植物人

文章來(lái)源：中國(guó)腦血管病雜志,2025,22(1):15-22，37.作者：胡東洋?韓曉琛?姚生?劉建國(guó)?錢海蓉?張家堂作者單位:100853北京,解放軍醫(yī)學(xué)院(胡東洋);解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部(韓曉琛?姚生?劉建國(guó)?錢海蓉?張家堂)通信作者:張家堂,Email:[email protected]摘要：目的比較格拉斯哥昏迷量表(GCS)?格拉斯哥瞳孔反射量表(GCS-P)?格拉斯哥匹茲堡昏迷量表(GPCS)?全面無(wú)反應(yīng)量表(FOUR)和昏迷恢復(fù)量表修訂版(CRS-R)對(duì)重癥卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能?方法前瞻性連續(xù)納入2021年9月至2024年4月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部收治的重癥卒中患者,收集入組患者的一般及臨床資料,包括年齡?性別?住院天數(shù)?診斷(重癥腦梗死?重癥腦出血?動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血)?既往史(高血壓病?糖尿病?冠心病)?吸煙?飲酒?入院時(shí)生命體征(體溫?脈搏?呼吸?血壓)?入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查情況(包括言語(yǔ)?腦干反射情況)?入院24h內(nèi)頭部影像學(xué)(CT?MRI)結(jié)果以評(píng)估是否存在腦疝?入院24h內(nèi)是否氣管插管?患者入院8h內(nèi)進(jìn)行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R評(píng)分?發(fā)病后6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪,以改良Rankin量表(mRS)評(píng)分作為評(píng)價(jià)患者預(yù)后的指標(biāo),mRS評(píng)分0~2分的患者為預(yù)后良好組,mRS評(píng)分3~6分的患者為預(yù)后不良組?采用受試者工作特征(ROC)曲線分析5種量表對(duì)重癥卒中患者發(fā)病6個(gè)月預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值?計(jì)算ROC曲線下面積(AUC),采用Delong檢驗(yàn)對(duì)各量表AUC差異性進(jìn)行兩兩比較?結(jié)果共納入重癥卒中患者179例,男116例,女63例,其中重癥腦梗死患者132例,重癥腦出血患者30例,動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血17例;發(fā)病后6個(gè)月預(yù)后不良組126例,預(yù)后良好組53例?(1)預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者年齡?入院時(shí)體溫?脈搏?冠心病?吸煙?飲酒?入院存在言語(yǔ)障礙和腦干反射異常?入院24h內(nèi)存在腦疝和氣管插管及GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)?(2)ROC曲線分析結(jié)果顯示,GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R預(yù)測(cè)重癥卒中患者發(fā)病6個(gè)月預(yù)后不良的AUC(95%CI)分別為0.808(0.742~0.863)?0.815(0.750~0.869)?0.828(0.765~0.880)?0.841(0.780~0.892)和0.831(0.768~0.883),敏感度分別為76.98%?78.57%?82.54%?84.13%和82.54%,特異度分別為73.58%?73.58%?67.92%?71.70%和73.58%,其中FOUR預(yù)測(cè)重癥卒中患者發(fā)病6個(gè)月預(yù)后不良的AUC最大,其最佳截?cái)嘀禐?3分?(3)各昏迷評(píng)估量表預(yù)測(cè)重癥卒中患者發(fā)病6個(gè)月預(yù)后不良的AUC兩兩比較結(jié)果顯示,FOUR與GCS的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(AUC差值:0.034,95%CI:0.004~0.064,Z=2.194,P=0.028),余量表間的AUC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?結(jié)論相較于GCS?GCS-P?GPCS和CRS-R,FOUR對(duì)于重癥卒中患者的預(yù)后預(yù)測(cè)或更有價(jià)值?準(zhǔn)確評(píng)估危重癥患者早期的意識(shí)狀態(tài)?病情嚴(yán)重程度,對(duì)醫(yī)務(wù)人員作出正確的初步診斷?醫(yī)療護(hù)理和治療決策至關(guān)重要?1974年Teasdale和Jennett[1]開發(fā)出了格拉斯哥昏迷量表(GCS)用于評(píng)估顱腦外傷患者的意識(shí)狀態(tài)和預(yù)后,并逐漸成為重癥監(jiān)護(hù)病房中應(yīng)用最廣泛的量表之一?盡管GCS被廣泛使用,但其仍存在較多局限性,如不能準(zhǔn)確評(píng)估氣管插管或失語(yǔ)患者的言語(yǔ)反應(yīng)?缺乏對(duì)腦干功能的評(píng)估等[2-3]?重癥卒中患者常由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致失語(yǔ)?構(gòu)音障礙?腦干功能異常等,因此GCS可能并不適用于重癥卒中患者的評(píng)估?鑒于GCS的局限性,不斷有新的昏迷評(píng)估量表被開發(fā)并用于臨床實(shí)踐和研究,如格拉斯哥瞳孔反射量表(GCS-pupilsscore,GCS-P)[4]?格拉斯哥匹茲堡昏迷量表(Glasgow-Pittsburghcomascale,GPCS)[5]?全面無(wú)反應(yīng)量表(full?outline?ofunresponsiveness?scale,FOUR)[6]和昏迷恢復(fù)量表修訂版(coma?recovery?scale-revised,CRS-R)[7]等?經(jīng)研究證實(shí),上述量表在綜合重癥監(jiān)護(hù)病房和急診的危重癥患者(如顱腦外傷患者)預(yù)后評(píng)估方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值[8-11],但其在神經(jīng)重癥患者,尤其是重癥卒中患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值尚不明確?