斑禿

今年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C布給了三位發(fā)現(xiàn)和鑒定調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)的科學(xué)家。我們都知道人體的“免疫系統(tǒng)”好比“國(guó)防軍隊(duì)”，在保護(hù)機(jī)體抗感染和抗腫瘤等過程中發(fā)揮重要作用。人體的“免疫軍隊(duì)”由各種類型的細(xì)胞(好比不同的軍種)協(xié)同作戰(zhàn)。其中，T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞，負(fù)責(zé)戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)摧毀敵軍；另外有一些維穩(wěn)部隊(duì)，比如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、調(diào)節(jié)性B細(xì)胞，負(fù)責(zé)抑制過度的交火甚至誤傷友軍。斑禿就是機(jī)體的免疫細(xì)胞誤傷了自身的毛囊細(xì)胞，是一種器官特異性自身免疫性疾病。在斑禿患者的毛囊和血液中，促進(jìn)炎癥的T細(xì)胞數(shù)量增多、功能激活，而負(fù)責(zé)維穩(wěn)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞則量效齊降。因此，治療斑禿一方面要把增高的這些促炎攻擊毛囊的免疫細(xì)胞壓制下去，另一方面要使維穩(wěn)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞量效恢復(fù)，這樣才能事半功倍且減少復(fù)發(fā)。關(guān)于如何天然無副作用地提高機(jī)體的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，恢復(fù)免疫平衡，我已經(jīng)反復(fù)多次地在科普講座中介紹了飲食、睡眠、中醫(yī)調(diào)理的要點(diǎn)。對(duì)科學(xué)家的最好的致敬就是尊重科學(xué)、回歸自然。任何健康都不是理所應(yīng)當(dāng)?shù)模魏伪＝∑?、化妝品、營(yíng)養(yǎng)針等五花八門的土方法都無法治療疾病。當(dāng)然，如果認(rèn)為脫發(fā)是美容問題，不是疾病，那我們尊重個(gè)人選擇和命運(yùn)。

作為皮膚科醫(yī)生，經(jīng)常會(huì)遇到家長(zhǎng)帶著孩子焦急地詢問：“醫(yī)生，孩子頭上突然掉了一塊頭發(fā)，是不是得了什么大??？”這種情況很可能是兒童斑禿。今天就為大家詳細(xì)科普兒童斑禿的相關(guān)知識(shí)，幫助家長(zhǎng)們科學(xué)認(rèn)識(shí)、正確應(yīng)對(duì)。斑禿，俗稱“鬼剃頭”，是一種突然發(fā)生的局限性斑片狀脫發(fā)疾病，兒童及青少年均有可能發(fā)病，它就像一個(gè)無聲無息的“頭發(fā)小偷”，在孩子毫無察覺的情況下，悄悄偷走頭發(fā)。斑禿的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，但醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為與自身免疫紊亂、遺傳因素和環(huán)境因素密切相關(guān)。當(dāng)孩子的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常時(shí)，會(huì)錯(cuò)誤地將毛囊當(dāng)成“敵人”進(jìn)行攻擊，導(dǎo)致毛囊功能受到抑制，毛發(fā)停止生長(zhǎng)并逐漸脫落。遺傳因素也在其中起到重要作用，如果家族中有斑禿患者，孩子發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相對(duì)增加。此外，精神壓力、病毒感染、營(yíng)養(yǎng)缺乏等環(huán)境因素，也可能成為誘發(fā)兒童斑禿的導(dǎo)火索。比如，孩子面臨學(xué)業(yè)壓力、生活環(huán)境突然改變，或者患上流感等病毒感染性疾病后，都有可能出現(xiàn)斑禿癥狀。兒童斑禿最典型的表現(xiàn)是突然出現(xiàn)圓形或橢圓形的脫發(fā)斑，邊界清晰，脫發(fā)區(qū)域的頭皮光滑，沒有鱗屑、紅腫或破潰。除了頭皮，斑禿還可能發(fā)生在眉毛、睫毛、胡須等部位。部分病情較為嚴(yán)重的兒童，可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大面積脫發(fā)，甚至發(fā)展為全禿（整個(gè)頭皮頭發(fā)全部脫落）或普禿（全身毛發(fā)包括頭發(fā)、眉毛、睫毛、胡須、腋毛、陰毛等全部脫落），不過這種情況相對(duì)少見。兒童斑禿的治療方案需要根據(jù)病情嚴(yán)重程度、孩子年齡、身體狀況等因素綜合制定，常見的治療方法主要有以下幾種：?1.局部治療：外用激素治療應(yīng)作為兒童斑禿的一線基礎(chǔ)治療，如中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素如丁酸氫化可的松或者糠酸莫米松外用，。外用米諾地爾酊可以作為一個(gè)輔助治療，一般建議使用2%濃度的米諾地爾溶液。此外，局部注射糖皮質(zhì)激素也是一種有效的治療手段，在成人有較好的療效，但因其疼痛性，在兒童應(yīng)用較少。?2.系統(tǒng)治療：對(duì)于病情進(jìn)展迅速、全禿或普禿的患兒，可能需要口服藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療。常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑。