xiǎn)）是一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽的試點(diǎn)研究(NCT02679664)，該研究成功地證明了在一項(xiàng)比較瑞舒伐他汀和安慰劑治療癥狀性VTE患者的更大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)中招募患者的可行性。國際靜脈血栓形成網(wǎng)絡(luò)將在全球范圍內(nèi)招募共計(jì)2700例患者，目的是提供一個(gè)明確的答案，即瑞舒伐他汀在標(biāo)準(zhǔn)/常規(guī)抗凝治療VTE的基礎(chǔ)上是否有臨床相關(guān)益處。本研究獲得了加拿大衛(wèi)生研究院(CIHR＃PJT166095)的資助。總之，在過去的二十年中，人們對動(dòng)脈和靜脈血栓形成之間的關(guān)系及其臨床意義進(jìn)行了廣泛的研究。動(dòng)脈疾病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素似乎與VTE風(fēng)險(xiǎn)增加并不強(qiáng)相關(guān)；然而，VTE患者攜帶這些危險(xiǎn)因素，應(yīng)在發(fā)生VTE時(shí)進(jìn)行檢查、重新評估，并加倍努力管理心血管危險(xiǎn)因素。他汀類藥物是治療VTE很有前景的藥物。它們在VTE二級預(yù)防中的療效將很快在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中進(jìn)行評估。

什么是急性下肢動(dòng)脈栓塞？下肢動(dòng)脈栓塞是指來源于心臟或動(dòng)脈壁脫落的血栓或粥樣斑塊等栓子隨血流向遠(yuǎn)端動(dòng)脈流動(dòng)，卡在口徑比栓子小的動(dòng)脈并堵塞管腔，導(dǎo)致肢體、器官和組織的缺血和壞死。發(fā)病原因隨著我國老齡人口的增加，心臟疾病和動(dòng)脈粥樣硬化疾病逐年增加，動(dòng)脈栓塞的病例數(shù)也在不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有80%-90%的下肢動(dòng)脈栓塞的栓子來源于心血管疾病，最常見的原因是房顫，而隨著動(dòng)脈硬化患者發(fā)病率的增高，由冠心病導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞比例也在逐漸上升。常見部位在下肢動(dòng)脈栓塞中，股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈是最常見的發(fā)生部位；而在上肢動(dòng)脈栓塞中，肱動(dòng)脈近端最為常見。臨床表現(xiàn)“5P”征，即疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、運(yùn)動(dòng)障礙(paralysis)、無脈(pulselessness)和蒼白(pallor)。如何治療應(yīng)及早進(jìn)行治療干預(yù)，6小時(shí)內(nèi)是干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。1.對于無明顯疼痛、皮溫良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好的患者，暫可給予藥物保守治療，并密切觀察。2.對于下肢疼痛明顯，皮溫冰涼，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、感覺障礙的患者，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)開通血管，降低截肢率及死亡率。3.對于下肢疼痛明顯，廣泛感覺喪失，組織壞死，關(guān)節(jié)活動(dòng)不能者，通?？紤]截肢不可避免，建議截肢治療，降低死亡率。一旦出現(xiàn)下肢疼痛發(fā)涼，請及時(shí)聯(lián)系血管外科?？漆t(yī)生

脾功能亢進(jìn)或脾破裂時(shí)，傳統(tǒng)治療方式為外科手術(shù)--脾切除。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者一般狀況要求較高，體弱、合并癥多的患者往往難以耐受。此外，脾臟是人體的重要免疫器官，可產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，介導(dǎo)抗感染、抗腫瘤相關(guān)免疫反應(yīng)。因此切除脾臟后，患者容易繼發(fā)免疫功能的下降。近年來微創(chuàng)介入治療：部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partialsplenicembolization，PSE）逐漸成為替代外科脾臟切除的安全、有效治療方式。PSE在抑制脾功能亢進(jìn)、縮小脾臟體積的同時(shí)，成功保留了部分脾臟的免疫功能。PSE因其微創(chuàng)、安全性好、有效性高的優(yōu)勢，為廣大脾功能亢進(jìn)、脾破裂的患者帶來了新的治療選擇。病例分享：（脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少病例）徐女士，66歲，08-07因“血小板減少四年，乏力不適1周”入院。診斷：肝臟門靜脈高壓伴脾功能亢進(jìn)。因一般狀況差，無法耐受脾切除手術(shù)，于08-21行微創(chuàng)介入治療：部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后血小板5天恢復(fù)正常。術(shù)后4個(gè)月隨訪，栓塞效果良好。本例患者，因門脈高壓導(dǎo)致常年血小板減低，增加了繼發(fā)臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)。在本科室接受PSE治療后，術(shù)后第1天血小板即回升，術(shù)后第5天復(fù)查血小板恢復(fù)正常，且術(shù)后4個(gè)月依然有效。

動(dòng)脈栓塞：它主要病因就是心臟或者其他的部位的血栓栓子脫落以后堵在其他一個(gè)外在的部位。如果堵在下肢就叫下肢動(dòng)脈栓塞。5P癥狀教您判斷下肢動(dòng)脈栓塞：1、Pain疼痛2、Pala蒼白3、Paralysis麻痹4、Paresthesia感覺的異常5、Pulselessness無脈以上癥狀都是一個(gè)急性下肢缺血的癥狀，如果出現(xiàn)這些癥狀，建議及時(shí)到急診治療，避免就是耽誤治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的后果！