本研究擬對(duì)重癥卒中患者進(jìn)行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R?5種量表評(píng)分,比較各量表對(duì)重癥卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期優(yōu)化昏迷評(píng)估量表在重癥卒中患者中的應(yīng)用,為臨床診療選擇更準(zhǔn)確?適用的預(yù)后評(píng)估工具提供參考?1對(duì)象與方法1.1對(duì)象前瞻性連續(xù)納入2021年9月至2024年4月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部收治的重癥卒中患者?納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥14歲;(2)重癥卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》[12],即符合下列條件之一的患者:入院時(shí)GCS評(píng)分[13]≤12分或美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[14]≥15分的腦梗死?重癥前循環(huán)腦梗死(梗死區(qū)域超過(guò)大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域2/3的幕上梗死)?重癥小腦梗死(梗死區(qū)域至少涉及小腦上動(dòng)脈?小腦前下動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈,伴或不伴有意識(shí)障礙或CT上的占位效應(yīng))?重癥腦出血(CT顯示幕上血腫體積≥30ml?幕下血腫體積≥10ml或腦干出血量≥5ml)及伴發(fā)呼吸?循環(huán)系統(tǒng)或其他重要器官功能衰竭的卒中?動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血?排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院時(shí)間<24h的患者;(2)入組時(shí)家屬明確放棄治療或拒絕繼續(xù)治療的患者;(3)入院前改良Rankin量表(mRS)評(píng)分[15]≥3分的患者;(4)未能完成隨訪的患者?本研究方案經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):S2021-177-01)?患者或其家屬簽署了本研究知情同意書?1.2方法1.2.1資料收集:收集入組患者的一般及臨床資料,包括年齡?性別?住院天數(shù)?診斷(重癥腦梗死?重癥腦出血?動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血)?既往史(高血壓病[16]?糖尿病[17]?冠心病[18])?吸煙[19]?飲酒[19]?入院生命體征(體溫?脈搏?呼吸?血壓)?入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查情況(包括言語(yǔ)?腦干反射情況)?入院24h內(nèi)頭部影像學(xué)(CT?MRI)結(jié)果評(píng)估是否存在腦疝[20]?入院24h內(nèi)是否氣管插管?1.2.2各昏迷評(píng)估量表評(píng)分:對(duì)參與本研究的臨床醫(yī)師進(jìn)行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R5種量表評(píng)分項(xiàng)目及其內(nèi)涵解讀?評(píng)估方法及注意事項(xiàng)的相關(guān)培訓(xùn)及考核?每例入組患者在入院8h內(nèi)由同一名臨床醫(yī)師進(jìn)行上述5種昏迷評(píng)估量表評(píng)分?1.2.3隨訪及分組:在發(fā)病后6個(gè)月由同一名臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪,以mRS評(píng)分結(jié)果作為患者的預(yù)后結(jié)局指標(biāo),mRS評(píng)分0~2分的患者為預(yù)后良好組,mRS評(píng)分3~6分的患者為預(yù)后不良組?1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS?24.0和Medclac?19.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)?采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗(yàn)?使用Medclac?19.1進(jìn)行受試者工作特征(receiver?operator?characteristic,ROC)曲線分析,分析5種量表對(duì)重癥卒中患者發(fā)病后6個(gè)月預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值,計(jì)算ROC曲線下面積(area?under?the?curve,AUC),采用Delong檢驗(yàn)對(duì)各量表AUC差異性進(jìn)行兩兩比較?以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?2結(jié)果共納入179例重癥卒中患者,男116例,女63例,年齡21~95歲,平均年齡(68±15)歲?其中重癥腦梗死患者132例,重癥腦出血患者30例,動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血17例?179例重癥卒中患者中入院24h內(nèi)氣管插管61例(34.1%)?腦疝34例(19.0%),入院時(shí)腦干反射異常65例(36.3%)?言語(yǔ)障礙93例(52.0%)?發(fā)病后6個(gè)月預(yù)后不良組126例(70.4%),預(yù)后良好組53例(29.6%)?2.1?一般及臨床資料比較預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者年齡?入院時(shí)體溫及脈搏?冠心病?吸煙?飲酒?入院時(shí)存在言語(yǔ)障礙和腦干反射異常?入院24h內(nèi)存在腦疝及氣管插管?GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)?見表1?2.2?5種昏迷評(píng)估量表預(yù)測(cè)重癥卒中患者發(fā)病后6個(gè)月預(yù)后不良的ROC曲線分析ROC曲線(圖1)顯示,GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R預(yù)測(cè)重癥卒中患者發(fā)病后6個(gè)月預(yù)后不良的AUC分別為0.808(95%CI:0.742~0.863)?0.815(95%CI:0.750~0.869)?0.828(95%CI:0.765~0.880)?0.841(95%CI:0.780~0.892)?0.831(95%CI:0.768~0.883)?