糖皮質(zhì)激素可以快速控制病情，但長(zhǎng)期使用可能會(huì)帶來一些副作用，所以醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格控制用藥劑量和療程。免疫調(diào)節(jié)劑如復(fù)方甘草酸苷片，相對(duì)安全有效，適合兒童長(zhǎng)期服用。此外，小分子靶向藥物JAK抑制劑在成人治療中顯示出了優(yōu)越的療效與安全性，但其對(duì)于兒童的研究有限，需臨床醫(yī)生嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。3.物理治療：光療也是治療兒童斑禿的常用輔助手段之一，其中窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射應(yīng)用較為廣泛。一般每周照射2-3次，具體次數(shù)和照射劑量需要由醫(yī)生根據(jù)孩子的皮膚反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。4.心理干預(yù)：很多斑禿兒童會(huì)因?yàn)橥饷沧兓a(chǎn)生心理壓力，因此，家長(zhǎng)要關(guān)注孩子的心理健康，給予鼓勵(lì)和支持，幫助他們樹立信心。同時(shí)，要為孩子營(yíng)造輕松愉快的生活環(huán)境，避免給孩子過大的學(xué)習(xí)壓力。兒童斑禿的預(yù)后總體較好，一般來說，病情較輕、脫發(fā)面積較小的患兒，在治療2-3個(gè)月后，脫發(fā)區(qū)域就可能開始長(zhǎng)出細(xì)小的絨毛，這些絨毛逐漸變粗、變黑，最終恢復(fù)正常發(fā)質(zhì)。如果孩子的斑禿是由精神壓力、病毒感染等明確誘因引起的，在去除誘因并進(jìn)行相應(yīng)治療后，恢復(fù)速度可能會(huì)更快。?然而，也有部分患兒的病情可能會(huì)反復(fù)發(fā)作，尤其是那些存在遺傳因素、免疫系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的孩子。對(duì)于這部分孩子，需要長(zhǎng)期隨訪和持續(xù)治療，以減少復(fù)發(fā)次數(shù)，促進(jìn)毛發(fā)穩(wěn)定生長(zhǎng)。兒童斑禿雖然會(huì)讓家長(zhǎng)擔(dān)心，但只要我們正確認(rèn)識(shí)它，積極采取科學(xué)的治療和護(hù)理措施，就一定能幫助孩子戰(zhàn)勝這個(gè)“頭發(fā)小偷”。如果家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)斑禿癥狀，不要驚慌，應(yīng)及時(shí)帶孩子到正規(guī)醫(yī)院皮膚科就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范治療。?上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院皮膚科在每周三上午設(shè)有毛發(fā)專病門診，有此類問題的患兒家長(zhǎng)可以及時(shí)就診。

今天聊一聊ANA與斑禿，門診上經(jīng)常碰到斑禿的小朋友家長(zhǎng)拿著ANA陽性的化驗(yàn)單來就診，ANA滴度往往在1:80-1:320之間，家長(zhǎng)非常擔(dān)心，焦慮，會(huì)不會(huì)小朋友得了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕病呀？回答這個(gè)問題之前，我們需要先分別了解一下ANA是什么？ANA陽性與斑禿的關(guān)系如何？ANA陽性：ANA是抗核抗體的縮寫，這些抗體針對(duì)的是細(xì)胞核內(nèi)的成分。ANA陽性通常與自身免疫性疾病有關(guān)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等。然而，ANA陽性并不一定意味著患有自身免疫性疾病，因?yàn)榻】等巳褐幸灿幸欢ū壤娜丝赡艹尸F(xiàn)ANA陽性，這部分人往往是低滴度陽性。斑禿：斑禿是一種自身免疫性疾病，其特征是局部或廣泛的頭發(fā)脫落，通常表現(xiàn)為頭皮上的圓形或橢圓形禿斑。斑禿的發(fā)生與免疫系統(tǒng)攻擊毛囊有關(guān)。ANA與斑禿的關(guān)系：一些研究表明，斑禿患者中ANA陽性的比例較高。這可能提示斑禿與自身免疫機(jī)制有關(guān)。在某些情況下，斑禿可能是其他自身免疫性疾病的伴隨癥狀。進(jìn)一步檢查：對(duì)于ANA陽性的斑禿患者，可能需要進(jìn)行更詳細(xì)的免疫學(xué)檢查，如特異性自身抗體檢測(cè)、補(bǔ)體水平測(cè)定等，以評(píng)估是否存在其他自身免疫性疾病。ANA陽性與斑禿之間的關(guān)系需要個(gè)體化的評(píng)估和管理。如果懷疑有自身免疫性疾病，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并進(jìn)行全面檢查。

斑禿，在民間也俗稱鬼剃頭、病因不明，目前可知的是一部分屬于遺傳，更多的是與精神因素或者神經(jīng)因素有關(guān)大部分斑禿患者都出現(xiàn)過精神緊張的現(xiàn)象這樣就導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂毛細(xì)血管持續(xù)性收縮，造成毛根部血液循環(huán)障礙，毛根種子層的細(xì)胞功能減退，從而導(dǎo)致局部毛發(fā)脫落。大部分的斑禿可以自愈，不過小部分會(huì)反復(fù)發(fā)作，一般外用米諾地爾或是中胚層療法都有效果，如果植發(fā)的話，（確定斑禿穩(wěn)定性）需要確保1-2年內(nèi)沒有發(fā)作才適應(yīng)。