見表2?2.3?5種昏迷評(píng)估量表對(duì)重癥卒中患者發(fā)病后6個(gè)月預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能比較5種量表中FOUR預(yù)測(cè)重癥卒中患者發(fā)病后6個(gè)月預(yù)后不良的AUC最大,兩兩比較結(jié)果顯示,FOUR與GCS預(yù)測(cè)重癥卒中患者發(fā)病6個(gè)月預(yù)后不良的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),余量表間的AUC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?見表3?3討論意識(shí)障礙是危重癥患者最為常見的臨床表現(xiàn)之一[21],客觀?準(zhǔn)確地評(píng)估患者意識(shí)及病情嚴(yán)重程度,對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療具有重要意義?昏迷評(píng)估量表的設(shè)計(jì)目的是通過(guò)對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行定量分級(jí)以評(píng)估患者預(yù)后?1974年Teasdale和Jennett[1]創(chuàng)制了GCS,用于評(píng)估顱腦損傷患者的意識(shí)狀態(tài)及預(yù)后?該量表由3個(gè)獨(dú)立部分組成,分別為睜眼反應(yīng)?言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng),根據(jù)權(quán)重不同賦予了各部分不同的分值;3部分可以單獨(dú)評(píng)分,也可以合并為1個(gè)總分,GCS總分范圍為3~15分;分?jǐn)?shù)越低,表示意識(shí)障礙程度越深,死亡和預(yù)后不良的可能性越大[1]?GCS憑借其簡(jiǎn)便性和可靠性在隨后的研究和臨床應(yīng)用中不斷得到認(rèn)可,被認(rèn)為是昏迷時(shí)長(zhǎng)?創(chuàng)傷后遺忘癥[22]?患病6個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分[23]?住院死亡[24-25]的有效預(yù)測(cè)因子?但由于臨床因素的復(fù)雜性,GCS在臨床實(shí)踐的應(yīng)用中也存在諸多的局限,包括不能準(zhǔn)確評(píng)估氣管插管或失語(yǔ)患者的言語(yǔ)反應(yīng)?缺乏對(duì)腦干功能的評(píng)估等[26]?為了解決GCS在臨床應(yīng)用中的種種局限性,多種新的評(píng)估量表應(yīng)運(yùn)而生?GPCS是一項(xiàng)用于預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇后昏迷患者預(yù)后的昏迷評(píng)估量表,其在GCS的基礎(chǔ)上增加了瞳孔對(duì)光反應(yīng)?腦干反射?抽搐和自主呼吸4個(gè)項(xiàng)目,分值范圍為7~35分[27]?Edgren等[5]開展的一項(xiàng)關(guān)于心臟驟停昏迷幸存者的預(yù)后研究中,使用了GPCS和GCS預(yù)測(cè)262例心臟驟停后昏迷患者的預(yù)后,研究結(jié)果顯示,二者對(duì)患者預(yù)后不良(格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分1~3分)的陰性預(yù)測(cè)值均為69%,提示盡管GPCS在評(píng)估內(nèi)容上進(jìn)行了擴(kuò)展,但其實(shí)際預(yù)測(cè)不良結(jié)局的能力可能并未優(yōu)于GCS?此外,由于GPCS評(píng)分結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,增加了量表的使用難度和評(píng)估時(shí)間,可能限制了其在臨床實(shí)踐中的推廣和應(yīng)用?昏迷恢復(fù)量表(coma?recovery?scale,CRS)是1991年Giacino等[28]設(shè)計(jì)的一項(xiàng)昏迷評(píng)估量表,其在歐美國(guó)家應(yīng)用廣泛[29],主要用于指導(dǎo)最小意識(shí)狀態(tài)患者的康復(fù)和預(yù)后評(píng)估?后鑒于使用者的意見反饋?量表心理測(cè)量特征分析結(jié)果及最小意識(shí)狀態(tài)概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)的推出,2004年提出了現(xiàn)行的CRS-R,其包括聽覺?視覺?言語(yǔ)反應(yīng)?運(yùn)動(dòng)?交流和喚醒度6個(gè)評(píng)估項(xiàng)目,根據(jù)患者的反應(yīng),每項(xiàng)分為不同等級(jí),總分范圍為0~23分[7]?CRS-R可用于植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)的鑒別,監(jiān)測(cè)患者意識(shí)恢復(fù)情況?判斷預(yù)后,為重癥康復(fù)患者的康復(fù)規(guī)劃提供信息,評(píng)估治療反應(yīng)等[11]?CRS-R雖然對(duì)細(xì)微的意識(shí)恢復(fù)具有良好的敏感性,但包含的項(xiàng)目較多且不易掌握?研究顯示,CRS-R視覺項(xiàng)目的評(píng)定者間信度和言語(yǔ)反應(yīng)項(xiàng)目的重測(cè)信度并不高[7],且檢查需要15~30min方可完成[30]?FOUR是2005年Wijdicks等[6]設(shè)計(jì)的昏迷評(píng)估量表,在GCS的基礎(chǔ)上保留了睜眼反應(yīng)?運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)估部分,去除了言語(yǔ)反應(yīng),增加了腦干反射和呼吸模式2部分,每部分的分值為0~4分,該量表總分范圍為0~16分?FOUR使用簡(jiǎn)單方便,具有良好的信度和效度?研究顯示,FOUR的內(nèi)部一致性為0.83,評(píng)估者間完全一致率達(dá)82%,此外FOUR在預(yù)測(cè)綜合重癥監(jiān)護(hù)病房患者28d病死率方面表現(xiàn)出良好的效度,其AUC為0.79[31]?FOUR被翻譯制作成多種語(yǔ)言版本,在重癥監(jiān)護(hù)病房及危重患者中被廣泛研究與應(yīng)用[10,32]?Abdallah等[33]研究納入了359例意識(shí)障礙患者,結(jié)果表明,FOUR評(píng)分0~11分的患者入組后30d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較FOUR評(píng)分12~16分的患者顯著增加(HR=2.64,95%CI:1.92~3.64,P<0.01)?此外,Pandey等[34]的研究分析了291例非創(chuàng)傷性意識(shí)障礙患者,不良預(yù)后(mRS評(píng)分≥3分)率達(dá)87.97%,進(jìn)一步比較顯示,FOUR與GCS預(yù)測(cè)不良預(yù)后的AUC分別為0.71和0.70,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.93)?GCS-P是2018年Brennan等[4]設(shè)計(jì)的昏迷評(píng)估量表?考慮到GCS評(píng)分和瞳孔對(duì)光反射是臨床最常應(yīng)用的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo),Brennan等[4]將GCS評(píng)分與無(wú)反應(yīng)的瞳孔數(shù)目進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)相減得出GCS-P評(píng)分,分值范圍為1~15分;相較于GCS,該量表將腦損傷嚴(yán)重程度的分值范疇增大,梯度更為平滑,對(duì)于創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic?brain?injury,TBI)患者個(gè)體評(píng)估以及識(shí)別不同亞組(輕?中?重度TBI)患者更具價(jià)值,可為預(yù)測(cè)患者預(yù)后提供更多?更精確的信息,但其臨床應(yīng)用價(jià)值及適用范圍還需進(jìn)一步的評(píng)估和驗(yàn)證?重癥卒中是神經(jīng)重癥中最常見的疾病類型之一,包括重癥腦梗死?重癥腦出血和動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血等,臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,如失語(yǔ)?腦干功能異常等,且常伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腦疝?呼吸循環(huán)衰竭?感染等,給患者的生存和長(zhǎng)期預(yù)后帶來(lái)極大挑戰(zhàn),因此準(zhǔn)確地評(píng)估重癥卒中患者的病情和預(yù)后至關(guān)重要[35]?腦干反射異常在重癥卒中患者中較為常見,其常見的病因包括腦干梗死?腦干出血?大面積腦梗死等[36],通常表現(xiàn)為瞳孔對(duì)光反射異常?角膜反射異常和頭眼反射異常等?本研究中共有65例(36.3%)患者入院24h內(nèi)出現(xiàn)腦干反射異常?研究表明,腦干反射的缺失與TBI后昏迷患者的不良預(yù)后密切相關(guān),在一項(xiàng)針對(duì)120例TBI后昏迷患者的研究中,腦干反射缺失預(yù)測(cè)患者不良結(jié)局(植物狀態(tài)或死亡)的AUC為0.853(95%CI:0.753~0.953,P<0.01),提示腦干反射評(píng)估對(duì)TBI患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[37]?而目前臨床中使用最廣泛的GCS缺乏相關(guān)腦干反射的評(píng)估,這可能導(dǎo)致其不能準(zhǔn)確評(píng)估重癥卒中患者的神經(jīng)功能及預(yù)后?在重癥卒中患者中,嚴(yán)重的意識(shí)障礙?腦干功能受損導(dǎo)致其氣管插管率較高[38]?本研究中共有61例(34.1%)患者入院24h內(nèi)進(jìn)行了氣管插管?由于氣管插管患者的并發(fā)癥(如醫(yī)院獲得性肺炎)發(fā)生率和院內(nèi)病死率均較高[39],且其言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)法評(píng)估,導(dǎo)致GCS在氣管插管患者中的應(yīng)用具有明顯局限性?重癥卒中患者常常因顱內(nèi)病變而出現(xiàn)言語(yǔ)障礙(構(gòu)音障礙?失語(yǔ)),本研究中共有93例(52.0%)患者出現(xiàn)言語(yǔ)障礙,這可能導(dǎo)致GCS中言語(yǔ)反應(yīng)部分的評(píng)分過(guò)低,進(jìn)而影響GCS對(duì)重癥卒中患者的病情和預(yù)后評(píng)估?本研究共納入重癥卒中患者179例,對(duì)其進(jìn)行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R?5種量表評(píng)分,以發(fā)病后6個(gè)月mRS評(píng)分3~6分作為預(yù)后不良結(jié)局,結(jié)果顯示,5種量表對(duì)重癥卒中患者發(fā)病后6個(gè)月預(yù)后不良均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,其中FOUR的AUC最大,其最佳截?cái)嘀禐?3分?GCS-P?GPCS作為GCS的改良版本,GCS-P在GCS的基礎(chǔ)上增加了瞳孔對(duì)光反射評(píng)估,GPCS則增加了瞳孔對(duì)光反射及其他腦干反射?呼吸?抽搐4個(gè)項(xiàng)目?本研究中二者的AUC較GCS均有所提升,表明GCS?GPCS所增加的腦干反射項(xiàng)目可能提高了量表對(duì)重癥卒中患者發(fā)病后6個(gè)月預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值?本研究中5種量表對(duì)重癥卒中患者發(fā)病后6個(gè)月預(yù)后不良預(yù)測(cè)效能兩兩比較的結(jié)果顯示,GCS-P?GPCS?CRS-R與GCS的AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),而FOUR與GCS的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028),考慮可能與以下因素有關(guān):(1)本研究中重癥卒中患者中入院24h內(nèi)存在腦干反射異常的患者比例較高,FOUR增加了腦干反射評(píng)估內(nèi)容,包括瞳孔對(duì)光反射?角膜反射和嗆咳反射,可提供更多的預(yù)后信息;(2)雖然GCS-P?GPCS也在GCS的基礎(chǔ)上增加了相應(yīng)的腦干反射評(píng)估內(nèi)容,但由于重癥卒中患者中因顱內(nèi)病變導(dǎo)致言語(yǔ)障礙和氣管插管的比例較高,FOUR在增加腦干反射評(píng)估內(nèi)容的同時(shí)去除了言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)估內(nèi)容,避免了上述因素對(duì)言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)估的影響;(3)FOUR在睜眼反應(yīng)評(píng)估中,增加了患者能否遵指令眼球追蹤和眨眼的內(nèi)容,并優(yōu)化了分級(jí)?