斑禿（alopeciaareata，AA）是臨床上常見的炎癥性自身免疫性非瘢痕性脫發(fā)，常累及生長(zhǎng)期毛囊，表現(xiàn)為頭皮突然出現(xiàn)邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，對(duì)患者外在形象、社會(huì)交往及精神壓力等方面均造成嚴(yán)重影響。一、病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由環(huán)境、遺傳和免疫因素共同引起。毛囊是具有免疫豁免的部位，壓力、外源性因素、感染等因素均可能破壞毛囊免疫豁免，這是斑禿發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[1]。研究表明斑禿還與特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎、甲狀腺疾病、紅斑狼瘡、白癜風(fēng)及其他自身免疫性疾病密切相關(guān)[2]。圖1.毛囊免疫豁免示意圖[1]圖2.斑禿發(fā)病機(jī)制示意圖[1]二、臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為突然發(fā)生的斑塊狀脫發(fā)，脫發(fā)區(qū)域呈圓形或卵圓形,數(shù)目不等，大小不一，邊界清晰,皮膚外觀基本正常,主要累及頭皮，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛及指甲等部位，一般無明顯自覺癥狀[3]。斑禿病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,輕癥患者大多可自愈,約半數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作。圖3.斑禿的臨床分型[3]圖4.斑禿患者的甲改變（圖源網(wǎng)絡(luò)）三、診斷與鑒別診斷診斷基于臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查，一般無需進(jìn)行特殊檢查。斑禿患者拉發(fā)試驗(yàn)為陽性，皮膚鏡下可見感嘆號(hào)樣發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、斷發(fā)、錐形發(fā)、毛干粗細(xì)不均、毳毛增多及豬尾狀發(fā)等，其中感嘆號(hào)樣發(fā)為斑禿的特異性表現(xiàn)[4]。圖5.斑禿皮膚鏡表現(xiàn)[3]診斷困難時(shí)可借助組織病理，典型表現(xiàn)為毛球周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，生長(zhǎng)期和退行期毛囊均可受累，炎細(xì)胞可侵入毛囊壁，毛母質(zhì)細(xì)胞也可發(fā)生變性；晚期病變包括毛囊體積變小、數(shù)目減少、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，供應(yīng)毛囊的血管中血栓形成[5]。圖6.斑禿組織病理表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡(luò)）表1.斑禿的鑒別診斷[6]四、病情評(píng)估與預(yù)后評(píng)估斑禿嚴(yán)重程度對(duì)患者管理具有重要意義，不僅能夠指導(dǎo)醫(yī)生制定治療決策、評(píng)估治療反應(yīng)，還可以預(yù)測(cè)疾病預(yù)后，推薦使用國(guó)際通用的脫發(fā)嚴(yán)重程度評(píng)分工具SALT（SeverityofAlopeciaTool）作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度的工具[7]。圖7.斑禿的SALT評(píng)分（圖源網(wǎng)絡(luò)）表2.斑禿嚴(yán)重程度評(píng)估斑禿根據(jù)病情進(jìn)展可分為進(jìn)展期、穩(wěn)定期及恢復(fù)期，病程和疾病預(yù)后因人而異，輕度斑禿患者大部分可自愈或經(jīng)治療痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替的狀態(tài)，部分患者脫發(fā)逐步加重形成終生禿發(fā)狀態(tài)。目前認(rèn)為斑禿復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳因素包括兒童期發(fā)病、病程長(zhǎng)、面積大、病情反復(fù)、匍行性斑禿、伴甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等[8]。五、治療方案指南提出斑禿治療目標(biāo)為控制病情進(jìn)展、誘導(dǎo)毛發(fā)再生、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)以及改善生活質(zhì)量，根據(jù)不同患者的病情嚴(yán)重程度制定個(gè)體化治療方案，目前斑禿治療需要依據(jù)階梯化治療[9-12]。（一）基礎(chǔ)治療：一般治療+外用米諾地爾溶液1.一般治療：去除誘因，注意勞逸結(jié)合，避免精神緊張，注意緩解精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，合并炎癥和免疫性疾病者應(yīng)積極治療原發(fā)病。2.外用米諾地爾溶液:米諾地爾能夠促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善頭皮及毛囊血供，促進(jìn)毛乳頭細(xì)胞增殖，抑制毛囊免疫，對(duì)各型斑禿均適用，常與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，常見不良反應(yīng)包括局部刺激和多毛。表3.米諾地爾溶液用法（二）輕度斑禿治療：以局部治療為主1.局部注射糖皮質(zhì)激素適用于脫發(fā)面積較小(輕度)的穩(wěn)定期成人患者，常用藥物有復(fù)方倍他米松注射液(每3～4周注射1次)和曲安奈德注射液(每2～3周注射1次)，若3個(gè)月內(nèi)仍無毛發(fā)生長(zhǎng)應(yīng)停止注射。