另外,Chattopadhyay等[40]研究也表明,相較于GCS,FOUR具有更高的陽(yáng)性似然比(3.22比2.42),能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)顱腦外傷患者的預(yù)后?Wijdicks等[32]研究顯示,在預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房患者院內(nèi)死亡方面,FOUR和GCS的AUC分別為0.742和0.715,二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),這可能是FOUR納入了腦干反射和呼吸的評(píng)估內(nèi)容所致?Keerthi等[41]研究結(jié)果顯示,在急診重癥監(jiān)護(hù)病房的顱腦外傷和氣管插管患者中,FOUR評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良(格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分1~3分)的AUC為0.989,高于GCS的0.974?綜上所述,重癥卒中患者具有特定的臨床特點(diǎn),如因神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的言語(yǔ)障礙?腦干功能障礙?氣管插管的患者比例較高等,導(dǎo)致GCS在重癥卒中患者中的應(yīng)用受到限制,而FOUR增加了腦干反射評(píng)估的同時(shí)去除了言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)估以規(guī)避神經(jīng)系統(tǒng)病變對(duì)言語(yǔ)評(píng)估的影響,因此FOUR對(duì)于重癥卒中患者的病情和預(yù)后評(píng)估或更有價(jià)值?本研究存在一定的局限性:(1)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情變化能更準(zhǔn)確地判斷患者預(yù)后,但本研究?jī)H記錄了患者入院8h內(nèi)的各昏迷評(píng)估量表評(píng)分,不同時(shí)段昏迷評(píng)估量表評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值差異仍需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證;(2)本研究為單中心研究,納入患者可能具有一定的區(qū)域性偏倚,研究結(jié)果的普適性尚需多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證;(3)本研究最終納入了179例患者,樣本量仍相對(duì)較小,后續(xù)需通過(guò)多中心?大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果的可靠性?

????意識(shí)障礙(disordersofconsciousness，DOC)是指嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識(shí)喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetativestate，VS)/無(wú)反應(yīng)覺醒綜合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意識(shí)狀態(tài)(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，有研究認(rèn)為，意識(shí)障礙可能是一種“斷開聯(lián)系綜合征”。在急性腦損傷后，患者可能會(huì)昏迷一段時(shí)間，在此期間可能并不知道自己和周圍的環(huán)境。昏迷可能發(fā)生在腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或代謝損傷，或廣泛的雙側(cè)腦損傷之后?；杳誀顟B(tài)通常不會(huì)超過(guò)4周，在此之后，患者可演變?yōu)槟X死亡(即腦干功能永久喪失)，也可完全恢復(fù)意識(shí)，或轉(zhuǎn)歸為VS或者M(jìn)CS。這可能是其病情改善的端點(diǎn)，也可能是進(jìn)一步恢復(fù)意識(shí)的一個(gè)臨時(shí)階段。???1、我國(guó)DOC現(xiàn)狀：在中國(guó)，DOC的研究和臨床治療開展已有很長(zhǎng)的歷史。中國(guó)人口基數(shù)大，顱腦損傷發(fā)生率高，各地區(qū)的救治水平參差不齊，導(dǎo)致昏迷而變成DOC的患者人數(shù)眾多。而中國(guó)的傳統(tǒng)文化思想使得家屬一般不會(huì)選擇放棄治療，使得DOC患者的數(shù)量更為龐大。我國(guó)每年大約新增7～15萬(wàn)例的DOC患者，總治療費(fèi)至少需300～500億元/年。DOC患者的精準(zhǔn)評(píng)估與治療方案的制定及預(yù)后預(yù)測(cè)密切相關(guān)，因此，精準(zhǔn)評(píng)估DOC患者的意識(shí)水平尤為重要。2、DOC的評(píng)估：目前臨床常用的意識(shí)評(píng)估方法，包括行為學(xué)量表評(píng)估、神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估、神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估以及血清標(biāo)志物評(píng)估。行為學(xué)量表便于操作，價(jià)格低廉，但主觀性強(qiáng);神經(jīng)電生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估方法準(zhǔn)確性較高，但不易于操作且價(jià)格高昂。2.1行為學(xué)量表評(píng)估：針對(duì)意識(shí)障礙患者，臨床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面無(wú)反應(yīng)量表(fulloutlineofunresponsiveness，F(xiàn)OUＲ)和改良后昏迷恢復(fù)量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性腦損傷患者意識(shí)評(píng)估的最佳選擇。但其對(duì)于鑒別MCS患者并不敏感，且對(duì)于如眼外傷等其他原因?qū)е卤犻]眼障礙的患者無(wú)法精準(zhǔn)評(píng)估。FOUＲ去除了GCS中的言語(yǔ)能力，可以鑒別出閉鎖綜合征患者。CＲS－Ｒ量表可以協(xié)助診斷意識(shí)水平，指導(dǎo)DOC患者治療方案的制定，并對(duì)其預(yù)后做出預(yù)測(cè)。有研究發(fā)現(xiàn)，CＲS－Ｒ對(duì)VS和MCS的鑒別較為敏感。此外，還有感覺模式評(píng)估與康復(fù)技術(shù)sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛覺昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能夠發(fā)現(xiàn)MCS患者緩慢恢復(fù)時(shí)的微小行為變化，SMAＲT更適合長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者意識(shí)水平的微小變化。行為學(xué)量表在對(duì)意識(shí)障礙患者意識(shí)水平評(píng)估的應(yīng)用中，有一定的局限性。視知覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，因無(wú)法對(duì)特定的指令做出相應(yīng)的反應(yīng)，會(huì)影響評(píng)估的準(zhǔn)確性［10］。意識(shí)障礙患者的“無(wú)反應(yīng)”并不代表其意識(shí)喪失。因此，僅憑行為學(xué)量表對(duì)DOC患者意識(shí)水平評(píng)估是極不準(zhǔn)確的，有學(xué)者研究顯示其誤診率高達(dá)40%以上。2.2?神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估從臨床最常用的神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估手段有:?腦電圖(electroencephalographic，EEG)、誘發(fā)電位(evokedpotential，EP)及經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖(transcranialmagneticstimulation－elec?troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG?????????????2.2.1.1?常規(guī)EEG???常規(guī)EEG通過(guò)分析腦電波的頻率、波幅及波形等特征來(lái)對(duì)腦功能進(jìn)行評(píng)估，被廣泛用于評(píng)估昏迷患者的預(yù)后［13］。當(dāng)腦組織受到損傷后，腦電節(jié)律性會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，大腦活動(dòng)減慢，且與損傷的嚴(yán)重程度成正比，多由正常節(jié)律的α波轉(zhuǎn)變?yōu)轭l率較慢的δ波和θ波。多數(shù)研究認(rèn)為，中度偏慢的腦電頻率，尤其是以α節(jié)律為主的腦電背景提示患者預(yù)后較好;而重度慢波或腦電波幅彌漫性降低(如彌漫性慢波、爆發(fā)性抑制、α昏迷、θ昏迷等)則提示患者預(yù)后不良。有學(xué)者認(rèn)為，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者預(yù)后狀況越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作為診斷VS及MCS的界限。Estraneo等對(duì)37例UWS/VS患者和36例MCS患者進(jìn)行了EEG檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UWS/VS患者的異常腦電節(jié)律較MCS患者更明顯。也有學(xué)者通過(guò)分析DOC患者腦電圖發(fā)現(xiàn)，DOC患者的網(wǎng)絡(luò)特征為整體信息處理(網(wǎng)絡(luò)整合)受損和局部信息處理(網(wǎng)絡(luò)隔離)增加，大范圍腦功能網(wǎng)絡(luò)的整合程度隨意識(shí)水平的降低而降低，但單依據(jù)靜息態(tài)腦電圖尚無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分VS及MCS。2.2.3?TMS－EEG????????TMS－EEG技術(shù)可減少常規(guī)EEG因環(huán)境或藥物等因素產(chǎn)生的干擾。TMS－EEG技術(shù)通過(guò)EEG記錄經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定腦功能區(qū)后引發(fā)的皮質(zhì)電活動(dòng)，反映了腦的有效連接。其優(yōu)點(diǎn)是時(shí)間分辨率高，且不需要受試者主動(dòng)參與。有研究發(fā)現(xiàn)，VS患者出現(xiàn)的是類似深睡眠的基礎(chǔ)反應(yīng)，而MCS及意識(shí)恢復(fù)的患者卻是與正常人相似的復(fù)雜反應(yīng)。但該研究?jī)H能鑒別VS和MCS，而MCS及意識(shí)清楚的受試者則無(wú)法分辨。???TMS－EEG在鑒別VS和MCS方面優(yōu)于其他評(píng)估方法，但其數(shù)據(jù)偽跡多，且缺乏規(guī)范統(tǒng)一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能廣泛應(yīng)用于DOC患者意識(shí)水平的評(píng)估。2.3神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估??神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估可以有效避免主觀因素的影響，并且能夠精準(zhǔn)辨別出數(shù)次評(píng)估結(jié)果之間的細(xì)微變化，在意識(shí)水平評(píng)估方面有重要價(jià)值?，F(xiàn)階段用于DOC患者意識(shí)水平評(píng)估的神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估方法主要有CT、功能磁共振檢查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)及彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1?fMＲI???相較通過(guò)于單一行為學(xué)量表和體格檢查進(jìn)行意識(shí)水平的評(píng)估，通過(guò)fMＲI檢測(cè)皮質(zhì)含氧血紅蛋白濃度評(píng)估DOC患者意識(shí)水平，提高了診斷的準(zhǔn)確性。靜息態(tài)的分析方法不要求受試者執(zhí)行任何指令，可行性較高。任務(wù)態(tài)則使用各種形式的刺激測(cè)試大腦對(duì)各種刺激的反應(yīng)性［31］。一項(xiàng)對(duì)51例DOC患者的研究發(fā)現(xiàn)，6個(gè)典型靜息態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在功能連通性與CＲS－Ｒ評(píng)分相關(guān)，而聽覺網(wǎng)絡(luò)中的連通性在22例患者中判斷出幾乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可幫助鑒別VS和MCS。