常見不良反應(yīng)為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退。2.局部外用激素輕中度斑禿的一線療法，常用藥物有鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強(qiáng)效或超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素,面積較大重度斑禿患者可使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療。若外用糖皮質(zhì)激素治療3～4個(gè)月后仍未見效，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）中度斑禿治療:系統(tǒng)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素1.復(fù)方甘草酸苷推薦使用劑量為兒童25～50mg日3次口服，成人50～75mg日3次口服，療程為3～6個(gè)月，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和水鈉貯留等不良反應(yīng)。2.小劑量糖皮質(zhì)激素急性進(jìn)展期斑禿和面積較大的中重度成人斑禿可酌情系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，一般采用中小劑量，1～2個(gè)月起效，毛發(fā)長(zhǎng)出后按初始劑量維持2～4周，然后逐漸減藥至停用。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3～6個(gè)月后仍無明顯療效，應(yīng)停止使用。3.其他藥物白芍總苷和柳氮磺吡啶被證實(shí)對(duì)部分斑禿患者具有較好療效。（四）重度、難治性及復(fù)發(fā)性斑禿治療：綜合治療1.糖皮質(zhì)激素重度斑禿應(yīng)用激素原則為早期、足量、足療程(中長(zhǎng)程，甚至需維持劑量)。2.免疫抑制劑適用于重度斑禿、病程長(zhǎng)及其他治療效果不佳者，最常用的藥物為環(huán)孢素A，不良反應(yīng)主要有腎毒性、神經(jīng)毒性、高血壓、高血糖等。3.JAK通路抑制劑斑禿是T細(xì)胞介導(dǎo)自身免疫性疾病，炎癥細(xì)胞因子通過JAK-STAT通路轉(zhuǎn)導(dǎo)激活免疫細(xì)胞攻擊毛囊導(dǎo)致脫發(fā)，JAK抑制劑通過阻斷JAK-STAT通路發(fā)揮作用。圖8.JAK/STAT通路[13]圖9.JAK抑制劑作用示意圖[14]4.接觸免疫療法治療開始前用二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)溶液涂抹到脫發(fā)區(qū)域頭皮48小時(shí)以致敏患者，3周后開始治療，每周用丙酮稀釋的DPCP治療1次，濃度的選擇需根據(jù)致敏期皮炎嚴(yán)重程度決定。使用接觸免疫療法需注意局部免疫治療對(duì)疾病急性快速進(jìn)展期無效，對(duì)長(zhǎng)病程斑禿或兒童患者有效。5.地蒽酚作為免疫誘導(dǎo)劑能夠靶向調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)，不良反應(yīng)有嚴(yán)重刺激反應(yīng)、毛囊炎、區(qū)域淋巴結(jié)腫大及皮損周圍毛發(fā)染色等，涂藥部位應(yīng)避免日光照射。6.其他治療富血小板血漿、糞便微生物移植、低劑量重組IL-2、補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線、窄譜中波紫外線、308nm準(zhǔn)分子激光及局部冷凍治療等療法被證實(shí)均有一定療效。隨著對(duì)斑禿的認(rèn)識(shí)不斷深入，AA不能僅被定義為簡(jiǎn)單的脫發(fā)疾病，脫發(fā)背后AA疾病負(fù)擔(dān)和發(fā)病機(jī)制值得引起關(guān)注。臨床上通過加強(qiáng)斑禿精準(zhǔn)分型及嚴(yán)重程度評(píng)估促進(jìn)斑禿早診早治。目前更多與斑禿相關(guān)的免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子和微生物組研究正在不斷探索中，有望為斑禿治療提供新靶點(diǎn)、新思路。

10/9起，華山醫(yī)院皮膚科原周三下午“脫發(fā)專病門診”變更為“重度斑禿專病門診”。重度斑禿專病門診預(yù)約注意事項(xiàng):①全預(yù)約制(華山醫(yī)院公眾號(hào)，提前4周預(yù)約)②僅針對(duì)脫發(fā)面積＞50%頭皮總面積的重度斑禿患者，非重度斑禿切勿預(yù)約③每周三下午，華山醫(yī)院總院(上海市靜安區(qū)華山路493號(hào))，門診三樓14號(hào)診室順便簡(jiǎn)單地復(fù)盤一下剛過去的暑假門診高峰，見到了大量的兒童和青少年重度斑禿，斑禿發(fā)病年齡小是疾病預(yù)后不佳相關(guān)的高危因素之一。兒童斑禿往往病情發(fā)展迅速，容易發(fā)展成全禿或普禿，對(duì)治療反應(yīng)差。隨著脫發(fā)嚴(yán)重程度加重和脫發(fā)時(shí)間的延長(zhǎng)，毛發(fā)再生的可能性顯著下降。很多家長(zhǎng)當(dāng)初都是“他們說會(huì)自己好的，所以我們一直沒帶孩子去醫(yī)院”，一拖拉就是幾年，有些最終拖成了小光頭，等孩子在幼兒園或?qū)W校因?yàn)橹囟劝叨d產(chǎn)生了心理影響才被動(dòng)就醫(yī)，認(rèn)知缺失和盲目樂觀導(dǎo)致錯(cuò)過了治療時(shí)機(jī)。國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)新近制定了包括頭發(fā)、睫毛、眉毛、心理影響等綜合多方面因素的斑禿癥狀影響量表，將治療6個(gè)月效果差、病情快速進(jìn)展都納入啟動(dòng)系統(tǒng)口服治療的指征。在此也再次呼吁，家長(zhǎng)們要盡早帶斑禿患兒到正規(guī)醫(yī)院皮膚科或脫發(fā)門診就診，切勿抱有“僥幸心理”和“捷徑心理”。成人脫發(fā)，門診患者的各種狗血慘痛經(jīng)歷，之前已經(jīng)科普告誡很多了，不再贅述。成年人會(huì)去買香港買不到的香港月餅，成年人真的是100%無辜嗎？