有研究發(fā)現(xiàn)，DOC患者前扣帶皮質(zhì)區(qū)激活，其中MCS比VS的激活更明顯。前扣帶皮質(zhì)的信號(hào)減低程度與患者意識(shí)水平有關(guān)。2.3.2?DTI??DTI可以顯示腦損傷的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，相較于常規(guī)影像學(xué)手段而言，DTI更能發(fā)現(xiàn)反映殘余意識(shí)的指標(biāo)，且能排除DOC患者由于自發(fā)性運(yùn)動(dòng)在常規(guī)MＲI檢查中導(dǎo)致的偽影。2.3.3?PET???PET通過(guò)測(cè)量關(guān)鍵腦區(qū)的葡萄糖攝取與代謝水平，評(píng)估DOC患者不同腦區(qū)活動(dòng)水平及相應(yīng)的殘余意識(shí)。有學(xué)者采用18F－氟脫氧葡萄糖PET評(píng)價(jià)靜息態(tài)腦代謝，成功區(qū)分VS與閉鎖綜合征。金瑩瑩等在對(duì)80例DOC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)半球感興趣區(qū)18F－FDGVS組最低，MCS組在丘腦、基底節(jié)區(qū)顯著高于VS組;但在右側(cè)半腦，MCS組除了小腦區(qū)，其余感興趣區(qū)均高于VS組，這意味著從VS到MCS過(guò)程中，最先恢復(fù)右側(cè)半腦組織的糖代謝，即先恢復(fù)右側(cè)半腦的腦功能。夏天的研究也印證了這一結(jié)論。???靜息態(tài)fMＲI提高了評(píng)估的準(zhǔn)確性，而任務(wù)態(tài)fMＲI提高了結(jié)果的特異性，但因其對(duì)病人的要求高且價(jià)格高昂，目前尚未能廣泛應(yīng)用于意識(shí)水平的評(píng)估。水腫導(dǎo)致的水分子擴(kuò)散不均對(duì)DTI評(píng)估急性腦損傷干擾較大。有文獻(xiàn)表明，機(jī)體意識(shí)水平恢復(fù)的大腦葡萄糖代謝閾值尚不明確，該閾值變化量對(duì)意識(shí)水平恢復(fù)的影響也未得到證實(shí)，因此PET對(duì)DOC患者意識(shí)水平的評(píng)估仍需進(jìn)一步研究。2.4??血清標(biāo)志物評(píng)估????血清標(biāo)記物測(cè)定敏感性強(qiáng)且易于操作。目前評(píng)估常用的血清標(biāo)記物包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白細(xì)胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的臨床研究較少，未來(lái)仍需大量的相關(guān)研究。????S100β是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的標(biāo)志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者預(yù)后越差。NSE是腦損傷的另一標(biāo)志物，當(dāng)腦組織受到損傷時(shí)，NSE從神經(jīng)細(xì)胞中釋放，因此NSE水平高低可直接反映腦組織受損程度，同時(shí)NSE變化量也可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定量指標(biāo)。然而針對(duì)NSE是否能對(duì)患者意識(shí)水平起到鑒別作用，目前仍不明確。3?小結(jié)???目前，尚沒有可以精確鑒別UWS/VS和MCS的評(píng)估方法。行為學(xué)量表受患者自身狀況及操作者評(píng)估技能干擾，準(zhǔn)確性不高;血清標(biāo)記物對(duì)不同病因?qū)е碌腄OC患者意識(shí)水平的評(píng)估仍無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn);神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估手段目前仍不完善，TMS－EEG偽跡較多，且缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理方法;BCI假陰性率較高，且DOC患者經(jīng)常出現(xiàn)覺醒波動(dòng)、疲勞和注意維持困難，復(fù)雜的特定指令或刺激、持續(xù)時(shí)間以及檢測(cè)結(jié)果的重復(fù)性，往往會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估可以補(bǔ)足神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估方法的部分缺點(diǎn)，二者結(jié)合則可對(duì)DOC患者的意識(shí)水平進(jìn)行更精確的評(píng)估。總之，未來(lái)的研究必定是聯(lián)合應(yīng)用多指標(biāo)，開展多中心、大樣本的研究，使評(píng)估結(jié)果更精準(zhǔn)。

植物人（植物狀態(tài)）和腦死亡是兩種不同的醫(yī)學(xué)狀態(tài)，主要區(qū)別如下：1.意識(shí)狀態(tài)：?植物人：患者失去了意識(shí)和知覺，但保留了自主呼吸和一些非自主的反射活動(dòng)。大腦皮層嚴(yán)重受損，但腦干功能仍然存在。因此，植物狀態(tài)的患者可能會(huì)有睜眼、睡眠-覺醒周期等行為表現(xiàn)，但沒有認(rèn)知功能。?腦死亡：是指大腦（包括大腦皮層和腦干）完全、不可逆地失去所有功能。腦死亡的患者沒有意識(shí)、感覺、反應(yīng)能力，也沒有自主呼吸，需要借助呼吸機(jī)維持呼吸和心跳。2.腦干功能（自主呼吸、咳嗽等）：?植物人：患者可以自主呼吸，不需要依賴機(jī)械通氣。?腦死亡：患者雙側(cè)瞳孔散大，無(wú)光反射，沒有自主呼吸及咳嗽，完全依賴呼吸機(jī)進(jìn)行通氣。3.恢復(fù)可能性：?植物人：在一定條件下，有可能通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練等手段部分或完全恢復(fù)意識(shí)，雖然這種情況非常罕見，且大多數(shù)植物人患者長(zhǎng)期保持這種狀態(tài)。?腦死亡：不可逆的死亡狀態(tài)，沒有恢復(fù)的可能。腦死亡在醫(yī)學(xué)上等同于法律意義上的死亡。4.法律與倫理問題：?植物人：患者處于生理存活狀態(tài)，決定是否繼續(xù)維持生命支持設(shè)備（如喂養(yǎng)管、藥物等）通常涉及倫理和家屬的決定。?腦死亡：在許多國(guó)家，腦死亡被認(rèn)為是死亡的標(biāo)準(zhǔn)，法律上可以終止生命支持系統(tǒng)，進(jìn)行器官捐贈(zèng)等。簡(jiǎn)而言之，植物狀態(tài)患者的大腦仍有部分功能（主要是腦干），而腦死亡患者的大腦已完全失去功能，意味著不可逆的死亡。

昏迷（Coma）指各種病因?qū)е碌母呒?jí)神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)）處于嚴(yán)重而廣泛抑制狀態(tài)的病理過(guò)程，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為部分或全部意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失，是大腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。具體來(lái)說(shuō)患者對(duì)自身及周圍環(huán)境不能認(rèn)識(shí)，對(duì)外界刺激反應(yīng)很差或無(wú)反應(yīng)，無(wú)睜眼運(yùn)動(dòng)，自發(fā)性語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)，罕見自發(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)，生理反射可正常、減弱或消失，生命體征可穩(wěn)定或不穩(wěn)定?；杳园摧p重又可分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。①淺昏迷表現(xiàn)為意識(shí)喪失，對(duì)高聲反應(yīng)及第二信號(hào)系統(tǒng)完全失去反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的痛刺激尚可有簡(jiǎn)單反應(yīng)，如壓迫眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命體征穩(wěn)定。②中昏迷較淺昏迷重，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，病理反射消失，生命體征不穩(wěn)定，處于瀕死狀態(tài)。通俗一點(diǎn)講：深昏迷是生命體征不平穩(wěn)，怎么刺激都沒反應(yīng)；中昏迷是生命體征相對(duì)平穩(wěn)，強(qiáng)烈刺激有些反應(yīng)，淺昏迷是生命體征基本平穩(wěn)，稍微刺激就有反應(yīng)，但是沒意識(shí)。植物狀態(tài)（vegetativestate，VS）又稱無(wú)反應(yīng)覺醒綜合征，是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)，即機(jī)體能生存和發(fā)展，但無(wú)意識(shí)和思維，且缺乏對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知能力。簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)就是無(wú)法對(duì)周圍環(huán)境或自身刺激做出能夠被檢測(cè)或察覺的具有目的性反應(yīng)的狀態(tài)。這類患者具有穩(wěn)定的生命體征，能夠自動(dòng)睜眼（無(wú)目的性的），存在明確的睡眠覺醒周期，能夠做出一些簡(jiǎn)單的條件反射如疼痛時(shí)發(fā)聲、對(duì)疼痛做出痛苦的面部表情，甚至?xí)薜?。診斷植物狀態(tài)28天以上者即稱為持續(xù)性植物狀態(tài)(persistentvegetativestate,PVS)。醫(yī)學(xué)上植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年美國(guó)"多學(xué)科VS專題研究組"提出植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)自身和周圍環(huán)境失去認(rèn)知，不能與他人互相交流溝通；②對(duì)視覺、聽覺、觸覺或有害刺激無(wú)持續(xù)性、重復(fù)性、目的性或隨意性的行為反應(yīng)；③不能理解表達(dá)語(yǔ)言；④存在睡眠-覺醒周期；⑤在醫(yī)療與護(hù)理下完全保留丘腦與腦干的自主功能；⑥大小便失禁、潴留；⑦不同程度地保留腦干反射及脊髓反射，如瞳孔對(duì)光反射、頭眼反射、前庭眼反射和咳嗽反射等。1996年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)制定植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)識(shí)功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行命令；②保持自主呼吸和血壓；③睡眠-覺醒周期；④不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；⑤能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無(wú)目的的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑦下丘腦及腦干功能基本保存。微意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS)也稱最小意識(shí)：患者對(duì)自身和外部環(huán)境有能夠被覺察到的明確的感知能力。包括：①服從簡(jiǎn)單指令如眨眼、點(diǎn)頭、搖頭等；②通過(guò)動(dòng)作或語(yǔ)言表達(dá)是或否（簡(jiǎn)單交流）；③表達(dá)可以理解的語(yǔ)言；④對(duì)相關(guān)刺激表現(xiàn)出有目的性的動(dòng)作或情感行為，比如：對(duì)語(yǔ)言或視覺刺激表現(xiàn)笑或哭，對(duì)提問有發(fā)聲或姿勢(shì)反應(yīng)，通過(guò)注視追蹤物體運(yùn)動(dòng)，觸摸或抓住物體。1）MCS-：臨床上出現(xiàn)視物追蹤、痛覺定位、有方向性的自主運(yùn)動(dòng)，但無(wú)法遵囑活動(dòng)；2）MCS+：出現(xiàn)了眼動(dòng)、睜閉眼或肢體的穩(wěn)定遵囑活動(dòng)，但仍無(wú)法完成與外界功能性交流，或不能有目的的使用物品。

植物人是指患者完全沒有任何對(duì)外界的反應(yīng)，只是存在基本的生理反射和腦干反射，比如患者可以睜眼，但是并不能追逐移動(dòng)的物體，患者可以有強(qiáng)握反射，咀嚼反射，吞咽反射，角膜反射等。不能對(duì)任何指令做出任何動(dòng)作。微意識(shí)狀態(tài)，指患者除了具備上述反射表現(xiàn)外，還可以對(duì)飛動(dòng)的蚊蟲，移動(dòng)的人進(jìn)行目光追蹤，可以配合簡(jiǎn)單的指令進(jìn)行睜閉眼等動(dòng)作。但是不能做出更加復(fù)雜的動(dòng)作，而且意識(shí)并不是穩(wěn)定存在，可能存在一定的的波動(dòng)性。植物狀態(tài)對(duì)目前得昏迷促醒治療效果不佳，微意識(shí)狀態(tài)是最適合昏迷促醒的患者，包括脊髓電刺激，腦深部電刺激等。