斑禿（AlopeciaAreata,AA）作為一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且病程多變。根據(jù)《中國(guó)斑禿診療指南（2019）》，我國(guó)AA的患病率為0.27%，而國(guó)外研究顯示人群終生患病率約為2%。本文將基于最新發(fā)布的指南，從病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等多個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)解讀，幫助醫(yī)生更好地理解和應(yīng)用該指南。文?|劉馳斑禿的病因與發(fā)病機(jī)制01遺傳因素斑禿的病因尚不完全明確，但遺傳因素被認(rèn)為在其發(fā)病中具有重要作用。指南指出，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共患率約為55%。此外，多個(gè)基因位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)與AA相關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等，這些基因的變異可能通過影響免疫系統(tǒng)的調(diào)控，增加毛囊免疫攻擊的風(fēng)險(xiǎn)。02免疫機(jī)制AA被認(rèn)為是由遺傳和環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物(MHC)Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達(dá)程度很低，被認(rèn)為是免疫豁免器官之一。然而，某些非特異性刺激如感染和局部創(chuàng)傷等可引起前炎癥細(xì)胞因子的釋放，如干擾素(IFN)-γ和腫瘤壞死因子(TNF)-α等，從而暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原。AA進(jìn)展期毛球部朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量增加，并出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，CD8+T細(xì)胞識(shí)別這些自身抗原，導(dǎo)致免疫攻擊，破壞毛囊上皮細(xì)胞，最終形成AA。03環(huán)境因素與精神應(yīng)激環(huán)境因素，如感染、局部創(chuàng)傷等，可能作為斑禿的觸發(fā)因素。此外，精神應(yīng)激也被認(rèn)為與AA發(fā)病密切相關(guān)。研究表明，精神應(yīng)激可能通過多種途徑影響免疫系統(tǒng)，進(jìn)一步加重AA的病情。斑禿的臨床表現(xiàn)與分類01臨床表現(xiàn)斑禿的典型臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭皮。脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，無明顯自覺癥狀。部分患者還可出現(xiàn)指（趾）甲的病變，如甲點(diǎn)狀凹陷、點(diǎn)狀白甲和甲縱嵴等。02分類根據(jù)病情的進(jìn)展，斑禿可分為以下類型：斑片型：最常見的形式，單發(fā)或多發(fā)，脫發(fā)斑面積較小，通常易于恢復(fù)。網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，形成網(wǎng)狀分布。匐行型（ophiasis）：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，治療反應(yīng)較差。中央型或反匐行型：主要發(fā)生在頭頂部區(qū)域。彌漫型：全頭皮彌漫性脫發(fā)，通常呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿。全禿（alopeciatotalis）：所有頭發(fā)均脫落，預(yù)后較差。普禿（alopeciauniversalis）：全身所有毛發(fā)均脫落，預(yù)后最差。斑禿的病情嚴(yán)重程度評(píng)估通常參考SALT(SeverityofALopeciaTool)評(píng)分系統(tǒng)，其中S代表頭發(fā)脫落面積，B代表頭發(fā)以外的體毛脫落情況，N代表甲受累情況。例如，S1表示頭發(fā)脫落<25%，S5表示頭發(fā)完全脫落。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查01拉發(fā)試驗(yàn)拉發(fā)試驗(yàn)是診斷斑禿活動(dòng)性的重要方法?；颊咴?天內(nèi)不洗發(fā)，然后用拇指和食指拉起一束大約五六十根毛發(fā)，輕輕向外拉，若有超過6根毛發(fā)脫落則為陽性，表明有活動(dòng)性脫發(fā)。02皮膚鏡檢查皮膚鏡檢查在斑禿的診斷、鑒別診斷和病情活動(dòng)性評(píng)估中具有重要價(jià)值。AA的皮膚鏡特征包括感嘆號(hào)樣發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、斷發(fā)、錐形發(fā)等。其中，感嘆號(hào)樣發(fā)是AA的特異性表現(xiàn)。03組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)為毛球部周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要以淋巴細(xì)胞為主，并伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞。此外，還可見毛囊微小化及營(yíng)養(yǎng)不良的生長(zhǎng)期毛囊，尤其在進(jìn)展期和恢復(fù)期AA患者中較為明顯。04實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查通常不作為AA的診斷依據(jù)，但用于排除其他免疫異常及過敏性疾病。例如，甲狀腺功能檢查、抗核抗體及血清總IgE等有助于鑒別并發(fā)癥。診斷與鑒別診斷01診斷標(biāo)準(zhǔn)AA的診斷通常基于臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查結(jié)果。典型AA患者無需特殊檢查即可確診，但對(duì)于表現(xiàn)不典型的患者，則可能需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理檢查。02鑒別診斷斑禿需與其他脫發(fā)疾病鑒別，主要包括：拔毛癖：常表現(xiàn)為不規(guī)則形狀的斑片狀脫發(fā)，邊緣不整齊，且脫發(fā)區(qū)毛發(fā)不完全脫落。頭癬：除脫發(fā)外，頭皮常伴有紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，皮損中可見真菌。瘢痕性禿發(fā)：由多種原因引起的局限性永久性脫發(fā)，頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化。梅毒性脫發(fā)：皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，但血清梅毒特異性抗體陽性，臨床上可見蟲蝕狀脫發(fā)斑。斑禿的治療01一般治療斑禿治療的目標(biāo)是控制病情進(jìn)展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)，并提高患者的生活質(zhì)量。一般治療包括避免精神緊張、保持健康的生活方式、均衡飲食及充足的睡眠。02局部治療外用糖皮質(zhì)激素：適用于輕中度AA患者，常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強(qiáng)效或超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素。若治療3-4個(gè)月無效，應(yīng)調(diào)整治療方案。皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：適用于脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期患者，常用藥物為復(fù)方倍他米松和曲安奈德注射液，注射時(shí)需適當(dāng)稀釋藥物，皮損內(nèi)多點(diǎn)注射。局部免疫療法：適用于重型AA患者，包括多發(fā)性AA、全禿和普禿，常用藥物為二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)。03系統(tǒng)治療糖皮質(zhì)激素：適用于急性進(jìn)展期和脫發(fā)面積較大的中、重度患者?？诜┝恳话恪?.5mg/(kg·d)，療程為1-2個(gè)月。免疫抑制劑：如環(huán)孢素，適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效或不宜使用的患者，治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度及不良反應(yīng)。04新藥及老藥新用近年來，JAK抑制劑、抗組胺藥物和復(fù)方甘草酸苷等新藥在AA治療中顯示出一定的療效，但其安全性和長(zhǎng)期效果仍需進(jìn)一步研究。預(yù)后與復(fù)發(fā)管理01預(yù)后因素AA的病程與預(yù)后因人而異。輕度患者大部分可自愈或在治療后痊愈，歐美研究顯示34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈。然而，14%~25%的患者病情可能持續(xù)或進(jìn)展到全禿或普禿。全禿及普禿患者的自然恢復(fù)率<10%。02復(fù)發(fā)管理斑禿的復(fù)發(fā)率較高，影響復(fù)發(fā)的因素包括兒童期發(fā)病、病程長(zhǎng)、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)等。建議長(zhǎng)期隨訪，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。??????本文通過對(duì)《中國(guó)斑禿診療指南》的詳細(xì)解讀，幫助醫(yī)生在臨床實(shí)踐中更好地理解和應(yīng)用指南內(nèi)容。未來，隨著研究的深入，斑禿的治療方法可能會(huì)有進(jìn)一步的突破，醫(yī)生在治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的治療方案。引用文獻(xiàn)：[1]中國(guó)斑禿診療指南(2019)[J].臨床皮膚科雜志,2020,49(02):69-72.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2020.02.002.

斑禿，又稱“鬼剃頭”，是一種以斑片狀脫發(fā)為特征的自身免疫性疾病，是全球發(fā)病率第二高的脫發(fā)癥狀，僅次于雄性激素性脫發(fā)。隨著近年來，系統(tǒng)性療法的不斷更新，斑禿的治療也取得了顯著的效果。近期，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十九次皮膚性病學(xué)術(shù)年會(huì)（CSD2024）上，來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科吳文育教授為大家?guī)砹恕鞍叨d治療新進(jìn)展”，為大家分享最前沿的斑禿治療新探索。斑禿分級(jí)治療——激素雖好，不宜久用吳文育教授介紹說，斑禿的分級(jí)目前臨床上常用頭皮受累面積（SALT）來區(qū)分，＜25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。吳文育教授介紹說，斑禿的治療按患者年齡分級(jí)。＜12歲的患者采用局部皮質(zhì)類固醇+/-外用5%米諾地爾；≥12歲的患者根據(jù)斑禿的嚴(yán)重程度，輕中度患者局部皮質(zhì)類固醇+/-皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇+/-外用5%米諾地爾，而重度患者除這種療法外還可以選用局部免疫療法，以及今年火熱的系統(tǒng)治療，JAK抑制劑+/-系統(tǒng)使用皮質(zhì)類固醇進(jìn)行治療。他強(qiáng)調(diào)斑禿的治療目的是要控制病情進(jìn)展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)，以及提高患者的生活質(zhì)量。吳文育教授回顧說，早期斑禿的治療主要包括成人局部的激素治療及兒童激素封包治療等，他用激素皮損內(nèi)注射治療的患者展示出了良好的治療效果，治療12周左右患者就已經(jīng)痊愈了（如下圖）。除了早期推薦的局部應(yīng)用激素，吳文育教授介紹說系統(tǒng)性的激素使用和傳統(tǒng)免疫抑制劑也在2019年的斑禿指南中被推薦為斑禿系統(tǒng)性治療的常用藥物。在臨床上，吳文育教授給患者采用了激素肌肉注射+頭皮注射的治療方式，患者治療下來也有明顯改善，5個(gè)月時(shí)基本恢復(fù)，13個(gè)月時(shí)脫發(fā)部位已經(jīng)完全生長(zhǎng)茂密。吳文育教授指出，雖然系統(tǒng)性激素治療對(duì)大部分急性活動(dòng)性斑禿有效，是首選，但長(zhǎng)期應(yīng)用副作用大，并不推薦。長(zhǎng)期系統(tǒng)性應(yīng)用激素治療，患者長(zhǎng)期系統(tǒng)性激素治療后，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、體重增加、高血壓糖尿病等疾病加重、痤瘡、痛經(jīng)等不良反應(yīng)，且療效隨時(shí)長(zhǎng)漸減，減量過快或停藥后容易復(fù)發(fā)，因此并不推薦長(zhǎng)期使用系統(tǒng)性激素治療。JAK抑制劑——斑禿治療“新紀(jì)元”那臨床上有什么更好的治療方式來滿足斑禿患者的治療需求呢？吳文育教授說道，可以選擇JAK抑制劑。吳文育教授認(rèn)為2023年是中國(guó)斑禿JAK抑制劑治療的元年，因?yàn)?023年3月27日巴瑞替尼獲批了成人重度斑禿的適應(yīng)證，且同年10月19日利特昔替尼獲批了成人及12歲以上青少年重度斑禿的適應(yīng)證。吳文育教授介紹說，巴瑞替尼獲批是基于BRAVE-AA1和BRAVE-AA2兩項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。兩項(xiàng)研究中共納入了1218名患者，接受了為期52周的治療。研究結(jié)果顯示，在服用4mg巴瑞替尼的患者中，約39%的患者達(dá)到了80%或以上的頭皮毛發(fā)覆蓋率。這些患者中，約74%患者在52周時(shí)實(shí)現(xiàn)了90%的毛發(fā)覆蓋率。另外，超過40%的患者眉毛和睫毛間隙出現(xiàn)小的毛發(fā)。在服用2mg巴瑞替尼的患者中，約22%的患者實(shí)現(xiàn)了顯著的頭皮毛發(fā)再生，其中約67%的患者在52周時(shí)實(shí)現(xiàn)了90%或以上的毛發(fā)覆蓋率。就連患者眉毛和睫毛也實(shí)現(xiàn)了約23%和約25%的再生[緊接著吳文育教授分享了自己應(yīng)用巴瑞替尼的經(jīng)驗(yàn)。他指出巴瑞替尼起效是很迅速的。一例普禿女性患者，25歲，病程1.5年，使用巴瑞替尼4mgqd治療4周時(shí)就開始起效，到32周時(shí)頭發(fā)已經(jīng)完全生長(zhǎng)出來，且頭發(fā)濃密。另一例SALT評(píng)分95的男性患者，27歲，病程6個(gè)月，外用糖皮質(zhì)激素?zé)o效后，拒絕使用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素，吳文育教授也給予了他巴瑞替尼4mgqd的治療方案，患者在16周時(shí)頭發(fā)基本恢復(fù)，到32周時(shí)完全痊愈。以上是一些年輕的患者病例，巴瑞替尼都顯示出了很好的療效。那在老年患者人群中巴瑞替尼的療效能一樣顯著嗎？吳文育教授接著又分享了一個(gè)75歲的女性患者病例，患者病程3個(gè)月，基線SALT70，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素有效，但在停用激素后復(fù)發(fā)加重，完全回到治療前的狀態(tài)。面對(duì)這樣的患者，該怎么辦呢？吳文育教授也給患者換成了巴瑞替尼4mg/d的治療方案，患者復(fù)發(fā)后此時(shí)病程已經(jīng)8個(gè)月了，SALT的評(píng)分到了90，但經(jīng)巴瑞替尼治療24周后，患者的頭發(fā)也基本恢復(fù)，到36周時(shí)已經(jīng)達(dá)到痊愈的狀態(tài)了。雖然很多病例使用巴瑞替尼都已經(jīng)取得了不錯(cuò)的療效，但吳文育教授指出，不是所有病人都適用巴瑞替尼，一些IgE高的患者使用后就可能沒有療效。IgE高的患者要觀察其2型炎癥是否在疾病過程中起主要作用，這類斑禿患者吳文育教授推薦使用度普利尤單抗，或是一些高選擇的JAK1抑制劑進(jìn)行治療，如阿布昔替尼、烏帕替尼、艾瑪昔替尼、利特昔替尼等?？偨Y(jié)最后，吳文育教授總結(jié)說，斑禿的治療首先是要區(qū)分急性和非急性期。糖皮質(zhì)激素仍舊是急性活動(dòng)性斑禿的首選藥物。急性活動(dòng)期斑禿患者糖皮質(zhì)激素?zé)o效就可以考慮JAK抑制劑，JAK抑制劑也無效時(shí)，進(jìn)而考慮其他治療策略，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤等。而對(duì)于非急性期的患者，JAK抑制劑應(yīng)作為首選藥物，治療目標(biāo)要SALT達(dá)到20以下，或是SALT的評(píng)分改善要達(dá)到90%。雖然JAK抑制劑的出現(xiàn)已經(jīng)為很多重度斑禿患者帶來了希望，但吳文育教授強(qiáng)調(diào)，臨床上還有部分患者不管是JAK抑制劑，還是一些免疫抑制劑使用后都無效，所以重度斑禿的研究還要不斷進(jìn)行，要為那些特殊的患者繼續(xù)尋找他們的希望之光。膚科臨床，3大方面

巴瑞替尼是一種JAK1/2抑制劑，2023年3月27日獲中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)用于治療成人重度斑禿（AA）。近日，第十三屆亞洲皮膚科大會(huì)在上海市圓滿結(jié)束，學(xué)術(shù)研討的熱情如同余音繞梁，丁香園學(xué)海拾遺，以饗讀者。本期文章，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院吳文育教授為我們介紹了一項(xiàng)單中心前瞻性研究，關(guān)于巴瑞替尼在中國(guó)重度AA患者中的真實(shí)療效和安全性。?重度AA的現(xiàn)狀A(yù)A是一種臨床異質(zhì)性的炎癥和自身免疫性疾病。那么，如何定義重度斑禿？通常根據(jù)SALT方法進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)脫發(fā)面積?≥50%時(shí)，定義為重度斑禿。同時(shí)，如果存在眉毛或睫毛明顯受累，治療6個(gè)月后反應(yīng)差、拉發(fā)試驗(yàn)強(qiáng)陽性、造成患者社會(huì)難適應(yīng)和心理方面負(fù)面影響等，則輕中度斑禿嚴(yán)重程度上升一級(jí)。慢性和彌漫型AA患者預(yù)后較差。毛發(fā)再生的可能性隨著毛發(fā)脫落的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的增加而降低，50%?AA輕度患者會(huì)在?1?年內(nèi)毛發(fā)再生，而對(duì)于慢性重度AA?患者，毛發(fā)再生的比例不到10%。其他不良預(yù)后因素包括：發(fā)病年齡早、匐行型AA、耐藥性、家族史、存在其他自身免疫性疾病、累及指甲等。那么，重度AA患者的毛發(fā)會(huì)自然再生嗎？數(shù)據(jù)顯示，觀察36周后，僅4%服用安慰劑的患者SALT≤20，重度AA患者自發(fā)性毛發(fā)再生概率較低。?AA的治療吳文育教授介紹了他對(duì)AA的治療經(jīng)驗(yàn)（圖1）。近年來，備受矚目的JAK/STAT途徑和巴瑞替尼在治療AA中的作用如下圖所示。圖2.JAK/STAT途徑和巴瑞替尼在治療AA中作用（圖源教授PPT）既往研究顯示，AA的基線「嚴(yán)重程度」可影響治療反應(yīng)，病情較輕的患者治療應(yīng)答率更高，在巴瑞替尼治療的52周期間，達(dá)到SALT≤20的患者比例逐漸增加。圖3.AA的基線「嚴(yán)重程度」可影響治療反應(yīng)（圖源教授PPT）巴瑞替尼在中國(guó)重度AA患者中的真實(shí)療效和安全性那么，在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科開展的真實(shí)世界研究，已納入57名30歲左右的AA患者，基線SALT為76.1。治療24周后，57名AA患者中28名（49.12%）SALT≤20；其中，39名嚴(yán)重（SALT50-94）AA患者中26名（66.67%）達(dá)到SALT≤20，而18名極重度（SALT≥94）AA患者，僅2名（11.11%）達(dá)到SALT≤20。不過，在36周時(shí)，約61.1%患者達(dá)到SALT≤20，其中極重度的患者有30%達(dá)到SALT≤20。此外，吳文育教授表示，巴瑞替尼治療時(shí)具有不同的應(yīng)答模式，且在早期、中期、晚期應(yīng)答時(shí)具有不同的毛發(fā)再生軌跡。圖4.AA患者不同的毛發(fā)再生軌跡（圖源教授PPT）Case175歲女性，AA持續(xù)8個(gè)月，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療失敗，應(yīng)用巴瑞替尼4mg/d，早期出現(xiàn)治療反應(yīng)。圖5.Case1（圖源教授PPT）Case239歲女性，AA發(fā)作持續(xù)2個(gè)月，拒絕系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療，應(yīng)用巴瑞替尼4mg/d，早期出現(xiàn)治療反應(yīng)。圖6.Case2（圖源教授PPT）Case354歲女性，普禿，AA發(fā)作持續(xù)24個(gè)月，應(yīng)用巴瑞替尼4mg/d，逐步出現(xiàn)治療反應(yīng)。圖7.Case3（圖源教授PPT）Case418歲男性，多發(fā)性AA，發(fā)作持續(xù)28個(gè)月，應(yīng)用巴瑞替尼4mg/d，晚期出現(xiàn)治療反應(yīng)。圖8.Case4（圖源教授PPT）整體來說，巴瑞替尼的安全性良好，僅3名（5.26%）患者出現(xiàn)高膽固醇血癥/頭暈/單純皰疹。最后，吳文育教授總結(jié)他們的用藥經(jīng)驗(yàn)，巴瑞替尼適用于對(duì)既往一線治療無反應(yīng)以及沒有相關(guān)禁忌證（感染、惡性腫瘤、血栓形成、不良心血管事件等）的AA患者，不論是反復(fù)發(fā)作還是首次發(fā)作；AA發(fā)作持續(xù)時(shí)間在12個(gè)月內(nèi)的患者通常更快出現(xiàn)治療效果，頭發(fā)再生的速度和程度往往更高；可以考慮與米諾地爾外用、糖皮質(zhì)激素局部注射聯(lián)用。